Dengės karštligė

D. Vėlyvytė


Dengės karštligė (Dengue fever, Dengue hemorrhagic fever) – ūminė virusinė liga, kuriai būdingas dvibangis karščiavimas, intoksikacija, raumenų ir sąnarių skausmai, odos bėrimas, padidėję limfmazgiai. Kai kurioms ligos formoms būdingas hemoraginis sindromas. Liga priskiriama transmisinėms zoonozėms.
Etiologija. Sukėlėjas – Dengue virusas, turintis RNR, priklausantis arbovirusų B grupės Flaviviridae šeimai, Flavivirus genčiai. Žinomi 4 viruso serologiniai tipai: Den-1 ir Den-2 serotipai, išskirti JAV ir Japonijoje 1952 m., Den-3 ir Den-4 serotipai, nustatyti Filipinuose 1956 m. Virusas inaktyvinamas kaitinant 60 ºC temperatūroje ir veikiant ultravioletiniams spinduliams. Jis išlieka ligonių kraujo serume kambario temperatūroje iki 2 mėnesių, o išdžiovintas – iki 5 metų.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis ir rezervuaras – ligonis viremijos laikotarpiu, beždžionės. Virusų žmogui perduodama transmisiniu būdu. Užkratą perneša Aedes aegypti uodai. Užsikrėtęs žmogus virusų gali perduoti karščiavimo periodo pabaigoje, kai uodas prisisiurbia kraujo. Dažniau užsikrečiama liūčių sezono metu. Liga išplitusi tropikų ir subtropikų kraštuose (Pietryčių Azijoje, Vakarų Afrikoje, Šiaurės Australijoje, Okeanijoje, Centrinėje ir Pietų Amerikoje (4.15.2 ir 4.15.3 pav.). Liga endeminė daugiau nei 100 pasaulio šalių ir gresia 40 proc. pasaulio gyventojų sveikatai.
Patogenezė ir patologija. Virusų patenka pro odą uodo įkandimo vietoje, kur po 3–5 dienų pasirodo uždegiminių pažeidimų, nes uodo įkandimo vietoje virusas dauginasi. Paskutinėmis 12 inkubacinio periodo valandų virusų patenka į kraują. Viremija tęsiasi iki 3–5 karščiavimo dienos. Liga gali pasireikšti klasikine, hemoragine formomis arba šoko sindromu. Ligos pasireiškimo forma nuo viruso serologinio varianto nepriklauso. Jei bet kurio serologinio varianto virusais užsikrečiama pirmą kartą, sergama klasikine dengės forma. Hemoraginei karštligei išsivystyti ypač svarbūs imuniniai veiksniai. Hemoraginė forma dažniausia virusais užsikrėtus kartotinai. Naujagimiams, gavusiems antikūnų nuo Dengue viruso iš motinos, minėta forma galima užsikrėtus ir pirmą kartą. Viruso ir antikūno kompleksai per Fc receptorius prisijungia, o vėliau ir įsiskverbia į mononuklearinius monocitus. Dėl viruso replikacijos minėtose ląstelėse gali kilti antrinių reakcijų (komplemento, kininų aktyvacija) ir išsivystyti trombohemoraginis sindromas. Intervalas tarp pirminio (sensibilizuojančio) ir antrinio užsikrėtimo gali svyruoti nuo 3 mėnesių iki 5 metų. Jei forma hemoraginė, pažeidžiamos smulkios kraujagyslės, kapiliarai, kurių endotelis paburksta, atsiranda perivaskulinis patinimas ir mononuklearų infiltracija.Padidėjus kraujagyslių pralaidumui pasikeičia plazmos kiekis, išsivysto audinių anoksija, metabolinė acidozė. Dėl kraujagyslių pažeidimo ir kraujo agregacijos pokyčių vystosi hemoraginiai reiškiniai. Jei eiga sunki, atsiranda daugybinių kraujosruvų endokarde, perikarde, pleuroje, pilvaplėvėje, skrandžio ir žarnų gleivinėje, galvos smegenyse. Dėl toksinio viruso poveikio vystosi degeneraciniai kepenų, inkstų, miokardo ir kitų organų pažeidimai. Persirgus specifinisimunitetaskonkrečiam viruso serologiniam variantui išlieka apie dvejus metus, bet neapsaugo nuo kitų serologinių viruso variantų, kuriais galima užsikrėsti jau po kelių mėnesių.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka 3–15 dienų (dažniausiai 5–7 d.) po uodo įkandimo. Galimos šios klinikinės ligos formos: dengės karštligė, dengės hemoraginės karštligė ir dengės šoko sindromas.
Dengės karštligė. Tai liga, pasireiškianti karščiavimu, neretai kartu su viršutinių kvėpavimo takų pakenkimo simptomais. Ligos pradžia ūmi, vargina febrilus karščiavimas, šalčio krėtimas, galvos, sąnarių, raumenų skausmai. Dėl strėnų ir kojų skausmų ligonis sunkiai vaikšto. Skauda akių obuolius, bijomasi šviesos, išryškėja konjunktyvitas. Veidas būna paburkęs, paraudęs, čiuopiami padidėję skausmingi limfmazgiai. Dažnai ligoniai būna mieguisti arba susijaudinę, kliedi. Būdinga pulso dinamika: iš pradžių padažnėjęs, o nuo antros ligos dienos – bradikardija iki 40 k./min. Nustatoma leukopenija, saikinga limfocitozė ir monocitozė, trombocitopenija. Nuo trečios ligos dienos karščiuojama mažiau. Remisija tęsiasi apie 1–3 dienas. Vėliau kūno temperatūra vėl kelioms dienoms pakyla. Iš viso liga trunka apie 2–9 dienas. Ligai būdingų bėrimų dažniausiai atsiranda, kai sukarščiuojama antrą kartą, rečiau – pirmojo karščiavimo ar remisijos metu. Bėrimas gausus, smulkus, panašus į skarlatinos ar tymų, rečiau petechinis. Iš pradžių išberia liemenį, vėliau ir galūnes. Bėrimas išlieka 3–7 dienas. Vėliau, temperatūrai sunormalėjus ir gausiai prakaituojant, bėrimas nyksta, oda nieži ir pleiskanoja. Hemoraginiai reiškiniai labai reti – tik 1–2 proc. ligonių. Sveikstant ilgai (iki 4–8 sav.) išlieka astenija, silpnumas, apetito stoka, nemiga, raumenų ir sąnarių skausmai.
Dengės hemoraginė karštligė. Šiai ligos formai būdinga sunki eiga ir hemoragijos reiškiniai: odos kraujosruvos, kraujavimas iš skrandžio, žarnų, genitalijų. Liga prasideda ūmiai, krečia šaltis, vargina febrili temperatūra, kosulys, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas. Tai trunka apie 2–4 dienas. Skirtingai nuo klasikinio dengės karščiavimo, esant hemoraginės karštligės sindromui beveik nebūna raumenų ir sąnarių skausmų. Temperatūra pakyla iki 39–41 °C ir daugiau. Matyti migdolų ir užpakalinės ryklės sienelės hiperemija. Padidėja limfmazgiai, kepenys. Ligonio būklė greitai blogėja, didėja silpnumas. Ligos eigos sunkumui įvertinti PSO pasiūlė klinikinę dengės hemoraginės karštligės klasifikaciją.Skiriami4ligoslaipsniai,apibūdinamitamtikraisklinikiniaissimptomais.
Pirmas laipsnis. Karštligė, bendrosios intoksikacijos simptomai, galvos skausmas, raumenų skausmas, uždėjus manžetę ar timpą ant alkūnės linkio, atsiranda hemoragijų, kraujyje – trombocitopenija ir kraujo sutirštėjimas.
Antras laipsnis. Reiškiniai, būdingi pirmam laipsniui, ir taip pat savaiminis kraujavimas (odoje, iš dantenų, skrandžio, žarnyno), kraujyje – labiau išreikšta hemokoncentracija ir trombocitopenija.
Trečias laipsnis. Reiškiniai, būdingi antram laipsniui, ir taip pat cirkuliacinis nepakankamumas, sujaudinimas. Kraujyje – hemokoncentracija ir trombocitopenija.
Ketvirtas laipsnis. Reiškiniai, būdingi trečiam laipsniui, ir taip pat gilus šokas (AKS 0). Kraujyje – hemokoncentracija ir trombocitopenija.
Dengės šoko sindromas. Atitinka trečią ir ketvirtą PSO pasiūlytos klinikinės dengės hemoraginės karštligės klasifikacijoslaipsnius.
Pirmoji ligos fazė prasideda ūmiai, trunka 2–5 dienas, jai būdingas karščiavimas, silpnumas, galvos skausmas, apetito stoka, vėmimas, kosulys. Antroje ligos fazėje kūno temperatūra sunormalėja, bet ligonio būklė staigiai blogėja, atsiranda kolapsas, veidas pabąla, atsiranda lūpų cianozė, galūnės tampa šaltos ir drėgnos, vargina gausus prakaitavimas. Ligonis susijaudinęs ir irzlus, kvėpavimas ir pulsas pagreitėję, kraujo spaudimas mažėja, gali atsirasti kaktos ir galūnių petechijų su savaiminėmis ekchimozėmis, atsiranda patologinių refleksų. Ligai progresuojant, galimas kraujavimas iš skrandžio ir žarnų (maždaug 10 proc. atvejų), kepenų padidėjimas, koma. Dažniausiai ligoniai miršta 4–5 ligos dieną. Suaugusiųjų klasikinis dengės šoko sindromas retas. Letalumas siekia 1–23 (dažniausiai 5) proc.
Ligos komplikacijos – encefalitas, meningitas, psichozė, polineuritas, pneumonija, parotitas, otitas.
Diagnostika. Diagnozė nustatoma pagal būdingus klinikinius ir epidemiologinius duomenis.
Dengės hemoraginė karštligė kliniškai diagnozuojama pagal PSO pasiūlytus kriterijus:
• karščiavimas – ūmi pradžia, aukšta temperatūra, trukmė 2–7 dienos;
• hemoragijos reiškiniai, įskaitant teigiamą timpos mėginį, ir vienas iš šių kriterijų: petechijos, purpura, ekchimozės, kraujavimas iš nosies, kraujavimas iš dantenų, vėmimas krauju arba melena;
• kepenų padidėjimas, trombocitopenija, ne didesnė kaip 100 x 109/l, hemokoncentracija, hematokritas, padidėjęs ne mažiau kaip 20 proc.
Klinikiniai dengės šoko sindromo diagnostikos kriterijai: greitas ir silpnai prisipildantis pulsas, sumažėjęs pulsinis spaudimas (ne daugiau kaip 20 mm Hg), hipotenzija, šalta ir lipni oda, sujaudinimas.
Diagnozė pagrindžiama virusų išskyrus iš kraujo ūminėje ligos fazėje, nuo 6 ligos dienos kraujo serume nustačius savitųjų IgM klasės antikūnų ELISA metodu, aptikus, kad antikūnų titras didėja poriniuose serumuose atliekant HASR (hemagliutinacijos slopinimo reakcijos titras ≥ 1 280), kraujyje radus viruso antigenų ELISA metodu, taip pat aptikus viruso nukleorūgščių, atliekant PGR.
Kraujo tyrimas – leukopenija; esant ligos hemoraginei formai – trombocitopenija, padidėjęs hematokritas, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas.
Diferencijuojama nuo maliarijos, kitų hemoraginių karštligių, sepsio, meningokokemijos.
Gydymas. Ligoniai griežtai izoliuojami. Etiotropinio gydymo nėra. Skiriamas patogenezinis ir simptominis gydymas. Detoksikuojama į veną lašinant elektrolitų, gliukozės tirpalų. Sunkiais atvejais lašinama plazmos ar jos pakaitų. Skausmas malšinamas nenarkotiniais analgetikais (aspirinas ir kiti salicilatai neskirtini dėl kraujavimo ir Reye sindromo rizikos). CNS sujaudinimas slopinamas raminamaisiais. Esant odos niežuliui, skiriama antihistamininių vaistų.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Profilaktinės priemonės nuo sukėlėjo pernešėjų uodų: uodų naikinimas, impregnuotas permetrinu apsauginis tinklas virš lovos, lipnios juostos, elektriniai difuzoriai, ritės, skleidžiančios insekticidus, vilkėjimas marškiniais ilgomis rankovėmis bei ilgomis kelnėmis, neuždengtas kūno vietas papurškiant repelentais (DEET – dietyltoluamidum, citronella). Specifinės profilaktikos nėra. Endeminėse vietovėse ligoniai griežtai izoliuojami ir laikomi po specialiu tinklu karščiavimo periodu, kad uodai neužsikrėstų ir neplatintų užkrato.