A. Marcinkutė


Amebiazė (Amebiasis) – ūminė ir lėtinė pirmuoninė žarnyno infekcija, sukeliama amebų Entamoeba hystolytica ir pasireiškianti storojo žarnyno išopėjimu, įvairiomis ekstraintestininėmis komplikacijomis (kepenų abscesu).
Etiologija. 1875 m. F. Loschas pirmą kartą išmatose surado amebų – judrių trofozoitų, o F. Schaudinnas pirmasis 1903 m aprašė amebas, išskyręs Entamoeba hystolytica (E. histolytica). E. histolytica yra nežiuželinis Sarcodina tipo vienaląstis pirmuonis, gyvenantis žmogaus storajame žarnyne, o susidarius sąlygoms galintis įsiskverbti į gleivinę, išplisti už žarnyno ribų į kepenis, plaučius, smegenis, odą ir kitus organus. E. histolytica egzistuoja dviem formomis: trofozoitų ir cistų. Trofozoitai (10–40 μm) turi būdingą branduolį (2,8–4,5 μm) su maža centrine kariosoma ir chromatino granulėmis periferijoje. Patogeninės amebos citoplazmą sudaro dvi zonos: išorinė skaidri ektoplazma ir vidinė grūdėta citoplazma su maisto vakuolėmis, talpinančiomis fagocituotus eritrocitus. Trofozoitai dauginasi binarinio dalijimosi būdu, sugeba vangiai judėti ektoplazminėmis išaugomis, vadinamosiomis pseudopodijomis. Visiškai susiformavusios cistos turi 1–4 branduolius ir dvigubą apvalkalėlį.
Pagrindinės amebų parazitavimo vieta – storasis žarnynas: akloji žarna, kurioje parazitas simbiozėje su bakterijomis gali pereiti biologinį ciklą – trofozoito-precistos ir cistos vystymosi stadijas (forma minuta ir forma magna).
Epidemiologija. Judrūs trofozoitai infekcijos perdavimui nevaidina jokio vaidmens. Invazijos šaltinis yra žmogus, išskiriantis į aplinką cistų. Išsiskyrusios į aplinką su išmatomis cistos gali išlikti gyvybingos 1 mėn. drėgnoje aplinkoje, virinamos žūsta iš karto. Infekcija plinta kontaktiniu keliu arba per infekuotą maistą, vandenį. Infekcinė dozė yra 101–103 cistų. Infekuota yra 10 proc. pasaulio populiacijos. Kasmet pasaulyje nuo šios parazitozės miršta 40 000–110 000 žmonių. Daugiausia ligų registruojama tropinėse ir subtropinėse šalyse, ypač tarp keliautojų į šiuos kraštus.
Net ir trumpai endeminiuose kraštuose pabuvę keliautojai gali užsikrėsti amebiaze, kuri neretai komplikuojasi kepenų abscesu, net per trumpą buvimo laikotarpį.
Patogenezė ir patologija. Patekus cistų per burną, skrandyje ištirpsta jų apvalkalėliai, žarnyno peristaltika jas nuneša į storąjį žarnyną. E. histolytica sugeba išskirti hidrolizinius enzimus, proteinazes, kolagenazes ir elastazes, taip pat gamina amebinį jonoforinį endotoksiną. Pagrindiniu histoliziniu fermentu pažeisdamos storojo žarnyno epitelines ląsteles, leukocitus (PMN), šios amebos lizuoja gleivinę, fagocituoja eritrocitus, suformuoja opas (būdingos „aviečių želė“ išmatos dėl ištirpusių leukocitų). Invazinėmis savybėmis pasižymi tik patogeninės amebų rūšys, turinčios specifiniusbaltymus,zimodemus. Yra išskirti 8 patogeniai ir 11 nepatogeninių lizuojančių baltymų. Pradinėje invazijos stadijoje opos būna paviršinės, būdinga minimali ląstelinė infiltracijair audinių nekrozė, reakcinė hiperplazija. Procesui progresuojant susiformuoja gilios opos. Esant tokiems pažeidimams galimos įvairios komplikacijos: žarnos perforacija, ekstraintestininė amebų diseminacija, abscesai.
Tiriant endoskopu, opos yra paviršinės su pakeltais hiperemiškais kraštais, nekrozinėmis masėmis dugne, gleivinė tarp opų paprastai būna nepakitusi. Progresuojant audinių granuliacijoms, susidarę tokie gilūs nekroziniai pažeidimai įvardijami kaip amebomos arba netikrieji navikai, kuriuos lengva supainioti su piktybiniais navikais. E. histolytica dažniausiai pažeidžia akląją, skersinę ir sigmoidinę storojo žarnyno dalis. Kartu vyksta imunopatologiniai procesai, susidaro specifiniųantikūnų,kuriegalibūtinustatomi ligonio kraujo serume jau 7–10 invazinės ligos dieną ir kurie diagnostinę vertę turi tik tiriant juos dinamikoje porinių serumų principu. Amebų poveikis priklauso ne tik nuo jų patogeniškumo, bet ir nuo infekcinės dozės, organizmo būklės, svarbi mitybos būklė, dieta, stresas. Nustatyta, kad cistų nešiotojoms nėščioms moterims, patyrus stresą, išsivysto žaibinė amebiazė, gali įvykti ir persileidimas. Pastebėtas amebų sinerginis ryšys su žarnyno bakterijomis.
Klinika. Inkubacijos laikotarpis dažniausiai trunka apie 2–4 savaites, bet gali tęstis nuo kelių dienų iki keleto mėnesių ar metų. Išskiriama žarnyno amebiazė ir ekstraintestininė amebiazė.
Žarnyno amebiazė. Žarnyno amebiazė, arba amebinė dizenterija, gali pasireikšti labai įvairiomis formomis: nuo cistų nešiojimo, nepasireiškiančio simptomais, iki ūminio kolito, komplikuoto žaibine eiga su perforacijomis. Tai apsprendžia ankstyva diagnostika, laiku pradėtas specifinisgydymas,organizmoapsauginiaimechanizmai,amžius, amebų rūšis.
Pagrindiniai žarnyno amebiazės klinikiniai sindromai:
• simptomais nepasireiškiantis cistų nešiojimas (kolonizacija);
• lėtinis nedizenterinis sindromas;
• ūminis rektokolitas (esant ar nesant kraujingų išmatų);
• po dizenterijos išsivystantis kolitas;
• žaibinis nekrozinis kolitas:
toksinė žarnos dilatacija,
perforacija su peritonitu;
• ameboma;
• amebinis apendicitas;
• neskausmingas rektalinis kraujavimas.
Šalyse, kuriose amebiazė yra svarbi medicinos problema, dauguma užsikrėtusiųjų yra cistų nešiotojai, galintys savaime apsivalyti nuo nepatogeninių amebų. Jei simptomų nepasireiškia, cistų nešiotojams patogeninės amebų rūšys nustatomos labai retai (tik 5 proc.).
E. histolytica infekcija gali pasireikšti kolito simptomais, kai žarnyno diegliai nuolat recidyvuoja, būna viduriavimo epizodų, bet nėra endoskopinių-histologinių žarnos pokyčių, būdingų amebiniam kolitui. Ši lėtinė žarnyno amebiazė simuliuoja dirgliosios storosios žarnos sindromą ir vadinama „lėtiniu nedizenteriniu kolitu“.
Ūminis amebinis rektokolitas yra gerai ištirtas. Klinikiniai simptomai priklauso nuo storosios žarnos pažeidimo vietos ir opų išplitimo bei nuo ligos trukmės. Dažniausiai simptomai švelnūs, ligonio būklė nesunki, tik trečdaliui būna subfebrili temperatūra. Vaikai serga sunkiau. Juos vargina anoreksija, vėmimas, karščiavimas, pilvo skausmai, kartais aštrūs, simuliuojantys ūmaus pilvo reiškinius, apendicitą. Dehidracijos reiškiniai irgi dažnesni vaikams nei suaugusiesiems. Ūminis rektokolitas prasideda palaipsniui, viduriuojant juntami pilvo diegliai apatinėje juostoje. Keletą vandeningos diarėjos atakų keičia kraujingos išmatos – „aviečių želė“. Tenezmų pasitaiko pusei ligonių. Vandeningas viduriavimas be kraujo būdingas aklosios žarnos pažeidimui.
Žaibinis nekrozinis kolitas yra sunki ir gyvybei pavojinga žarnyno amebiazė, greitai progresuojanti, ypač uždelstos diagnostikos ir gydymo atvejais. Pasitaiko rizikos grupių asmenims. Žaibiniam kolitui būdingas dažnas (iki 20 ir daugiau kartų per parą) viduriavimas kraujingomis, nemalonaus kvapo išmatomis, difuzinis pilvo skausmas, tiesiosios žarnos tenezmai. Būdingas karščiavimas iki 40 °C, kartojasi pykinimas ir vėmimas, ligonis atrodo išsekęs, dehidruotas, gali sumažėti kraujospūdis. Galimas kraujavimas iš tiesiosios žarnos, žarnų perforacijos ir peritonito simptomai. Žarnos perforacija yra dažna komplikacija, pasitaikanti net iki 70 proc. atvejų. Perforuoti gali pavienės arba dauginės opos.
Toksinė žarnos dilatacija pasitaiko retai. Ši klinikinė forma lemia didelį letalumą (iki 60 proc. atvejų nuo perforacijos ir septicemijos). Tik ankstyva diagnostika ir specifinisgydymas lemia palankią ligos išeitį.
Po dizenterijos kolitas išsivysto retai, išnykus ūminio amebinio rektokolito simptomams, net keletą mėnesių viduriuojama skystomis išmatomis. Šis sindromas dažniau pasitaiko persirgusiesiems sunkiu rektokolitu.
Atlikus kartotinius išmatų tyrimus E. histolytica sukėlėjų neišaiškinama.
Ameboma diagnozuojama tiktai 0,5–1,5 proc. pacientų, persirgusių invazine amebiaze. Tai pavieniai arba dauginiai segmentiniai storžarnės pažeidimai, dažnesni aklojoje ir kylančioje žarnos dalyje, pasireiškiantys pažeistos žarnos sienelės suplonėjimu, gleivinės išopėjimu, tumoro susiformavimu (net iki 30 cm dydžio) ir augimu į žarnos spindį. Diferencijuojama nuo Krono ligos, storžarnės tuberkuliozės. Serologiniai titrai amebomos atveju yra teigiami ir aukšti. Diagnozę patvirtina biopsijos metu atlikti morfologiniai tyrimai.
Apendicitas, kaip viena iš klinikinių žarnyno amebiazės formų yra retas, sutinkamas iki 1 proc. atvejų. Klinika panaši į politimikrobinio apendicito simptomus. Trečdaliui ligonių tuo pačiu metu susidaro kepenų abscesai.
Neskausmingas rektalinis kraujavimas, arba hematochezija, gali pasitaikyti esant žarnyno amebiazei, bet diarėjos epizodų nebūna. Dažniau pasitaiko vyresniems vaikams. Rektalinis kraujavimas yra intermituojantis, mažai skausmingas, lėtinės eigos. Diagnostika yra proktoskopinė, matomos profuziškai kraujuojančios pavienės opos, nuograndose visada randama trofozoitų (paimta tiriamoji medžiaga turi būti ištirta nedelsiant).
Ekstraintestininė amebiazė:
• kepenų abscesas;
• plaučių abscesas, empiema;
• perikarditas;
• smegenų abscesas;
• venerinė liga (labai retai);
• odos liga (labai retai).
Endeminiuose kraštuose, kur yra registruojamas didelis sergamumas invazine žarnyno amebiaze, kepenų amebinis abscesas yra pagrindinė ekstraintestininė ligos forma, ypač 20–60 metų amžiaus grupėje. Abscesai esti pavieniai, o 2 ir daugiau susidaro 20 proc. atvejų. Klinikiniai simptomai tipiški: staigi ligos pradžia, skausmas dešinėje po šonkauliais, aukšta kūno temperatūra. Apžiūrint objektyviai, užčiuopiamos padidėjusios skausmingos kepenys. Kraujo tyrimuose stebima ženkli leukocitozė (daugiau kaip 15 000 mm3), galimos ir leukemoidinės reakcijos. Kepenų biocheminiai rodikliai  gali būti normalūs arba saikingai padidėję, tik šarminės fosfatazės aktyvumas labai padidėja. Žinomas ir lėtinis procesas kepenyse, kuriam būdingas neaiškios kilmės karščiavimas, svorio kritimas, objektyviai diagnozuojama hepatomegalija, anemija, pakitę kepenų fermentai (vadinamasis amebinis hepatitas).
Dažniausiai (net pusei ligonių) pasitaiko torakalinių komplikacijų. Kepenų abscesui prakiurus į bronchą, prasideda staigus priepuolinis kosulys, su skrepliais šalinasi gausus eksudatas. Rečiau abscesas prakiūra į pleuros ertmę, atsiranda veriantis skausmas, stiprėja dispnėja, gresianti šoku. Abscesas į pilvo ertmę prakiūra apie 8 proc. atvejų ir sukelia difuzinį peritonitą.
Sergant invazine žarnyno ir kepenų amebiaze galima hematogeninė trofozoitų diseminacija į plaučius ir smegenis. Sukėlėjai gali pažeisti odą, perianalinę sritį, sergant amebiniu rektokolitu. Po kolektomijos, kitų chirurginių intervencijų abscesai gali trūkti savaime.
Odos ir genitalijų amebiazė gali simuliuoti navikinį procesą. Diagnozė patvirtinama tik suradus trofozoitų.
Diagnozuojant plaučių diseminuotą amebiazę gelbsti radiologiniai tyrimai, o smegenų – kompiuterinė tomografija.
Diagnostika. Pagrindinis žarnyno amebiazės diagnostikos metodas – tiesioginė išmatų mikroskopija. Žarnyno amebiazė diagnozuojama, suradus amebų trofozoitus šiltų išmatų (15 min. po defekacijos), taip pat šviežių išmatų (2 val. po defekacijos) natyviniame preparate arba koncentruotuose (formalino ir eterio) išmatų preparatuose radus po 1–4 branduolius turinčias cistas. Sergant invazine žarnyno amebiaze būdingi rektoromanoskopiniai gleivinės pokyčiai ir šiltų išmatų teigiama natyvinė mikroskopija, patvirtinanti rastus judrius E. histolytica trofozoitus (5.3.1 pav.). Diagnozuojant amebiazę, labai svarbu epidemiologinių rizikos faktorių ir klinikinių simptomų įvertinimas, racionali ir nuosekli laboratorinė diagnostika, serodiagnostika, antiparazitinių vaistų poveikis. Amebų identifikavimaslabaipriklausoirnuotyrėjųkompetencijos.Neretai gaunami klaidingai teigiami rezultatai, neteisingai interpretuojant surastus makrofagus, E. hartmanni, E. coli, išmatų debrio elementus.
Amebinio kepenų absceso diagnostika kartais sunki, jei neišaiškinama epidemiologinė anamnezė, ligos anamnezė (pasikartojantys diarėjos epizodai). Atliekant instrumentinius tyrimus (sonoskopinius ir KT) matyti tūriniai pokyčiai kepenyse. Svarbu tikslinti etiologinį agentą. Ekstraintestininė amebiazė diagnozuojama aspirate (kepenų, plaučių, smegenų) suradus amebų trofozoitus arba nustačius E. histolytica DNR PGR metodu. Galima atlikti ir porinių serumų serologinius tyrimus ir pasitelkti morfologinius patognominius požymius (esant opiniam procesui randama trofozoitų).
Taikomi ir serologiniai metodai specifiniamssekreciniamsantikūnamsnustatyti.Jųatsiranda 7 invazijos dieną ir būna teigiami 75–90 proc. žarnyno amebiazės atvejų. Antigenų arba E. histolytica DNR tyrimai PGR metodu leidžia atskirti histolizinę amebą nuo E. dispar (nepatogeninė ameba). Teigiami titrai išlieka iki 9 mėn. nuo persirgto amebinio absceso (IHA, ELISA metodai).
Kepenų amebiniai abscesai diferencijuojami nuo piogeninių abscesų ir navikų. Išmatų tyrimas dėl amebų trofozoitų ir cistų turi papildomą diagnostinę vertę diagnozuojant kepenų abscesus. Kepenų amebinio absceso aspiratas būna šokoladinės spalvos, parazitų randama sveikų ir pakenktų audinių riboje.
Gydymas. Amebiazės gydymas kompleksinis. Specifinisgydymasnaujaisiaisamebocidais labai sumažino sergamumą ir letalumą. Antiamebiniai medikamentai skirstomi į tris grupes: spindiniai, audininiai ir mišrieji amebocidai, efektyvūs ir spindyje, ir audiniuose.
Dažniausiai vartojamas ir efektyviausias spindinis amebocidas yra jodokvinolas (dijodohidroksikvinas, diloksanido furoatas (furamidas) ir paromomicinas. Audininiai amebocidai (gerai veikiantys audiniuose): emetino hidrochloridas, dehidroemetinas, aktyvus ir kepenyse, žarnos sienelėje, kituose audiniuose. Chlorokvinas gerai veikia tik kepenyse. Emetinas ir dehidroemetinas leidžiamas į raumenis, bet veikia kardiotoksiškai. Ir audiniuose, ir spindyje efektyvūs amebocidai: 5-nitroimidazolų grupės preparatai (metronidazolis) ir nitroimidazolų derivatai (tinidazolis, ornidazolis, seknidazolis, nimorazolis). Šių preparatų, veikiančių ir audiniuose, ir spindyje, terapinis efektas geriausias, juos galima vartoti per burną. Metronidazolis ir jo grupės preparatai yra pirmiausia pasirenkami medikamentai invazinei amebiazei gydyti.
Lengva arba vidutinio sunkumo invazinė amebiazė (hemokolitas) gydoma geriamuoju metronidazoliu (po 500–750 mg kas 8 val. 10 dienų; vaikams po 30–50 mg/kg per parą per 3 kartus) arba geriamuoju tinidazoliu (po 2 g vieną kartą per parą 3 dienas). Vėliau skiriama gerti paromomicino po 500 mg kas 8 val. 7–10 dienų arba vietoj paromomicino – gerti jodokvinolo po 650 mg kas 8 val. 20 dienų žarnyno cistoms sunaikinti.
Kai amebinis kolitas komplikuojasi perforacija, skiriama intraveninių antibiotikų su metronidazoliu. Chirurginis ir chemoterapinis gydymas skiriamas toksinės žarnos dilatacijos ir amebinio apendicito atvejais. Ameboma gali būti gydoma metronidazoliu.
Esant sunkiai invazinės amebiazės formai arba susidarius kepenų amebiniam abscesui gydoma metronidazoliu (po 750–500 mg infuzijomis į veną kas 8 val. 5–10 dienų) arba geriamuoju tinidazoliu (ornidazoliu; po 2 g kartą per dieną 5 dienas). Vėliau skiriama gerti paromomicino po 500 mg kas 8 val. 7–10 dienų.
Kepenų abscesai gali būti gydomi pakartotiniais metronidazolio kursais, o chirurginis gydymas indikuotinas tik susidarius abscesams, didesniems nei 5 cm skersmens. Tokie dideli abscesai efektyviausiai gydomi metronidazoliu ir imipenemu, kombinacijoje su PAIR metodu – perkutanine aspiracija kontroliuojant sonoskopu. Kompleksinis šiuolaikinis chirurginis gydymas sumažino letalumą nuo 82 iki 20 proc.
Cistų nešiotojams skiriama paromomicino gerti po 500 mg kas 8 val. 10 dienų (vaikams – po 20 mg/kg per parą) arba jodokvinolo gerti po 650 mg kas 8 val. 20 dienų. Alternatyvaus vaisto – diloksanido furoato – skiriama gerti po 500 mg kas 8 val. 10 dienų.
Žarnyno sanavimas nuo cistų būtinas. Po gydymo koncentracijos metodais ištiriami 2 išmatų bandiniai.
Pakartotini antiamebinės terapijos kursai būna neefektyvūs.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Pagrindinės prevencinės priemonės – išaiškinti cistų nešiotojus, ištirti ir gydyti iš endeminių kraštų grįžusius ir viduriavusius asmenis. Aplinką sanuoti irgi svarbu: išmatos dezinfekuojamo, vanduo filtruojamasirchloruojamas. Geriamasis vanduo turi būti pavirinamas 10 min. Vengti gerti kokteilius su ledu. Svarbi rankų higiena, daržovės turi būti kruopščiai plaunamos tekančiu vandeniu. Cistų nešiotojai gydomi, atliekami kontroliniai tyrimai.
Atliekami moksliniai tyrimai amebinei vakcinai skurti.