Epideminis parotitas

E. Broslavskis


Epideminis parotitas (mumps, epidemic parotitis), arba kiaulyte, parotitine infekcija, yra ūminė virusinė infekcinė liga, pasireiškianti seilių ir kitų liaukų uždegimu bei centrinės nervų sistemos pažeidimu esant bendrai intoksikacijai.
Istoriniai faktai. Ligą pirmą kartą aprašė Hipokratas. 1934 m. buvo įrodyta virusinė šios ligos kilmė (C. Johnsonas). Vakcina nuo parotito sukurta apie 1940 m.
Etiologija. Epideminio parotito virusas priklauso Paramyxoviridae šeimai, Rubulovirus genčiai. Virionai yra polimorfinės apvalios formos, jų diametras svyruoja nuo 150 iki 300 nm. Viruso antigeninė struktūra stabili, jam būdingos hemagliutininės, neurominidazinės bei hemolizinės savybės. Žinomas tik vienas jo serotipas. Sergančio žmogaus organizme susidarę antikūnai neutralizuoja virusą ir suriša komplementą. Virusas kultivuojamas vištos embrione ir ląstelių kultūrose. Parotito virusas gana atsparus išorinėje aplinkoje – kambario temperatūroje gali išlikti iki 4 dienų, bet jį greitai inaktyvina formalinas ir kitos dezinfekcinės medžiagos, aukšta temperatūra bei ultravioletiniai spinduliai. Virusas patogeniškas tik žmogui.
Epidemiologija. Infekcijos šaltiniu būna tik sergantis žmogus (taip pat ir subklinikinėmis formomis). Virusų seilėse aptinkama 6–7 dieną iki ligos klinikinio pasireiškimo ir 9 pirmąsias ligos dienas. Didžiausias užkrečiamumas yra paskutinėmis 2 inkubacijos periodo dienomis ir pirmosiomis 4 ligos dienomis. Perdavimas vyksta oro lašeliniu keliu. Virusų išsiskiria į aplinką aerozoliniu keliu su seilių lašeliais, išorėje nėra atsparūs ir greitai žūsta, jeigu jų neįkvepia imlus žmogus. Sukėlėjų taip pat patenka į aplinką su seilėmis ir šlapimu. Teoriškai galima užsikrėsti per namų apyvokos daiktus, ypač žaislus.
Per didelį atstumą liga neperduodama (pvz., per koridorius). Todėl izoliuoti pakanka atskiros palatos. Parotitas plinta vangiau negu vėjaraupiai, tymai arba net gripas, nes juo užsikrečia tik arti ligonio esantys žmonės. Šios ligos kontagioziškumo indeksas apie 50 proc.
Dažniausiai serga vaikai nuo 2 iki 15 m., paskutiniais metais vis dažniau paaugliai ir suaugusieji. Berniukai serga dažniau negu mergaitės. Praradęs imunitetą žmogus gali susirgti šia infekcija ir sulaukęs vyresnio amžiaus.
Dažniau sergama žiemos ir pavasario mėnesiais. Sporadinių atvejų gali pasitaikyti ištisus metus. Iki profilaktinės vakcinacijos kas 3–4 metai būdavo ligos pakilimo bangos, kurios prasidėdavo rudenį. Persirgęs žmogus įgyja ilgalaikį imunitetą. Pakartotinai susergama labai retai.
Patogenezė. Sukėlėjų į imlų organizmą patenka per nosies bei burnos gleivines su įkvepiamu oru. Pasidauginę virusai patenka į kraują (pirminė viremija) ir hematogeniniu keliu išnešiojami po visą organizmą, taip pat pasiekia seilių liaukas, kur yra palankios replikacijos sąlygos. Antrinė viruso lokalizacija – liaukinis ar nervų sistemos audinys. Besidaugindami seilių liaukose (iš pradžių dažniausiai paausinėse) virusai sukelia jų serozinį uždegimą, intersticinio audinio ir kapsulės patinimą. Aplink latakėlius susikaupia epitelinių ir limfoidinių ląstelių. Patys latakėliai išsiplečia, jie būna pilni baltyminės masės su negausiomis ląstelėmis. Būdingas tik serozinis uždegimas.
Kai virusų susikaupia daug, jų gausiai išsiskiria su seilėmis bei pakartotinai prasiveržia į kraują (antrinė viremija), sukėlėjų patenka į priešingos pusės arba į kitas seilių liaukas, kur procesas pasikartoja. Tokių viremijos bangų gali būti 2–3, priklausomai nuo imuninės sistemos atsako. Kai susiformuoja antikūnų, liga baigiasi. Patekę pakartotinai į kraują, virusai gali sukelti kitų sekrecinių liaukų – kasos, lytinių liaukų, skydliaukės – uždegimą bei pažeisti smegenų dangalus. Šių liaukų uždegimas panašus į seilių liaukų. Kasos pažeidimas retkarčiais baigiasi insuliną gaminančių ląstelių sunykimu. Lytinės liaukos nuo uždegimo dažnai atrofuojasi. Smegenų dangalų uždegimas būna serozinis. Kartais pasireiškia encefalito požymiai.
Persirgusiems asmenims susidaro nuolatinis ir tvirtas imunitetas.
Klinika. Inkubacijos periodas svyruoja nuo 11 iki 25 dienų, įprastai trunka 15–18 dienų. Dažniausiai liga prasideda nestipriu karščiavimu ir vienos pusės paausio seilių liaukos patinimu. Vėliau kūno temperatūra pakyla iki 38–39 °C, sustiprėja negalavimas, atsiranda galvos ir raumenų skausmas, sutrinka miegas bei apetitas. Patinsta vienos arba abiejų pusių paausių seilių liaukos. Stiprėjant seilių liaukų uždegimui, stiprėja ir visi intoksikacijos simptomai, ryškėja būdingi seilių liaukų uždegimo požymiai – burnos sausmė, skausmas ausų srityje, stiprėjantis kramtant maistą. Patinimas didėja 3–4 dienas. Išsilygina tarpas tarp apatinio žandikaulio ir speninės ataugos. Be to, patinimas išplinta ir už ausies kaušelio, jis pastumiamas į viršų ir į priekį. Oda virš patinimo įsitempusi, blizganti, bet neparaudusi. Patinimas tešlos konsistencijos, pati liauka taip pat padidėjusi, kietoka, mažai skausminga, nėra aiškių ribų tarp patinusių ir sveikų audinių. Patinusią liauką galima apčiuopti tarp dviejų pirštų. Labai būdingas skausmingumas spaudžiant žemiau klausos angos, retromandibulinėje duobutėje. Šis simptomas ir skausmingumas kramtant maistą svarbūs nustatant diagnozę, ypač kai paausio liauka padidėjusi truputį. Po kelių dienų pradeda tinti kitos pusės paausio liauka. Tada veido forma tampa savotiškai panaši į kiaulės (su tuo susijęs ligos pavadinimas „kiaulytė“). Padidėjus kitos pusės paausio liaukai, pasireiškia nauja karščiavimo banga. Labai būdingas simptomas esant paausių liaukų pažeidimui yra gleivinės paraudimas ir patinimas aplink latako išėjimo angas (ductus Stenonii) (14spalv. pav.) Sergant epideminiu parotitu nepadidėja kaklo limfmazgiai, o seilių liaukos nesupūliuoja.
Greitai patinsta ir kitos seilių liaukos. Kartu su paausių liaukomis kartais padidėja ir pažandinės liaukos – išsivysto submaksilitas. Patinimas būna nedidelis, lokalizuojasi po žandikauliu į vidų nuo apatinio žandikaulio krašto. Pati liauka padidėja 2–3 kartus, kiek skausminga, primena slyvos formą. Aplink išėjimo lataką neparausta. Submaksilitas dažniausiai būna abipusis. Pasitaiko atvejų, kai liga pasireiškia vien submaksilitu.Poliežuvinės liaukos padidėja retai ir kartu su parotitu arba submaksilitu. Tuomet skausmingumas ir patinimas atsiranda po liežuviu ir po smakru.
Jeigu pažeista tik viena liauka, liga tęsiasi 3–6 dienas, o kai liga banguoja (po vienos liaukos atsiranda uždegimas kitų), liga užsitęsia iki 10–14 dienų.
Tiriant kraują nustatoma leukopenija, limfocitozė, neutropenija, ENG nedaug padidėja arba lieka normalus.
Parotitinė infekcija gali pažeisti lytines liaukas. Vienpusis orchitas (sėklidžių uždegimas) galimas 25–30 proc. parotitine infekcija susirgusių berniukų ar jaunų vyrų. Jis prasideda 7–8 ligos dieną po seilių liaukų uždegimo, rečiau – kartu su seilių liaukų patinimu. Dažniausias vienpusis sėklidės uždegimas. Abipusis orchitas gana retas, pasitaiko 2 proc. ligonių, bet dėl to galimas vyriškas nevaisingumas (azoospermija). Būdingas karščiavimas iki 39 °C su šalčio krėtimu, ima varginti sėklidės skausmas, kuris plinta į kirkšnies sritį arba į pilvo apačią. Sėklidė padidėja 2–4 kartus, kapšelis patinsta, tampa įsitempęs, raudonas. Palpuojant sėklidė kieta, labai skausminga, ypač kanalėlio srityje. Po kelių dienų patinimas mažėja, o 6–7 parą sėklidės dydis normalizuojasi. Būna atvejų, kai parotitinė infekcija pasireiškia vien orchitu (be seilių liaukų pažeidimo) arba su kitų liaukų uždegimu. Vyrams retkarčiais išsivysto sunkiai diagnozuojamas prostatitas. Gali būti pažeidžiamos mergaičių ir moterų kiaušidės (ooforitas). Galimas bartolinitas, mastitas. Po persirgto ooforito moteris gali tapti nevaisinga.
Parotitinis pankreatitas išsivysto 4–7 ligos dieną. Atsiranda nauja karščiavimo banga, viršutinės pilvo dalies skausmas, pykinimas, vėmimas. Palpuojant pilvą pacientas jaučia skausmą kasos projekcijoje, bet stiprių peritonito simptomų nebūna, kartais šiek tiek tempiami pilvo raumenys. Padidėja amilazės aktyvumas kraujyje ir šlapime. Labai retai po persirgto parotitinio pankreatito gali išsivystyti diabetas.
Parotito virusas veikia centrinę nervų sistemą – 15–16 proc. ligonių antrą ligos savaitę gali pasireikšti įvairaus sunkumo virusinis meningitas, dažniausiai išsivystantis po seilių liaukų uždegimo. Pasitaiko atvejų, kai ši ligos forma vystosi be seilių liaukų uždegimo. Labai retai galimas meningoencefalitas arba encefalitas. Parotitinis meningitas sudaro beveik 60 proc. visų virusinių meningitų. Ligos pradžia būna ūmi, iki 38–39 °C pakyla kūno temperatūra, atsiranda stiprus galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, mieguistumas, adinamija, traukuliai, kartais haliucinacijos bei sąmonės pritemimas. Apžiūrint ligonį nustatomas sprando raumenų rigidiškumas, teigiami Kerningo ir Brudzinskio simptomai. Pasitaiko parezės, židininė simptomatika. Meninginiai reiškiniai pradeda nykti nuo 2–3 dienos, po 5–7 dienų jų nelieka. Smegenų skystis esti skaidrus, jo spaudimas padidėjęs, citozė iki 1 000 ląstelių viename mm3, silpnai teigiama Pandy reakcija, šiek tiek padaugėja baltymo, gliukozės koncentracija ir chloridų kiekis normos ribose. Klinikiniai reiškiniai greitai išnyksta, o smegenų skysčio pokyčiai išlieka iki 3–4 savaičių (likvoro sanacija gerokai atsilieka nuo klinikinio sveikimo). Galimi smegenų skysčio pokyčiai nesant klinikinių meningito požymių. Kartais sergant šia forma išsivysto labirintitas, pasireiškiantis galvos svaigimu, ūžesiu ausyje, judesių koordinacijos sutrikimu, vėmimu. Tais atvejais susiformuoja negrįžtamas dalinis arba visiškas kurtumas, dažniausiai vienos ausies. Kurtumas dažnesnis tos pusės, kur buvo pažeista seilių liauka. Apie 2–4 proc. persirgusių parotitiniu meningitu asmenų išsivysto vienos ausies kurtumas.
Esama atvejų, kai sergant pasireiškia tiroiditas, kurio diagnostika sunki, ypač jeigu kartu nėra seilių liaukų uždegimo. Anksčiau lytinių liaukų, kasos, smegenų ir jų dangalų, skydliaukės uždegimai buvo laikomi epideminio parotito komplikacijomis, o šiuo metu – šios ligos klinikinėmis formomis.
Pirmaisiais nėštumo mėnesiais parotitinė infekcija sutrikdo vaisiaus vystymasis ir liga dažnai baigiasi savaiminiu abortu.
Ligos prognozė palanki. Ligoniai nuo šios ligos niekada nemiršta, bet gali tapti nevaisingi, apkursti arba susirgti diabetu. Po persirgto parotitinio meningoencefalito vaikų protinis vystymasis lėtėja, pablogėja atmintis.
Diagnostika. Tipiškais atvejais klinikinė diagnostika nesukelia sunkumų, ypač kai pažeisti keli organai: įvairios seilių liaukos, seilių liaukos ir sėklidės arba kartu yra meningito ar pankreatito požymių. Diagnostika sudėtingesnė, jei ši infekcija vystosi be seilių liaukų uždegimo arba jei jos pažeistos nestipriai. Tuomet įvairių sekrecinių liaukų bei CNS pažeidimo derinys padeda nustatyti diagnozę. Tam tikrą diagnostinę reikšmę turi padidėjęs amilazės aktyvumas kraujyje ir šlapime.
Bendras kraujo vaizdas atitinka būdingai virusinei infekcijai (leukocitų skaičius normalus, ENG nepadidėjęs).
Parotitinė infekcija skirtina nuo pūlingo seilių liaukų uždegimo, periostito bei flegmonos, kurių priežastis gali būti dantų arba kita sepsinė infekcija. Esant pūlingam procesui pažeista liauka labai skausminga, virš jos oda karšta, raudona, gali atsirasti fliuktuacija.Uždegimas šiuo atveju visada būna vienpusis, o kraujyje ryškėja leukocitozė, kraujo formulės poslinkis į kairę, pagreitėja ENG.
Parotitinis submaksilitas skirtinas nuo banalaus limfadenito, kurio metu limfmazgis tampa kietas, apvalios formos, labai skausmingas, paslankus, periferiniame kraujyje ryškėja neutrofilinė leukocitozė.
Neaiškiais atvejais reikia atidžiai apžiūrėti burną ir žiotis, ar nėra periodontito ar tonzilito.
Pagyvenusiems žmonėms pasitaiko seilių liaukų akmenligė arba latako spindžio okliuzija dėl naviko. Tais atvejais procesas būna vienpusis, valgant seilių liauka labai padidėja, tampa skausminga. Karščiavimo ir intoksikacijos nebūna. Po valgio liauka sumažėja, skausmas aprimsta. Akmenligė dažnai kartojasi. Palpuojant liaukos latakus galima užčiuopti akmenuką, kartais net jį išstumti, tuomet būklė iš karto pagerėja. Neaiškiais atvejais rekomenduojama atlikti kontrastinę rentgenosialogramą.
Epideminį parotitą atskirti nuo retai pasitaikančio Mikuliczo sindromo padeda laipsniška jo pradžia, lėtinė eiga, simetriškas, neskausmingas reakcinis seilių bei ašarų liaukų pabrinkimas, atsiradęs esant autoimuninei ligai.
Parotitinės etiologijos serozinį meningitą, ypač jei nėra seilių liaukų uždegimo bei kraujyje nepadidėjęs amilazės aktyvumas, sunku atskirti nuo virusinio meningito, sukelto Koksakio arba ECHO enterovirusų, taip pat nuo tuberkuliozinio meningito. Atskirti nuo tuberkuliozinio meningito padeda epidemiologiniai duomenys ir labai būdingi smegenų skysčio pokyčiai: labai padidėjęs baltymo kiekis, baltyminė-ląstelinė disociacija, sumažėjusi gliukozės koncentracija, būdingas švelnus fibrinotinklelislikvore, kuriame galima aptikti tuberkuliozės mikobakterijų.
Liga nustatoma iš klinikinių požymių, laboratoriniai tyrimai atliekami retai. Neaiškiais atvejais arba norint išaiškinti atipines, blankias ligos formas galima atlikti serologinius arba virusologinius tyrimus: IgM klasės antikūnų nustatymas kraujyje ELISA metodu bei viruso išskyrimu iš kraujo, seilių, šlapimo pirmomis 3–5 ligos dienomis atliekant pasėlius į ląstelių kultūras, kuriose virusas atpažįstamas imunologiniais testais, antigeno nustatymas tiriamojoje medžiagoje IFR, ELISA metodais.
Diagnozės formulavimo pavyzdžiai: „epideminis parotitas, submaksilitas, pankreatitas“ arba „epideminis parotitas, orchitas“ arba „epideminis parotitas, meningitas“. Kai nėra paausio liaukos uždegimo – „parotitinė infekcija: orchitas, meningitas“.
Gydymas. Hospitalizacija būtina esant meningitui arba orchitui. Taip pat hospitalizuojami asmenys iš kolektyvų (internatų ir kt.) bei kariuomenės dalinių. Lovos režimas svarbus, ypač vyrams, kad būtų išvengta orchito. Maistas ligos pradžioje turi būti skystas, kad ligonis daug nekramtytų. Pankreatito profilaktikaireikalingaatitinkamadieta: mažinti maisto kiekį, nenaudoti riebalų, apriboti baltą duoną, makaronus.
Etiotropinio gydymo nėra. Taikomos nespecifinės, simptominės gydymo priemonės. Burna dažnai skalaujama silpnai dezinfekuojančiais tirpalais. Esant didesniam nei 39 °C karščiavimui, skiriama antipiretikų, analgetikų. Ant patinusių seilių liaukų dedami šilti sausi kompresai, taikomos įvairios fizioterapijospriemonės.
Esant orchitui, ypač abipusiam, skiriama kortikosteroidų 5–7 dienas (pradinė prednizolono dozė – 40–60 mg). Būtinas griežtas lovos režimas, dedami kompresai, kapšelis pakeliamas specialiu laikikliu arba parišamas vystyklu.
Jei sergama meningitu, atliekama juosmeninė punkcija, likvoro nuleidžiama nedaug, taikomas 7–10 dienų trukmės gliukokortikosteroidų kursas, dehidratacinė terapija (laziksas, furosemidas, o esant encefalitui – manitolis), detoksikuojama lašinėmis infuzijomis.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Nespecifinė profilaktika – bendrų higienos reikalavimų laikymasis. Jeigu ligonis paliekamas namuose, jam skiriamas atskiras kambarys, atskiri indai ir jis turi griežtai naudotis tik savo asmens higienos daiktais.
Parotitinė infekcija yra privalomai registruojama infekcinė liga, todėl išaiškinus šią infekciją būtina informuoti skubiu pranešimu teritorijos visuomenės sveikatos centrą. Labai svarbu nedelsiant nutraukti ligonio kontaktą su nesirgusiais asmenimis pirmas 9 ligos dienas. Kolektyvuose, kur išaiškintas ligos atvejis (internatai, kareivinės), paskelbiamas karantinas iki 21 dienos po paskutinio išaiškinto atvejo. Dezinfekcija židiniuose neatliekama, užtenka paprasto valymo ir plovimo. Anksčiau nesirgę ir turėję kontaktą su ligoniu vaikai neleidžiami į vaikų kolektyvus nuo 12 iki 25 dienos nuo kontakto pradžios. Pirmąsias 11 inkubacijos periodo dienų užsikrėtę vaikai dar neplatina užkrato, todėl gali lankyti kolektyvus. Kontaktavusius ir anksčiau neskiepytus vaikus rekomenduotina paskiepyti. Nors skiepijimas nepadeda išvengti ligos, su ligoniu kontaktavę ir nesusirgę vaikai bus apsaugoti nuo infekcijos ateityje.
Pagrindinė profilaktikos priemonė–skiepijimas gyva susilpninto parotitoviruso vakcina. Pastaruoju metu dažniausiai naudojama Jeryl Lynn vakcininė viruso padermė, kuri nepažeidžia centrinės nervų sistemos arba pažeidžia ją ypač retai (1 iš 1–2 mln. paskiepytų vaikų). Anksčiau naudotos parotitinės infekcijos vakcinos, pagamintos iš Urabe padermės, buvo siejamos su povakcininiais virusiniais meningitais ir palyginti dažnai sukeldavo nepageidautinas povakcinines reakcijas. Vakcinuoti rekomenduotina nuo 1 metų amžiaus ir vyresnius vaikus. Daugiau kaip 95 proc. paskiepytų vaikų išsivysto apsauginis ir ilgai trunkantis imunitetas. Pagal Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių (2007m.)nuo epideminio parotito skiepijama kombinuota gyva vakcina, kurios sudėtyje yra taip pat raudonukės ir tymų vakcininės padermės (MMR). Vakcina suleidžiama 15–16,5 mėn. (antrųjų gyvenimo metų) vaikams. Patvariam dirbtiniam imunitetui nuo parotitinės infekcijos sukelti rekomenduotinos dvi vakcinos dozės. Antroji dozė gali būti suleista po 1 mėn. nuo pirmosios. Tačiau paprastai atliekant planinius skiepijimus antroji vakcinacija MMR vakcina atliekama 6–7 m. vaikams. 12 m. vaikams (pagal Lietuvos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių) suleidžiama MMR tuo atveju, jei šie vaikai nebuvo skiepyti 6–7 m.