Geltonoji karštligė

D. Vėlyvytė

Geltonoji karštligė (Yellow fever, febris flava), arba geltonasis drugys, yra ypač pavojinga užkrečiama ūminė arbovirusinė liga, kuriai būdingos sunkios ligos formos, karščiavimas, didelė intoksikacija, gelta, trombohemoraginis sindromas, inkstų ir kepenų pažeidimai bei didelis letalumas.
Etiologija. Sukėlėjas – geltonosios karštligės virusas, 50–60 nm skersmens, turintis RNR, priklausantis arbovirusų B grupei, Flaviviridae šeimai, Flavivirus genčiai. Trys viruso genotipai išskirti Afrikoje, o du – Pietų Amerikoje. Virusas giminingas japoniškojo encefalito, Dengės karštligės, Omsko hemoraginės karštligės ir Sent Luiso encefalito virusams. Yra trys viruso padermės – Rytų Afrikos, Vakarų Afrikos ir Pietų Amerikos. Virusas neatsparus aukštai temperatūrai ir dezinfekcinėms medžiagoms, bet ilgai išlieka užšaldytas ar išdžiovintas. Virusą kultivuojant vištos embrione ir audinių kultūrose, gaunama nepatogeninių viruso padermių, iš kurių gaminami skiepai.
Epidemiologija. Ypač pavojinga infekcija. Gamtinis rezervuaras – beždžionės, graužikai, uodai. Infekcijos šaltinis – užsikrėtęs žmogus ir beždžionės. Virusas plinta per uodų įkandimus. Žinoma atsitiktinio užsikrėtimo oro keliu, dirbant laboratorijoje, atvejų.
Skiriami du geltonosios karštligės tipai: miesto ir džiunglių. Džiunglių virusinė karštligė yra enzootinė virusinė liga, platinama tarp primatų ir tik atsitiktinai tarp žmonių per įvairias uodų rūšis. Džiunglių tipo (zoonoziniuose) židiniuose nuo beždžionių užkratą žmogui perneša džiunglių uodai (Afrikoje – Aedes africanus, Pietų Amerikoje – Haemagogus rūšies uodai). Miesto geltonoji karštligė yra žmonių epideminė virusinė liga. Miesto tipo (antroponoziniuose) židiniuose užkratą žmogui nuo žmogaus perneša Aedes aegypti uodai. Užsikrėtęs žmogus kaip infekcijos šaltinis pavojingiausias inkubacijos periodo pabaigoje ir pirmomis ligos dienomis. Uodas gali perduoti infekciją tik praėjus 9–12 dienų nuo užsikrėtimo ir tik tuomet, jei uodas visą tą laiką buvo tropinėje temperatūroje. Galima užsikrėsti per vienintelį infekuoto uodo įkandimą bet kuriuo paros metu. Liga paplitusi šiaurinėje Pietų Amerikos dalyje, Vakarų, Rytų ir Centrinėje Afrikoje. Pastaruoju metu didėja geltonojo drugio endeminė zona Brazilijoje. Galima užsikrėsti endeminėse teritorijose, ypač jei lankomasi neurbanizuotose, drėgnose ir šiltose savanose, miškingose teritorijose (džiunglėse) arba miestuose protrūkių metu. Kasmet suserga daugiau kaip 200 000 asmenų. Vietos gyventojai serga lengviau, nes jų atsparumas nulemtas genetiškai. Liga itin pavojinga nesiskiepijusiems atvykėliams. Nevakcinuotų, užsikrėtusių suaugusių asmenų mirštamumas siekia 10 proc., tačiau sunkia ligos forma sergančių asmenų gali mirti net iki 50 proc.
Patogenezė ir patologija. Sukėlėjai, patekęs infekuoto uodo įkandimo vietoje pro odą, su limfa keliauja į regioninius limfmazgius, kur dauginasi. Po kelių dienų virusų patenka į kraują. Kraujyje virusų galima rasti 3–5 dienas. Sukėlėjai greitai išplinta krauju po įvairius organus (kepenis, blužnį, inkstus, kaulų čiulpus, limfmazgius) ir juos pažeidžia. Atsiranda daugybinių kraujosruvų įvairiuose organuose (virškinamojo trakto gleivinėje, plaučiuose, pleuroje ir kt.), vystosi trombohemoraginis sindromas. Kepenyse susiformuoja smulkių kepenų ląstelių nekrozės židinių su vadinamaisiais acidofiliniais Kaunsilmeno (Councilman) kūneliais, kepenys padidėja, išsivysto riebalinė hepatocitų degeneracija, gelta. Inkstuose atsiranda kraujosruvų, vystosi inkstų kanalėlių nekrozė, sutrikdoma inkstų veikla. Degeneruoja kapiliarų endotelis, vystosi vaskulitas ir perivaskulitas. Pažeidžiama blužnis, miokardas, smegenys, limfmazgiai. Mirusiųjų kraujas ilgai nesukreša.
Pasveikus pažeistos kepenų ląstelės regeneruoja, fibrozėspožymiųnelieka.
Persirgus imunitetas išlieka 6–8 metus.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka 3–6 dienas nuo uodo įkandimo.
Dalis užsikrėtusiųjų perserga lengva ligos forma, pasireiškiančia karščiavimu ir bendru silpnumu, ir visiškai pasveiksta.
Tipiškai ligos eigai būdingas cikliškumas. Skiriamos trys ligos stadijos: pradinė (hiperemijos), atoslūgio (remisijos) ir reaktyvinė (intoksikacijos). Pradinė stadija prasideda staiga ir trunka apie 72 valandas, temperatūra padidėja iki 39–40 °C, stipriai krečia šaltis, vargina galvos skausmas, silpnumas, pykinimas, vėmimas, raumenų skausmai, akys bijo šviesos, ryški veido ir kaklo odos bei akių junginės hiperemija, paburksta veidas. Atoslūgio (remisijos) stadija tęsiasi 24–48 valandas, trumpam sumažėja temperatūra, ligonio būklė pagerėja. Reaktyvinėje (intoksikacijos) stadijoje vėl padidėja temperatūra, atsiranda ryški gelta, hemoraginės diatezės požymių, petechijų, kraujavimas iš nosies, skrandžio ir žarnyno, didelė bradikardija, nors ir karščiuojama (Fažės simptomas), vystosi delyras, traukuliai, encefalopatija, miokarditas, prasideda inkstų nepakankamumas, hepatinė ir ureminė koma. Jei ligos forma sunki, 7–10 ligos dieną miršta 5–50 proc. ligonių.
Galimos komplikacijos: pneumonija, miokarditas, minkštųjų audinių gangrena, dėl antrinės bakterinės infekcijos – sepsis, nėščiosioms gali įvykti abortas.
Diagnostika. Diagnozė nustatoma pagal būdingus klinikinius ir epidemiologinius duomenis. Kadangi liga ypač pavojinga, visi specifiniaityrimaiatliekamitikspecialiose laboratorijose.
Nustatoma kraujo leukopenija (terminalinėje stadijoje – leukocitozė), neutropenija, trombocitopenija, bilirubinemija, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, hipoglikemija. Šlapime yra daug baltymo, cilindrų, tulžies pigmentų ir urobilinogeno.
Diagnozė pagrindžiama virusų išskyrus iš kraujo ūminėje ligos fazėje, nustačius viruso nukleorūgščių tiriamojoje medžiagoje (kraujyje, audiniuose) PGR būdu. Nuo 7 ligos dienos kraujo serume nustatoma savitųjų IgM antikūnų ELISA metodu, HASR (hemagliutinacijos slopinimo reakcijos) metodu nustatoma, kad didėja antikūnų titras poriniuose serumuose.
Kepenų biopsija dėl didelės kraujavimo rizikos neatliekama. Virusų iš kepenų bioptato išskiriama tik ligoniui mirus.
Diferencijuojama nuo maliarijos, Dengės karštligės, kitų hemoraginių karštligių, leptospirozės, vidurių šiltinės, virusinio hepatito ir sepsio.
Gydymas. Ligoniai izoliuojami. Skiriamas lovos režimas, dieta su reikiamu skysčių kiekiu. Jei yra kepenų pažeidimo požymių, skiriama mažesnio riebalų kiekio (R↓) dieta.
Etiotropinio gydymo nėra. Skiriamas patogenezinis ir simptominis gydymas. Detoksikuojama į veną lašinant elektrolitų, gliukozės tirpalų, sunkiais atvejais, esant hemoraginiam sindromui, skiriama kraujo ir plazmos infuzijų. Išsivysčius oligurijai, skiriama diuretikų. Pasireiškus inkstų nepakankamumui, anurijai, atliekama hemodializė.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Geltonoji karštligė priklauso karantininėms, ypač pavojingoms infekcijoms. Pacientams ir įtariamiesiems skiriamas specialus karantinas. Kad būtų išvengta ligos plitimo, užsikrėtę pacientai turi būti apsaugoti nuo uodų įkandimų dar 5 dienas po ligos.
Miesto geltonosios karštligės riziką galima šiek tiek sumažinti dezinsekcinėmis priemonėmis nuo uodų, saugantis nuo uodų įkandimų (repelentais, apsauginiais tinkleliais ir kt.).
Tarptautinis sertifikatas,patvirtinantisvakcinacijąnuogeltonosioskarštligės,yravienintelis šiuo metu privalomas keliautojams į kai kurias šalis, iš infekuotų teritorijų ar tranzitu per jas. Kai kuriose pasaulio šalyse skiepijimo nuo geltonosios karštligės sertifikatoreikalaujamatikišatvykstančiųjųišinfekuotųteritorijųirkeliavusiųjųtranzitu per jas. Dauguma skiepijimo sertifikatoreikalaujančiųšaliųnaudojasiPSOpaskelbtu geltonosios karštligės endeminių teritorijų sąrašu (4.15.1pav), kitos yra sudariusios savo teritorijose naudojamus ir nuolat papildomus infekuotų šalių sąrašus. Skiepijant nuo geltonosios karštligės siekiama dviejų tikslų: apsaugoti keliautojus nuo geltonosios karštligės ir apsaugoti šalis nuo šios ligos įvežimo galimybės. Skiepytis rekomenduojama visiems, vykstantiesiems į endemines geltonosios karštligės šalis (kuriose yra šios ligos plitimo rizika).
Skiepijama gyvos susilpninto viruso geltonosios karštligės vakcinos (Stamaril Pasteur®) viena doze (0,5 ml), suleidžiant po oda (efektyvumas – iki 100 proc.), revakcinuojama po 10 metų. Vakciną būtina sušvirkšti ne vėliau kaip prieš 10 dienų iki išvykimo į endeminę teritoriją. Sertifikatasįsigaliojapraėjus10dienųpovakcinacijosir galioja 10 metų. Sertifikatasgaliojatiktuoatveju,jeijisatitinkatarptautiniusreikalavimus: išspausdintas anglų ir prancūzų kalbomis, naudota PSO aprobuota vakcina, vakcinacijos centras yra patvirtintas nacionalinės sveikatos tarnybos. Neskiepijami asmenys, jautrūs kiaušinio baltymui (nes vakcina gaminama vartojant kiaušinio embrioną), esant ląsteliniam imunodeficitui.Rizikavaisiuinežinoma.Nėščiųjųšiavakcinaskiepyti negalima, nebent užsikrėtimo rizika labai didelė. Vakcina skiriama pirmaisiais nėštumo mėnesiais tik išimtiniais atvejais. Dėl didelės encefalito rizikos, kylančios po vakcinacijos, neskiepijami jaunesni kaip 9 mėn. kūdikiai.