Giardiazė (lambliozė)

A. Marcinkutė


Giardiazė (Giardiasis) – žiuželinio pirmuonies sukelta žarnyno infekcija, pasireiškianti ūminiu enteritu arba bepasikartojančiu enteritu, esant malabsorbcijai, anoreksijai bei svorio kritimui.
Istoriniai faktai. Pirmasis lamblijas aprašė Antonas van Leeuwenhoekas 1681 m., ištyrinėjęs savas išmatas diarėjos epizodo metu. Vilemas Lamblas 1859 m. antrą kartą aprašė šį vienaląstį mikrobą ir pavadino Cercomonas intestinalis. Nuo 1881 m. buvo klasifikuojamaskaipLamblia intestinalis. 1915 m. peržiūrėjus klasifikaciją buvo priskirtas Giardia rūšiai (prancūzų mokslininko Alfredo Giardo garbei) ir buvo pervardytas Giardia lamblia. Tačiau šiuo metu visuotinai vartojamas terminas Giardia intestinalis.
Etiologija. Giardia intestinalis (G. intestinalis) yra primityvūs eukariotai, gyvybiniame cikle praeinantys dvi stadijas: trofozoito ir cistos. Kriaušės formą primenantys trofozoitai laisvai parazituoja plonajame žarnyne, dažniausiai dvylikapirštėje žarnoje, yra 9–21 μm ilgio ir 5–15 μm pločio, ant ventralinio paviršiaus esančiu plokščiu disku prilimpa prie gleivinės gaurelių (5.5.1 pav.). Jie minta ir dauginasi kas 9–12 val. dalijimosi būdu. Cistos įsitvirtina plonajame žarnyne dėl didelės tulžies rūgščių koncentracijos ir padidėjusio pH. Subrendusios cistos yra ovalios, 8–12 μm ilgio, 7–10 μm pločio, šalinasi į aplinką su išmatomis. Viename grame išmatų galima išskirti šimtus–tūkstančių cistų. Iš žarnyno pasišalinusios cistos yra invazinės. Užkrečiamoji dozė yra maža (10–25 cistų), todėl giardijos kartu yra ir kontaktiniu keliu plintantys parazitai. Į organizmą patekusios cistos, veikiamos skrandžio sulčių ir kasos fermentų, praranda kapsules, išsilaisvina du trofozoitai ir prasideda naujas ciklas. Šis patogenas yra vienas iš dažniausiai vandeniu plintančių diarėjos sukėlėjų.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis – lamblijomis infekuotas žmogus. Bebrai, ondatros ir kiti laukiniai ir naminiai gyvūnai taip pat gali platinti šią infekciją ir sudaryti laukinį infekcijos ciklą. Žmogaus išskirtos cistos patogeniškesnės žmogui nei gyvūnų. Giardiaze užsikrečiama per užterštą vandenį, valgant užterštas cistomis nevirtas ar blogai nuplautas daržoves ir vaisius. Kontaktinis užsikrėtimo kelias siejamas su bloga fekaline-oraline higiena dažniausiai vaikų kolektyvuose, taip pat tarp lytiškai aktyvių homoseksualių vyrų ir ŽIV infekuotų asmenų, sergančių AIDS. Dažniausiai užsikrečiama per užterštą ar nepakankamai filtruotą vandenį. Giardijų cistos gerai išsilaiko šaltyje ir yra reliatyviai atsparios chloravimui.
Giardiazės paplitimas besivystančiose šalyse siekia 1–30 proc. (priklauso nuo amžiaus grupės), o industrinėse šalyse – tik 2–5 proc. Ligos dažniausiai registruojamos vaikų iki 10 m. amžiaus grupėje, tačiau besimptominis cistų nešiojimas labai dažnas. Jautresni infekcijai naujagimiai ir maži vaikai. Šiaurės Amerikoje giardiazė yra dažniausia nebakterinių viduriavimų priežastis. Didžiausias sergamumas registruojamas tropinėse ir subtropinėse šalyse, todėl yra aktuali keliautojų liga Pietų ir Pietryčių Azijoje, Afrikoje, Pietų Amerikoje. Giardiazė tampa aktuali mitybos nepakankamumo ir augimo sutrikimų problema ekonomiškai atsilikusiuose kraštuose.
Patogenezė ir patologija. Giardijų cistų patekus į žarnyną, skrandžio ir kasos sultys skatina trofozoitų susiformavimą dvylikapirštėje ir tuščiojoje plonosios žarnos dalyje, kur mikroorganizmai dauginasi binarinio dalijimosi būdu. Trofozoitai atakuoja žarnų epitelio mikrogaurelių zoną ir prisitvirtina pilviniu siurbiamuoju disku arba įsiskverbia į plonžarnės kriptas. Pažeisti mikrogaureliai atrodo suplonėję, vietomis pastebima gleivinės uždegiminė reakcija su limfoidinių folikulų hiperplazija. Sukėlėjai metastaziniu būdu iš žarnyno išplinta retai.
Šie struktūriniai žarnyno sutrikimai ir sumažėjęs disacharidazių, ypač laktazės, aktyvumas sutrikdo žarnyno funkciją, sutrinka natrio ir chloridų absorbcija, žarnos spindyje dėl hiperosmozės suaktyvėja turinio pasažas. Diarėja gali pasireikšti ir nesant mikroskopinių žarnyno pažeidimų, tačiau gaurelių atrofijasukeliapasikartojantįmalabsorbcijos sindromą, gerai žinomą kaip celiakijos liga.
Imuninis atsakas į G. intestinalis infekciją priklauso nuo antigenų invazijos į Pejerio plokštelių makrofagus. G. intestinalis ir makrofago sąveika sukelia tiek antikūnų, tiek ląstelinį atsaką. Sekreciniai A klasės imunoglobulinai (IgA) yra svarbūs pašalinant ar apsisaugant nuo pirmuoninės invazijos. Vidiniai arba spindiniai IgA apsaugo nuo parazito prilipimo prie mikrogaurelių. Lėtinė giardiazė siejama su IgA hipoglobulinemija. Lėtinė diarėja dažniau pasitaiko ligoniams, kuriems yra X chromosominė agamaglobulinemija, limfoidinių folikulų hiperplazija ir įvairios imunodeficitinėsbūklės.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka nuo 5 iki 25 dienų, retai ilgiau. Prarijus su užterštu vandeniu giardijų cistų, 5–15 proc. ligonių lieka simptomų nepatiriančiais nešiotojais, o 25–50 proc. asmenų pradeda viduriuoti. 15–30 proc. ligonių vargina lėtinė diarėja su malabsorbcija ir svorio kritimas. Klinikinė ligos simptomatika priklauso nuo sukėlėjo rūšinio specifiškumo,jovirulentiškumo,užkratodozės.
Ūminė giardiazė pasireiškia įvairaus intensyvumo viduriavimu, jį lydinčiu bendru silpnumu, pilvo spazmu, gurguliavimu, pykinimo ir vėmimo epizodais. Karščiuojama labai retai, kaip ir netenkama svorio. Įprastai ūminė giardiazė užsitęsia iki 2 savaičių, rečiau iki vieno mėnesio. Apie 30–50 proc. ligonių, persirgusių ūmine ligos forma, išlieka lėtinės giardiazės simptomų. Ligonius vargina viduriavimą keičiantys obstipacijų epizodai, pilvo skausmas po valgio, gurguliavimas, pūtimas. Iki 20 proc. ligonių krinta svoris, vargina galvos skausmas.
Giardiazei būdinga ir komplikuota ligos eiga, pasireiškianti recidyvuojančia dilgėline, reaktyviuoju artritu. Tulžies ir kasos latakų uždegimo eiga vangi, esama varginančios dispepsijos požymių. Achlorhidrijos atvejais yra skrandžio uždegimo pavojus.
Ūminė giardiazė skirtina nuo C. parvum, toksigeninės E. coli, rotavirusinės infekcijos. Lėtinė giardiazė diagnozuojama, paneigus E. histolytica, Strongyloides stercoralis ir kokcidines žarnyno infekcijas. Be to, svarbu nepamiršti ir uždegiminių žarnyno ligų bei dirgliojo storojo žarnyno sindromo.
Diagnostika. Bendrieji laboratoriniai tyrimai diagnostinės vertės neturi, tiriant išmatas mikroskopu, dažniausiai nerandama leukocitų, eritrocitų priemaišų, viduriavimo pobūdis enteritinis. Ištyrus kraują diagnozuojama makrocitinė anemija, sukelta folinės rūgšties trūkumo, nereta hipoalbuminemija.
Giardiazė diagnozuojama nustačius išmatose lamblijų trofozoitus arba cistas, naudojant standartizuotus išmatų tyrimus kirminų kiaušinėliams ir pirmuonių cistoms aptikti. Lamblijų trofozoitai jautrūs aplinkoje, todėl tirti būtina šviežias išmatas. Vienkartinio išmatų tyrimo diagnostinė vertė yra 50–70 proc., ją padidina trikarčiai išmatų tyrimai, atlikti per 2–3 dienas. Vidurių laisvinamųjų vaistų provokacinis testas nepadidina tyrimų diagnostinės vertės.
Gali būti atliekami imunofermentinės analizės ir tiesioginės imunofluorescencijostyrimai. Šių metodų jautrumas siekia 87–100 proc., o specifiškumas – 99–100 proc.
Naudojami ir invaziniai tyrimo metodai: duodeninės kapsulės metodas trofozoitams nustatyti, naudojant Giemsos dažymo metodą. Naudotini serumo IgM ir IgA tyrimai šviežiai infekcijai atskirti, bet pastarųjų reikšmė labiau epidemiologinė.

Gydymas. Giardiazė, patvirtinta šviežių išmatų mikroskopiniais tyrimais, turi būti gydoma antiparazitiniais medikamentais nepriklausomai nuo klinikinės formos. Klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojami nitroimidazolai (metronidazolis, tinidazolis). Gerą terapinį atsaką sukelia metronidazolis, skiriamas po 250 mg 3 kartus per parą 5–7 dienas, ir tinidazolis – po 2 g 1 kartą per parą 1–3 dienas. Alternatyvūs vaistai: albendazolis, paromomicinas ir nitrofuranai. Albendazolis skiriamas po 400 mg per parą 5 dienas. Nėščiosioms galima rekomenduoti paromomicino (menka absorbcija pavartojus per burną) po 500 mg 4 kartus per parą 7 dienas. Iš nitrofuranų grupės galima skirti plataus veikimo spektro antimikrobinio vaisto nifuratelio po 400 mg 2–3 kartus per parą 7 dienas.
Jei sergama ūmine giardiaze, labai svarbu koreguoti vandens ir elektrolitų balansą, būtina laikytis dietos, asmens higienos.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Patvirtinus giardiazės atvejį, būtina ištirti visus šeimos, vaikų kolektyvų ar slaugos namų narius, o nustačius, kad asmuo serga, jį būtina gydyti, taip pat ir tada, kai ligonis simptomų nejaučia. Maži vaikai, kuriems giardiazė sukelia diarėją, neturėtų lankyti vaikų darželio. Negerti netinkamo vandens ir nevalgyti parazito cistomis užterštų maisto produktų. Sukėlėjo cistos sunaikinamos įtartiną geriamąjį vandenį pavirinus 10 min. Tinkamai filtruojantvandenį (naudojant filtrussumažesnėmis nei 1 μm poromis), laikantis asmens higienos, po tualeto nusiplaunant rankas, naudojant vienkartinius arba asmeninius rankšluosčius, apsisaugoma nuo giardiazės. Infekcijos židinyje naudojamos dezinfekcinės priemonės, ligonio izoliuoti nereikia.