Alveokokinė echinokokozė

A. Marcinkutė


Alveokokinė echinokokozė (alveococcosis, alveolar cyst disease) yra gamtinė židininė liga, kuriai būdinga lėtinė eiga ir didelis letalumas. Tai didžiausią letalumą lemianti parazitozė: miršta 90 proc. negydomų ligonių per 15 metų nuo klinikinių simptomų atsiradimo pradžios.
Etiologija. Alveokokinės echinokokozės (AE) sukėlėjas – daugiakamerinis kaspinuotis echinokokas, priklausantis Echinococcus genčiai ir vadinamas Echinococcus multilocularis (Alvecoccus multilocularis) arba alveokoku. Keisdamas šeimininkus jis pereina kelias vystymosi stadijas: suaugęs kaspinuotis, kiaušinėlis ir lerva (metacestodas). Echinococcus multilocularis (E. multilocularis) yra 2,3–3,2 mm ilgio kaspinuotis. Jis turi galvutę (skoleksą) su 4 apvaliais siurbtukais ir straubliuku su dvigubu kabliukų vainikėliu (28–32 kabliukai), kaklelį ir 2–4 narelius (proglotidus). Paskutinis 0,57–0,96 mm ilgio narelis sudaro mažiau nei pusę viso parazito kūno. Dalį narelio užpildo maišo formos gimda, kuri, skirtingai nei E. granulosus, neturi šoninių ataugų. E. multilocularis lerva (metacestodas) yra standus naviką primenantis mazgas, sudarytas iš smulkių pūslelių, sujungtų suvešėjusiu jungiamuoju audiniu. Pūslelės glaudžiai prigludusios viena prie kitos, dažniau pripildytos drebučių masės nei skysčio. Kai kuriose iš jų yra susiformavusių protoskoleksų.
Parazitas vystosi dviejų šeimininkų organizmuose – galutinio šeimininko organizme parazituoja suaugę kaspinuočiai, tarpinio šeimininko organizme – alveokoko lervos – cistos (metacestodai).
Alveokoko galutiniai šeimininkai yra lapės, rečiau šunys, kartais vilkai ir katės. Galutiniai šeimininkai užsikrečia suėsdami graužikus, kurių vidaus organuose yra alveokoko lervų. Galutinio šeimininko žarnyne iš protoskoleksų, kurie yra cistoje, vystosi suaugę kaspinuočiai. Jų gali išsivystyti labai daug, nes kiekviena cista gali turėti daugybę protoskoleksų. Echinokokų vystymosi trukmė priklauso nuo šeimininko rūšies. Alveokokas galutinio šeimininko virškinimo trakte iki suaugusio kaspinuočio išsivysto per 34–49 d. Galutiniams šeimininkams, užsikrėtusiems E. multilocularis, klinikiniai simptomai nepasireiškia. Kiaušiniai pradeda šalintis praėjus 34–85 d. nuo užsikrėtimo ir tai gali tęstis 5–6 mėn., kartais ilgiau kaip metus.
Tarpiniai šeimininkai – laukiniai peliniai graužikai, paprastai Rodentia būrio atstovai, kurių organizmuose parazituoja alveokoko lervos. Jos dažniausiai lokalizuojasi kepenyse, retai kituose organuose. Lervos išsivysto per 2–6 mėn. nuo užsikrėtimo  ir ilgai išsilaiko gyvybingos. Gamtoje graužikai užsikrečia suėsdami maisto, užteršto kiaušinėliais ar subrendusiais nareliais.
Žmogus yra E. multilocularis netipinis tarpinis šeimininkas, nepalaikantis parazito vystymosi ciklo, nes neperduoda parazito galutiniams šeimininkams.
Epidemiologija. Pagrindiniai invazijos šaltiniai yra rudosios lapės, šunys, retkarčiais – katės. Lietuvoje, Vokietijoje ir kitose Europos šalyse E. multilocularis užsikrėtę ir usūriniai šunys. Šie gyvūnai su išmatomis išskiria E. multilocularis kiaušinėlius ar narelius. Žmogus AE sukėlėju užsikrečia nuo laukinių gyvūnų, šunų, per kaspinuočių kiaušinėliais užterštą aplinką (vandenį, neplautus žalumynus, vaisius, uogas, daržoves ir kt.) ar per neplautas rankas. Žmogus gali užsikrėsti nuo sumedžiotų laukinių gyvūnų (lapių, usūrinių šunų). Lupant laukinių gyvūnų kailį prilipę prie kailio kiaušiniai patenka ant rankų ir gali patekti į burną valgant, rūkant ar pan. Jei kailiai dorojami gyvenamosiose patalpose, kaspinuočio kiaušinėlių gali patekti ant buityje naudojamų daiktų, maisto produktų, ant kurių ilgai išsilaiko neprarasdami savo gyvybingumo. Ūkiuose, kur auginami švelniakailiai žvėreliai (lapės), žmogus gali užsikrėsti juos prižiūrėdamas (šerdamas, tvarkydamas jų laikymo gardus ir kt.). Galima užsikrėsti per užterštą aplinką, nes gyventojai dažnai renka ir maistui naudoja uogas, vaisius, žalumynus, kurie gali būti užteršti laukinių gyvūnų išmatomis. Taip pat svarbus užsikrėtimo šaltinis yra maistui ir namų ūkyje (daržų laistymas) naudojamas vanduo iš atvirų gamtinių vandenviečių, kurios gali būti užterštos laukinių gyvūnų ar šunų išmatomis.
Rizikos grupei priklauso: medžiotojai ir jų šeimos nariai; švelniakailius žvėrelius auginantys asmenys; asmenys, perdirbantys kailius ar iš kailių siuvantys drabužius (pirštinės, kepurės); asmenys, ūkiuose laikantys daug šunų (avių, elnių veisimo ūkiai) ir juos šeriantys paskerstų gyvulių atliekomis; veterinarijos, žemės ūkio darbuotojai; sodininkai; uogautojai; šunis ir kates globojantys asmenys. Užsikrėsti galima ištisus metus, tačiau būdingas tam tikras sezoniškumas. Sukėlėjo plitimui reikšmės turi alveokoko kiaušinėlių gyvybingumas aplinkoje. Jie ant žemės paviršiaus išlieka gyvybingi 1–2,5 mėn. (kartais iki 1 m.), patalpose ant namų apyvokos daiktų – iki 12 mėn., ant daržovių, žalumynų, žolės – 1,5 mėn., vandenyje – iki 2 m. Kiaušinėliai atsparūs šalčiui, išlieka gyvybingi –37 °C temperatūroje. Jie jautrūs karščiui – nuo +60 °C iki +80 °C temperatūroje žūsta per 5 minutes. E. multilocularis kiaušinėliai drėgnoje aplinkoje ir žemoje temperatūroje išlieka gyvybingi apie metus. Aplinkoje esantys kiaušinėliai gali būti mechaniškai išnešioti musių, paukščių.
Endeminis AE paplitimas registruojamas subarktiniuose regionuose (Sibire, Aliaskoje, Šiaurės Japonijoje), Vakarų ir Centrinėje Europoje, Indijoje. 1997–2010 m. Vilniaus echinoregistro duomenimis, Lietuvoje išaiškinta daugiau kaip 130 žmonių alveokokinės echinokokozės atvejų. Dauguma ligonių užregistruoti Lietuvos šiaurės vakarų ir šiaurės rytų rajonuose, kur nustatyta padidėjusi rudųjų lapių populiacija. Sergamumas padidėjo nuo 2002 m. ir išlieka iki šiol. Visa Lietuva įvardijama endemine echinokokozės zona. Kasmet diagnozuojama 16-20 naujų žmonių alveokokozės atvejų.Patogenezė. Prarijus E. multilocularis kiaušinėlių, žmogaus skrandyje arba plonosiose žarnose išsilaisvina onkosfera, prasiskverbia pro kapiliarų sienelę ir patenka į kraują. Onkosfera pirmiausia patenka į kepenis, kur dažniausiai ir pasilieka, retai nukeliauja į kitus organus. Alveokoko lervos (cistos) žmogaus organizme vystosi daugelį metų. Jos sudarytos iš daugybės mažų, nuo < 1 mm iki 3 cm skersmens pūslelių, jungiamojo audinio stromoje. Alveokokų lervos auga dauginantis germinalinei membranai, endogeninio ir egzogeninio pumpuravimosi būdu. Germinalinei membranai infiltruojantaplinkinius audinius ir peraugant kepenų audinį ir (ar) gretimus organus, susiformuojant vamzdelio ar cistos pavidalo struktūroms. Kiekviena pūslelė turi sienelę, kurios struktūra yra panaši į E. granulosus cistos. Cistos gali sudaryti nuo milimetro iki 15–20 cm skersmens konglomeratus.
Kartais germinalinės membranos ląstelės atsidalija, patenka į limfos ar kraujo indus ir gali būti nuneštos į kitus organus (dažniausiai į smegenis) ar audinius ir sukelti metastazes. Iš pirminio židinio kepenų metastazės gali pasklisti į kitus pilvo organus, plaučius, smegenis, kaulų čiulpus ir kt. Pažeisto organo parenchimoje vyksta distrofiniai ir degeneracijos procesai. Mazguose neretai būna kalcinatų (6.3.5 pav.).
AE eiga priklauso nuo žmogaus imuninės sistemos funkcijos. Jei imuninis atsakas yra aktyvus, ankstyvoje ligos stadijoje ligonis gali pasveikti savaime. Vėlesnėse ligos stadijose labai slopinama T imuninė sistema. Retais atvejais pasveikstama savaime.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka nuo 5 iki 15 m. Tai lėtinė lėtai progresuojanti liga. Pradinėje stadijoje simptomų niekada nebūna. AE išeitis gali būti labai įvairi. Retai galimas savaiminis išgijimas, bet dažniausiai liga progresuoja ir infiltruojakepenis.Gydant specifiniaisvaistaisprocesasstabilizuojasi.
Klinikiniai simptomai priklauso nuo metacestodo augimo tempo, lokalizacijos, dydžio ir atsirandančių komplikacijų, žmogaus imuninės sistemos funkcijos.
AE būdingi klinikiniai sindromai: gastrointestininis-dispepsinis (mažėjantis kūno svoris, nuovargis, dispepsija, skausmas epigastriumo srityje), cholestazinis-geltinis (niežulys ir pamažu ryškėjanti gelta, hepatomegalija, užčiuopiamas darinys, cholangitas, esant ar nesant kepenų absceso).
Skiriama ankstyva nekomplikuota ligos stadija, komplikacijų stadija ir galutinė alveokokozės stadija.
Ankstyvoje ligos stadijoje galimas nepastovus maudžiantis skausmas kepenų srityje, sunkumas epigastriume. Kartais kepenų projekcijoje užčiuopiamas grublėtas tumoras (metacestodas). Ilgainiui pradeda mažėti kūno svoris, didėja kepenys. Jeigu metacestodų yra po diafragma ar užpakalinėje kepenų dalyje, šių simptomų nebūna. Periferiniame kraujyje apie 10 proc. atvejų būna nenuolatinė eozinofilija,hipergamaglobulinemija.
Ligai progresuojant atsiranda komplikacijų, dažniausiai ligonis pagelsta. Alveokokinio metacestodo centre dažnai susiformuoja galintis supūliuoti nekrozinis židinys. Kartais tokie pageltę ligoniai sukarščiuoja, galima lėtinė eiga ir arba ilgalaikis subfebrilus, arba trumpalaikis karščiavimas. Alveokokinis metacestodas gali peraugti kraujagysles ir sukelti vartų venos hipertenziją, peraugti ar metastazuoti į inkstus, plaučius, perikardą, kaulus, galvos smegenis.
Galutinėje ligos stadijoje vystosi kacheksija. Progresuojant kepenų nepakankamumui, atsiranda ascitas, periferinės edemos, ligonį vargina cholestazinis niežulys, galimas odos bėrimas. Negydomų ligonių letalumas siekia daugiau kaip 90 proc. per 15 m. nuo klinikinių simptomų atsiradimo. Tačiau kartais liga greitai progresuoja ir gali baigtis mirtimi po 5–10 ar net po 3 m. Ilgiausia išgyvenamumo trukmė – 15 m.
AE skirtina nuo cistinės echinokokozės, kepenų policistozės, cirozės, hemangiomos, piktybinių ir gėrybinių kepenų navikų, nuo kitų uždegiminių pažeidimų.
Diagnostika. Ligos klinikinė diagnozė nustatoma, remiantis klinikiniais ir epidemiologiniais duomenimis ir instrumentiniais tyrimais (echoskopija, KT, MRT); nustačius į naviką panašius pokyčius – „šveicariško sūrio“ vaizdas. Histologiniais tyrimais galima atpažinti metacestodą arba jo dalis. Diagnozė patvirtinama serologiniais tyrimais (specifiniųantikūnųnustatymasELISAmetodu),molekulinėsbiologijosmetodais(specifiniųbaltymųnustatymasimunoblotometodu),taippatirkepenųmorfologinėsmedžiagos tyrimais (PAS metodas, laminuotos membranos identifikavimasirparazitoDNR nustatymas). Labai svarbu įvertinti T imuninės sistemos funkciją, kontroliuojančią metacestodo augimo tempus.
Serologinė diagnostika yra specifinėirpatikimaapie80–97proc.Jeišiosreakcijosneigiamos, echinokokozės diagnozė labai abejotina. Tačiau pasitaiko ir seronegatyvios alveokokinės echinokokozės atvejų. Antikūnų titro augimas gali parodyti antrinės echinokokozės pradžią arba alveokokinio proceso recidyvą.
Bendras kraujo tyrimas, eritrocitų nusėdimo greičio padidėjimas, eozinofilija yra nespecifiniai kraujo pokyčiai.Jie gali būti naudingi, tik įtariant ligą, diagnostinė vertė menka.
Gydymas. AE gydymui naudojami chirurginis, chemoterapinis metodai, intervencinės procedūros ir retais atvejais kepenų transplantacija. Gydymo taktika priklauso nuo to, ar operuoti galima (metacestodas yra vienoje kepenų skiltyje), ar negalima (metacestodas išplitęs abiejose kepenų skiltyse ir į gretimus organus). Chirurginis gydymas – radikali metacestodo rezekcija ar lobektomija. Kartu skiriama ir chemoterapija. Galimas ir paliatyvus chirurginis gydymas – etapais šalinami mazgai, stentuojami latakai. Kartu skiriama chemoterapija – albendazolio (Eskazole arba Zentel) po 400 mg 2 kartus per parą (jei ≥ 60 kg) arba po 15 mg/kg per parą (jei < 60 kg) per 2 kartus, skiriant 2 ir daugiau kartotinių gydymo kursų po 28 d., darant ar nedarant 14 d. pertraukos. Po radikalios chirurginės operacijos chemoterapinis gydymas tęsiamas 2 m. Paskyrus vaistus, reguliariai stebima paciento būklė, nepageidaujamas vaistų poveikis, atliekami biocheminiai ir bendrieji kraujo tyrimai bei kontroliniai instrumentiniai tyrimai. Galimas gydymas albendazolio ir prazikvantelio (Cesol, Biltricide) deriniu, skiriant po 20–40 mg/kg per parą. Toks vaistų derinys greičiau stabdo metacestodo augimą bei skatina sukalkėjimą.
Jei operuoti negalima ar jei atlikta dalinė metacestodo rezekcija, taikoma ilgalaikė albendazolio chemoterapija, skiriant po 10–15 mg/kg kūno masės per parą per 2 kartus ar skiriant mebendazolio po 20–50 mg/kg kūno masės per parą per tris kartus su riebiu maistu, vaistą užgeriant stikline vandens. Jei kepenų fermentų aktyvumas normos neviršija 2–3 kartus, gydyti šiais preparatais galima be pertraukų. Jei kepenų fermentų aktyvumas didesnis nei 300 U/L, gydymas albendazoliu sustabdomas, skiriama hepatoprotektorių.
Ilgalaikė chemoterapija neoperuotiniems ligoniams gali būti skiriama visą gyvenimą, bet dažniausiai 7–9 m., kol metacestodai tampa negyvybingi (kalcinuojasi ir kraujo serologinės reakcijos tampa neigiamos). Kepenų transplantacija atliekama esant sunkiai ligos formai, kai gresia kepenų nepakankamumas, tačiau ji kelia pavojų, nes procesas gali išplisti į kitus organus. Paliatyvus gydymo metodas – perkutaninė aspiracinė injekcinė reaspiracija (PAIR), preparatai švirkščiami tiesiai į metacestodus, kontroliuojant echoskopu. Pavieniais atvejais taikomas ir termodestrukcinės abliacijos metodas (metacestodas sunaikinamas). Taikomas retai, nes gali sukelti komplikacijų. Vienintelis patikimas gydymas – plati chirurginė pažeisto organo rezekcija. Albendazolio efektyvumas nėra visiškai įrodytas.
Asmenys, sergantys AE, stebimi visą gyvenimą, tiriami 2 kartus per metus, atliekami kontroliniai tyrimai (klinikiniai laboratoriniai, instrumentiniai, serologiniai).
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Svarbu įvertinti epizootinę situaciją. Būtina sumedžiotų lapių ir usūrinių šunų stebėsena dėl E. multilocularis, siekiant sumažinti infekcijos rezervuarą. Veterinarinė kontrolė užtikrina, kad būtų saugiai tvarkomi šalutiniai produktai.
Svarbu nešerti naminių gyvūnų termiškai neapdorotais šalutiniais produktais, jei juose gali būti echinokokų.
Endeminėse vietovėse vykdytina serologinė ir ultragarsinė patikra, kad liga būtų laiku diagnozuota ankstyvoje stadijoje.