Grįžtamoji šiltinė

R. Matulionytė

Infekcinių ligų vadovas

Grįžtamoji šiltinė (Typhus recurrens, louse-borne epidemic relapsing fever) yra ūminė utėlinė spirochetozė, kuriai būdingas pasikartojantis karščiavimas, bendra intoksikacija, kepenų ir blužnies padidėjimas.
Istoriniai faktai. Pirmą kartą ligą aprašė Ruttis, 1739 m. Dubline (Airija). Sukėlėją atrado O. Obermejeris 1868 m., o G. Minchas 1873 m. ir I. Mečnikovas 1881 m., užsikrėtę ligonių krauju, įrodė, kad užkratą perduoda utėlės.
Ligos epidemijos dažniausiai kildavo per karus ir badmečiu („bado šiltinė“). Vien Rusijoje 1914–1818 m. ja persirgo apie du milijonus žmonių. Lietuvoje grįžtamoji šiltinė buvo paplitusi po Pirmojo ir Antrojo pasaulinių karų. Tačiau ji greitai buvo likviduota. Šiuo metu reti ligos atvejai dar pasitaiko besivystančiose šalyse – Afrikoje, Azijoje, Pietų Amerikoje.
Etiologija. Borrelia gentį sudaro spirochetos, kurios žmogui sukelia grįžtamąją šiltinę ir Laimo ligą. Grįžtamąją šiltinę sukelia spirocheta Borrelia recurrentis, obermeieri. Borelijos yra plonos, netaisyklingai vingiuotos spiralės formos (4–6 vijų), judrios kraujo laše, 5–40 μm ilgio ir 0,2–0,5 μm pločio. Giemsos ir Romanovskio būdu nusidažo melsvai. Kaip ir kitos bakterijos, jos turi išorinę ląstelės sienelę (išorinį apvalkalą) ir vidinę citoplazmos membraną. Tarp ląstelės sienelės ir citoplazmos membranos yra 7–20 žiuželių, kuriais borelijos juda. Kultūrose auga ilgai ir sunkiai. Borelijos antigeninė sudėtis tarp atkryčių kinta. Tai sudaro sąlygas recidyvuoti, nes esant pirminiam serotipui susidarę antikūnai atkryčio metu sukėlėjo neatpažįsta.
Epidemiologija. Vienintelis infekcijos šaltinis ir rezervuaras yra sergantis žmogus. Tik karščiuojantis žmogus tampa užkrečiamas. Infekcijos šaltinis – karščiuojantis ligonis, kai spirochetų esti pasklidę kraujyje. Borrelia recurrentis pernešimo veiksnys – žmogaus utėlė, Pediculus humanus. Kraujo prisigėrusi drabužinė ar galvinė utėlė užsikrečia spirochetomis, kurios iš jos žarnų patenka į hemolimfą ir ten dauginasi. Vidutiniškai po 5 dienų utėlė tampa užkrečiama ir gali platinti užkratą 2–3 savaites. Skirtingai nuo riketsiozių, užsikrečiama tik sutraiškius utėlę ir įtrynus jos hemolimfos į įkandimo vietą ar odos įdrėskimą. Taip nutinka stipriai kasantis, esant daug utėlių. Į kitus utėlės audinius borelijos nepatenka, todėl liga žmogui nepersiduoda per utėlės seiles ar ekskrementus nei transovariniu būdu utėlių palikuonims. Utėlė užkrečiamąsias savybes išlaiko visą gyvenimą (10–60 dienų). Retais atvejais yra pasitaikę užsikrėsti chirurgams bei laborantams per ligonio kraują. Pastebimas ligos sezoniškumas žiemos–pavasario mėnesiais, taip pat ir sergamumo ryšys su socialinėmis buitinėmis sąlygomis. Imlumas šiai ligai visuotinas. Persirgus imunitetas netvirtas, todėl galima susirgti pakartotinai, ypač užsikrėtus kitų borelijų tipu.
Infekcija paplitusi visame pasaulyje, tačiau pastaruoju metu sergama retai. Epideminius protrūkius sukelia socialinių-ekonominių sąlygų pablogėjimas, skatinantis utėlių dauginimąsi ir populiacijos imlumą (migracija, karai ir pan.). Paskutinė didelė epidemija vyko per Antrąjį pasaulinį karą Šiaurės Afrikoje ir Europoje ir lėmė 50 000 mirčių. Utėlių grįžtamoji šiltinė išlieka endeminė kalnuotuose Centrinės ir Rytų Afrikos rajonuose.
Patogenezė ir patologija. Per pažeistą odą spirochetų patenka į kraują, jos nunešamos į vidaus organus. Inkubacijos periodas prasideda, borelijomis užsikrėtusiai utėlei įkandus  žmogui. Jo metu sukėlėjai migruoja per odą ir dauginasi. Inkubaciniu periodu jos dauginasi, ypač blužnyje bei smegenyse. Pasklidusios į kraują (spirochetemija), jos masiškai žūsta, išskiria endotoksiną, sukeliantį karščiavimą, intoksikaciją, eritrocitų hemolizę, anemiją, kraujavimus. Praėjus karščiavimo priepuoliui, spirochetos iš periferinio kraujo išnyksta, tačiau išlieka blužnyje, smegenyse, kaulų čiulpuose. Karščiavimo priepuolių pasikartojimą gali lemti cikliškas sukėlėjų dauginimasis audiniuose, kur jie sunkiau paveikiami besigaminančių antikūnų.
Sergant šia infekcine liga, labiausiai pažeidžiama retikuloendotelinė sistema. Dėl jos hiperplazijos labai padidėja kepenys ir blužnis. Dėl kraujagyslių trombinių embolijų galimi blužnies infarktai, parenchiminių organų distrofiniaipokyčiai(hepatitas,nefritas).
Atliekant autopsiją nustatomas hepatitas ir kepenų nekrozė, miliariniai blužnies abscesai, CNS pažeidimai (hemoragijos, perivaskuliniai infiltratai,degeneraciniaipažeidimai), miokarditas. Aprašyti sisteminiai hemoraginiai, skrandžio, žarnyno ir inkstų pažeidimai.
Klinika. Inkubacijos periodas 5–14 dienų (dažniausiai 7–8 d.). Liga prasideda ūmiu šaltkrėčiu, aukšta (40–41 °C) temperatūra, galvos, raumenų, ypač blauzdų, skausmais. Ryški bendra intoksikacija, nemiga, kartais vėmimas. Ligonio veidas paraudęs, dažnai gelsvos akių odenos, lūpų pūslelinė. Liežuvis baltas, apetitas pranykęs, kankina troškulys. Viduriai užkietėję, oligurija, tachikardija. Jau 2–3 ligos dieną užčiuopiama skausminga blužnis ir kepenys. Gali pasireikšti meningizmas, kraujuoti iš nosies. Aukštos temperatūros banga po 5–8 dienų kriziškai krinta iki normalios ar net subnormalios, būdingas gausus prakaitavimas. Apireksijos periodu (6–12 d.) ligonio būklė visai pagerėja. Tačiau staiga vėl kyla pakartotino karščiavimo periodas, lydimas minėtų klinikinių simptomų, tik jis trunka trumpiau nei esant pirmajai bangai (3–5 d.). Karščiavimai ir toliau gali kartotis, tik jie trumpėja, o apireksijos trukmė ilgėja (net iki 3 savaičių), kol visai pasveikstama. Sunkiausia ligos forma – vadinamasis geltinis tifoidas, pasireiškiantis sąmonės pritemimu, gelta, kraujavimais. Jo priežastis gali būti ir antrinė bakterinė infekcija. Iš komplikacijų pavojingiausias blužnies plyšimas, lydimas vidinio kraujavimo ir peritonito. Dažni kraujavimai iš nosies, genitalijų, o nėščiosioms – abortai. Be to, pasitaiko neuritų, otitų, iridociklitų, pneumonijų, meningitų. Ligos prognozė šiuo metu labai pagerėjusi. Laiku pavartojus antibiotikų, miršta mažiau kaip 5 proc. ligonių. Negydant epideminės utėlių grįžtamosios šiltinės mirštamumas siekia 40 proc.
Prognozė labai pablogėja, jei plyšta blužnis ar išsivysto geltinis tifoidas.
Diagnostika. Įtarti grįžtamąją šiltinę galima, jei esti gausus utėlėtumas ir jei būta vietovėse, kur pasitaiko ligos atvejų. Kliniškai šią ligą patvirtins ryškus ūminis, ypač pasikartojantis, karščiavimas, lydimas raumenų skausmo, hepatolienalinio sindromo, neutrofilinės leukocitozės, trombocitopenijos.
Diagnozė patvirtinama karščiavimo periodu suradus spirochetų mikroskopuojant Giemsos arba Wrighto būdu dažytus ploną ir storą kraujo tepinėlius. Tyrimo rezultatą gali pagerinti kraujo serumo centrifugato nuosėdų mikroskopija (F. Bernhofo metodu). Esant apireksijai, išprovokuoti trumpą karščiavimą galima įšvirkštus po oda 0,1, 0,5 ir 1,0 ml adrenalino. Tada atliekama kraujo tepinėlio ir storo lašo mikroskopija. Serologiniai tyrimai atliekami retai, nes yra mažai informatyvūs, o tai susiję su antigeniniais pokyčiais. Epidemijų metu diagnozuoti utėlių grįžtamąją šiltinę padeda epidemiologinė anamnezė, išskyrus atvejus, kai įtariama kita utėlių perduodama liga, pvz., epideminė dėmėtoji šiltinė. Esant pavieniam atvejui, kai karščiuojama, skirtina nuo maliarijos (kraujo preparatų mikroskopija), vidurių šiltinės, virusinių hepatitų, leptospirozės, Kolorado erkinės karštligės, Denge karštligės, sepsio, pneumonijos ir kitų karščiavimų. Atmesti šias diagnozes padeda epidemiologiniai duomenys, besikartojantis karščiavimo pobūdis ir spirochetų radimas mikroskopuojant kraują.
Gydymas. Dauguma antibiotikų (penicilinai, tetraciklinai, makrolidai, chloramfenikolis) aktyviai veikia Borrelia sp. Sergantiems utėlių grįžtamąja šiltine, išskyrus nėščiąsias ir vaikus iki 8 metų, rekomenduojama skirti vieną dozę geriamojo doksiciklino (100 mg) arba tetraciklino (500 mg). Taip pat galima gydyti vienkartine geriamojo eritromicino (500 mg) doze (nėščiosios, esant alergijai penicilinams). Eritromicinas tika ir vaikams (po 40 mg/kg/d.). Meningitui ir encefalitui gydyti parenteraliai skiriama penicilino G, cefotaksimo ar ceftriaksono14dienų ir ilgiau.
Gydymas antibiotikais dažnai sukelia Jarisch ir Herxheimer reakciją, kuriai būdingas šaltkrėtis, karščiavimas, leukopenija, kraujospūdžio kritimas, padažnėjęs kvėpavimas. Reakcija prasideda po 2 val. nuo antibiotikoterapijos pradžios ir sutampa su spirochetemijos mažėjimu. Reakcijos pobūdis panašus į negydomo ligonio karščiavimo epizodą. Jarisch ir Herxheimer reakcija susijusi su grįžtamu plazmos tumoro nekrozės faktoriaus, interleukino 6 ir interleukino 8 kiekio padidėjimu. Gliukokortikoidai nepadeda išvengti šios reakcijos. Plyšus blužniai būtina skubi operacija. Rekonvalescentai išleidžiami iš ligoninės 23 apireksijos dieną.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Priemonės analogiškos, kaip sergant dėmėtąja šiltine. Įtarus grįžtamąją šiltinę, skubiai guldoma į ligoninę. Židinyje atliekama dezinsekcija: žmonės maudomi, drabužiai, baltiniai, patalynė kaitinami kameroje. Ligos židinys stebimas 25 d. Žmonėms kasdien matuojama temperatūra, tikrinama, ar neatsirado utėlių. Sukarščiavę asmenys guldomi į ligoninę, tiriamas storas kraujo lašas ir tepinėlis. Skiepai nenaudojami.