J. Ūsaitis
A. Ambrozaitis

Hepatitas B (Hepatitis B) – tai ūminis hepatito B viruso sukeltas kepenų nekrozinis uždegimas, pasireiškiantis gelta ir (arba) aminotransferazių aktyvumo padidėjimu ir hepatito B viruso paviršiaus antigeno (HBs Ag) ir (arba) hepatito B viruso šerdies antigeno M klasės antikūnų (anti-HBc IgM) susidarymu kraujo serume.
Istoriniai faktai. Pirmieji vadinamojo „seruminio“ hepatito atvejai užregistruoti jau 1833 m. Vokietijoje po skiepijimų raupų vakcina, turinčia žmogaus limfos. XX a. tokių pranešimų padaugėjo, kai buvo skiepijama nuo geltonosios karštligės, kai rekonvalescentų serumo naudota tymų, epideminio parotito profilaktikai,taippatir tarp asmenų, sergančių cukralige bei venerinėmis ligomis gydymui. Tačiau tikrąjį infekcijos paplitimą, jos epidemiologijos dėsningumus bei ligos formų įvairovę pavyko išaiškinti tik XX a. antroje pusėje nustačius sukėlėją – hepatito B virusą (HBV). Viruso antigeninė struktūra sudėtinga ir atskleista ne iš karto. Pirmiausiai (Prince ir bendraaut., 1964 m., Blumberg ir bendraaut., 1965 m.) buvo atrastas „australiškasis“viruso paviršiaus antigenas – HBsAg . Hepatito reikšmė ypač padidėjo ryšium su medicinos pažanga (invaziniai tyrimo ir gydymo metodai, organų persodinimai, hemodializė, platus kraujo preparatų naudojimas), o iš antros pusės – su socialinėmis negerovėmis (narkomanija, prostitucija, „seksualinė revoliucija“, tatuiruotės, traumatizmas).
Etiologija. HB sukėlėjas (HBV) priklauso Hepadnaviridae šeimai ir Orthohepadnavirus genčiai. Jo genomą sudaro dvi žiedo formos DNR spiralės. Pasižymi onkogeniškumu. Viruso DNR gali integruotis į šeimininko hepatocito genomą ir ilgainiui sukelti pirminę hepatoceliulinę karcinomą. Audinių kultūrose nekultivuojamas. Viruso paviršiaus antigenas HBsAg kuris sudaro 42 nm skersmens infekcinio viriono (Dane dalelės) išorinį apvalkalą. Viruso nukleokapsidę, sudarytą iš DNR ir jos polimerazės, gaubia šerdies (cor) antigenas HBc Ag bei jo darinys – hepatito B viruso e antigenas (Hbe Ag). Paviršiaus antigeno (HBs Ag) perteklius iš infekuoto hepatocito patenka į kraują ir gali pasiekti net 108–109 dalelių 1 ml kraujo, todėl nustatomas lengviausiai. Yra 8 genotipai nuo A iki H. Šiaurės Europoje paplitęs A genotipas, Europos Viduržemio jūros regione ir Rusijoje – D genotipas, Azijos šalyse – B ir C genotipai, Pietų Amerikos šalyse – F genotipas. Lietuvoje 54 proc. HBs Ag nešiotojų užsikrėtę viruso D genotipu, o 41 proc. užsikrėtę A genotipu. Nustatytas ryšys tarp HBV genotipų ir ligos eigos sunkumo bei gydymo žmogaus rekombinantiniais interferonais efektyvumo. Pagal antigenines determinantes skiriami 4 potipiai – adw, adr, ayw, ayr. Skirtingas jų paplitimas pasaulyje svarbus epidemiologiniams tyrimams. Molekuliniai genomo tyrimai parodė galimas įvairias jo mutacijas, svarbias ligos klinikai ir gydymui. HBV atsparus išdžiūvimui, bet jautrus dezinfekcijos medžiagoms. HBV ant aplinkos daiktų gali išgyventi iki 1 savaitės. Priklausomai nuo terpės virinant jis žūsta per keliolika ar keliasdešimt minučių.
Epidemiologija. Pasaulyje yra 350-400 mln. lėtinių HBV nešiotojų, o nuo šios infekcijos pasekmių kasmet miršta apie 1 mln. žmonių (Europoje – 24 000). Lietuvoje kasmet užregistruojama apie 50-90 susirgimų ūminiu hepatitu B (HB), o tiriant kraujo donorus išaiškinama per 180 HBV nešiotojų. Net 600 000 gyventojų (kas 6 – tas) turi HBV žymenų, rodančių buvusį sąlytį su šia infekcija. HBV būdingas didelis rūšinis specifiškumas.Jispatogeniškastikžmoguiiraukštesniesiemsprimatams(šimpanzėms). HBV infekcijos rezervuaras yra žmonių populiacija, kur virusai natūraliai cirkuliuoja. HBV infekcijos šaltinis yra žmogus, sergantis simptomų nesukeliančia, klinikine ūmine infekcijos forma arba lėtine infekcija. Žmogus užkrečiamas tampa gerokai anksčiau, negu pasirodo ligos simptomų. Inkubacijos periodas dažniausiai trunka 45–180 dienų. Retai būna ilgesnis kaip 6–9 mėnesiai. Ūminės infekcijos atveju HBs Ag kraujyje gali atsirasti jau 2–6 savaitę po užsikrėtimo. Per inkubacijos periodą kartu su HBs Ag arba šiek tiek vėliau atsiranda Hbe Ag. Susidarius šių seruminių žymenų žmogus tampa užkrečiamas. Epidemiologiškai ypač svarbūs asmenys, turintys Hbe Ag. Šis antigenas yra HBV DNR replikacijos hepatocite požymis, rodantis, kad vyksta aktyvus viruso sintezės procesas. Užkrečiamasis periodas esant ūminei HBV infekcijai trunka 40–120 dienų. Išnykus Hbs Ag, po 2–6 savaičių atsiranda i hepatito B viruso paviršiaus antigeno antikūnų (anti-HBs), rodančių, kad žmogus įgijo imunitetą. Anti-HBs dažniausiai išlieka visą gyvenimą. Aktyvią HBV replikaciją rodo ir susidarę anti-HBc IgM. Didžiausi šių antikūnų titrai laikosi apie 2–3 mėnesius, o išnyksta po 6 mėnesių. Vėliau juos pakeičia hepatito B viruso šerdies antigeno G klasės antikūnai (anti-HBc IgG). Šių antikūnų randama esant ūminei ir lėtinei infekcijai, taip pat ir pasveikusiems asmenims. Epidemiologijai svarbios ūminės simptomų nesukeliančios infekcijos formos. HB infekcijos rezervuarui yra būdingas „ledkalnio“ fenomenas. Ypač jis ryškus naujagimiams ir kūdikiams. Tik 5–10 proc. naujagimių būna klinikinė HBV infekcijos forma. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems HBV infekcijos manifestiškumas yra didesnis. Apie 30–40 proc. suaugusiųjų HB pasireiškia kliniškai. Žmogus tampa užkrečiamas anksčiau, negu atsiranda klinikinių reiškinių. Todėl dauguma infekcijos šaltinių išaiškinami epidemiologiškai pavėluotai, bet dar didesnė jų dalis esant ūminei simptomų nesukeliančiai HBV infekcijos formai lieka iš viso neišaiškinti. Epidemiologijai svarbios lėtinės infekcijos formos. Į tai reikia atsižvelgti organizuojant HB epidemiologinę priežiūrą. Lietuvoje iki šiol vykdoma tik ūminės HBV infekcijos epidemiologinė priežiūra. Lėtinės infekcijos formos yra pagrindinė HBV infekcijos rezervuaro dalis. Lėtinė HBV infekcija gali išsivystyti po ūminės HBV infekcijos, pasireiškiančios tiek simptomine, tiek nesimptomine ligos forma. Lėtinio HBV nešiojimo rizika priklauso nuo amžiaus. Dažniausiai lėtinio HBV nešiotojai būna naujagimiai ir kūdikiai (70–90 proc.). Ūminė infekcija sudaro sąlygas formuotis ilgalaikiam HBV infekcijos rezervuarui. Taigi pagrindinę HBV infekcijos dalį sudaro asmenys, sergantys lėtinėmis bei nesimptominėmis ūminės infekcijos formomis. Priemonių nuo epidemijos, susijusių su infekcijos šaltiniais, efektyvumas yra ribotas, nes dauguma infekcijos šaltinių lieka neišaiškinta, o likusieji yra išaiškinami pavėluotai.
HBV nustatomas beveik visuose lėtinio viruso nešiotojo ar sergančio ūmine infekcijos forma ligonio kūno skysčiuose, sekretuose ir išskyrose: seilėse, motinos piene, ašarose, prakaite, šlapime, fekalijose, spermoje, makšties sekrete, kraujyje. Epidemiologiškai reikšmingiausias HBV buvimas kraujyje, makšties sekrete ir spermoje. Šie skysčiai yra ypač pavojingi tada, kai juose aptinkami Hbe Ag ar HBV DNR, rodantys didelę HBV koncentraciją. Seilės tampa pavojingos, kai į jas patenka kraujo, kuriame yra virusų, todėl stomatologinės procedūros yra HBV infekcijos perdavimo rizikos veiksnys. Tačiau bučiniai, bendrai naudojami indai, muzikos instrumentai ir pan. neturi epidemiologinės reikšmės HBV infekcijos platinimui. HBV neperduodamas oro lašeliniu, fekaliniu-oraliniu būdu, per užterštą maistą ir vandenį, jo neplatina vabzdžiai ir kiti nariuotakojai. HBV plinta tarp žmonių natūraliu ir dirbtiniu būdu. HBV infekcinė dozė yra labai maža. 1 ml infekuoto kraujo serume gali būti iki 10 mln. ir daugiau infekcinių dozių. HBV infekcinės savybės yra 100 kartų didesnės nei ŽIV.HBV perduodamas perinataliniu, lytiniu ir parenteriniu būdu.
Perinatalinis perdavimo būdas yra vienas svarbiausių. Šiuo būdu motinos, HBV nešiotojos, perduoda infekciją naujagimiams, kurie turi pačią didžiausią lėtinės infekcijos bei jos pasekmių formavimosi riziką. Naujagimiai, užsikrėtę nuo motinų perinataliniu laikotarpiu, ilgam, o kartais ir visam gyvenimui lieka HBV nešiotojais. Apie 95 proc. atvejų naujagimiai užsikrečia per gimdymą ir apie 5 proc. – in utero. Galimi du perinatalinio perdavimo būdai. Motina gali susirgti HB nėštumo metu arba gali būti lėtinio HBV nešiotoja. Dažniausias yra antrasis variantas. Nėščiai moteriai susirgus HB per pirmą nėštumo trimestrą HBV perdavimo rizika yra maža, per antrą trimestrą ji sudaro apie 6 proc., per trečią – padidėja iki 67 proc. Perinatalinio perdavimo rizika yra tiesiogiai susijusi su Hbe Ag buvimu motinos kraujo serume. Yra 70–90 proc. tikimybės, kad seropozityvios Hbe Ag motinos perduos HBV naujagimiui perinataliniu laikotarpiu, o seronegatyvių Hbe Ag motinų tokia tikimybė sudaro tik 10–40 proc. Ypač dažnas perinatalinio HBV perdavimo būdas yra didelio endemiškumo šalyse (Pietryčių Azija, Afrika, Tolimieji Rytai), kuriose yra daug Hbe Ag seropozityvių motinų.
Lytinis perdavimo būdas yra vienas pagrindinių vidutinio ir mažo endemiškumo šalyse. Lytiniu būdu galima užsikrėsti nuo sergančio ūminiu HB ar lėtine HBV infekcija. Tačiau svarbiausias infekcijos šaltinis yra HBV nešiotojai, nežinantys, kad yra infekuoti. Rizika užsikrėsti per lytinius santykius su HBV nešiotojais sudaro 16–40 proc. Anksčiau homoseksualios orientacijos vyrai buvo viena svarbiausių rizikos grupių. Per 5 metus apie 70 proc. homoseksualios orientacijos vyrų užsikrečia HBV infekcija. Užsikrėtimo HBV lytiniu keliu riziką lemia lytinių partnerių skaičius (daugiau nei vienas partneris per pastaruosius 6 mėnesius), lytinio gyvenimo trukmė, persirgtos venerinės ligos. Lietuvoje, kaip ir kitose vidutinio ir mažo endemiškumo šalyse, viena iš didžiausių HBV infekcijos rizikos grupių yra paaugliai ir jaunesni suaugusieji. 2001 m. 37 proc. ligonių kaip HBV infekcijos perdavimo veiksnius nurodė heteroseksualinius santykius, o 42 proc. – intraveninių narkotikų vartojimą. Kadangi Lietuvoje vis dažniau sergama lytiškai plintančiomis ligomis, o HB sergama jaunesniame amžiuje, galima teigti, kad šiandien vienas iš svarbiausių HBV infekcijos rizikos veiksnių yra heteroseksualiniai lytiniai santykiai ir intraveninis narkotikų vartojimas, o svarbiausia ir didžiausia rizikos grupė – paaugliai ir suaugę jauni žmonės. Šią išvadą patvirtina ir 2000 m. mūsų atliktas tyrimas atvejis-kontrolė. Stipriausia sąsaja su HBV ūmine infekcija buvo nustatyta tokių rizikos veiksnių kaip heteroseksualiniai santykiai, nauji lytiniai partneriai, intraveninis narkotikų vartojimas.
Parenterinis HBV perdavimas – tai užkrato perdavimas per pažeistą odą ir gleivinę. Kadangi užkrato dozė labai maža, bet kokios medicininės ir nemedicininės parenterinės procedūros sukelia HBV infekcijos perdavimo rizikos. Perduodant parenteriniu būdu užkrato patenka per pažeistą odą ar gleivines perpilant kraujo, atliekant hemodializę, leidžiantis intraveninių narkotikų, atsitiktinai įdūrus adata, darant tatuiruotes, akupunktūras ir kitas parenterines procedūras. Bendrai naudojami asmens higienos ir kiti daiktai, kuriais gali būti pažeista oda ar gleivinė, sukelia HBV perdavimo rizikos, nes HBV ant įvairių daiktų gali išlikti gyvybingas 7 ir daugiau dienų. Mažo endemiškumo šalyse intraveninis narkotikų vartojimas yra vienas svarbiausių HBV perdavimo būdų. Lietuvoje šiuo metu intraveninis narkotikų vartojimas taip pat yra vienas iš svarbiausių HBV infekcijos rizikos veiksnių.
HBV infekcija paplitusi globaliai. Pagal HBV seruminių žymenų (HBs Ag) paplitimą pasaulis skirstomas į 3 endemiškumo regionus: didelio (> 8 proc.), vidutinio (2–7 proc.) ir mažo endemiškumo (< 2 proc.). Apie 45 proc. pasaulio gyventojų gyvena didelio, 43 proc. – vidutinio ir apie 12 proc. mažo endemiškumo rajonuose. HBV infekcija labai paplitusi Pietryčių Azijoje, Afrikoje, Amazonės baseine, kai kuriose Viduriniųjų Rytų ir Centrinės Azijos valstybėse. Vidurinieji Rytai, Centrinė ir Pietų Amerika, Vidurinė Azija, kai kurios Rytų ir Pietų Europos šalys yra vidutinio HBV infekcijos endemiškumo rajonai. Šiaurės Amerika, Vakarų ir Šiaurės Europa, Australija yra mažo endemiškumo sritys. Paskutiniais metais sergamumo hepatitu B rodikliai sudaro 3-4 atvejai 100 000 gyventojų. Tokiu būdu Lietuva patenka į mažo sergamumo Europos sąjungos šalių gretas.
HBV infekcijos epideminio proceso daugiametei raidai nebūdingas periodiškumas. Tam tikri HB sergamumo pokyčiai yra HBV, ŽIV ir lytiškai plintančių infekcijų kontrolės programų rezultatas. Įvairaus amžiaus ir kitų žmonių grupių sergamumo ypatumai priklauso nuo endemiškumo lygio ir socialinių-ekonominių sąlygų. Didelio endemiškumo rajonuose HBV infekcija užsikrečiama gimstant ir anksti vaikystėje. Šioje grupėje infekcija dažniausiai pasireiškia simptomų nesukeliančia forma, todėl intensyvus epideminis procesas lieka praktiškai nepastebimas. Vidutinio endemiškumo šalyse HBV perduodamas įvairiais būdais. HBV cirkuliuoja lėčiau, todėl infekcija užsikrečiama vėliau. Vyresnio amžiaus asmenims HBV infekcijos manifestiškumas yra didesnis. Dažniausiai infekcija šiose šalyse užsikrečia vyresni vaikai, paaugliai ir suaugusieji. Lietuvoje iki 1990 m. didžiausias sergamumas buvo vyresnių kaip 60 metų ir 20–29 metų žmonių. Vėliau vyresnio amžiaus žmonių sergamumas sumažėjo, o jaunesniojo amžiaus – padidėjo. Pastaruoju metu didžiausias sergamumas yra 15–19 ir 20–24 metų žmonių. Tai susiję su lytiniu HBV infekcijos perdavimu bei intraveniniu narkotikų vartojimu. HBV infekcija dažnai nustatoma kitoms gyventojų grupėms. Tai lemia gyvenimo būdas, profesija, ligos, kuriomis sergant atliekami kraujo arba jo preparatų perpylimai, sudėtingos parenterinės procedūros, audinių ar organų transplantacija ir kt. Pagrindinės HBV infekcijos rizikos grupės yra šios: HBs Ag nešiotojų motinų naujagimiai ir kūdikiai, narkomanai, švirkščiantys narkotikų į veną, asmenys, turintys daug lytinių partnerių, sekso darbuotojai, homoseksualios orientacijos vyrai, ligoniai, kuriems dažnai atliekamos hemotransfuzijos, hemodializė, sergantys hemofilija,HBVnešiotojų lytiniai partneriai, asmenys, kartu gyvenantys su HBV nešiotojais, medicinos darbuotojai, imigrantai iš didelio endemiškumo šalių, imtynininkai.
Patogenezė ir patologija. HBV su krauju pasklinda visame organizme, nunešami į kepenis, kurios yra pagrindinė jų dauginimosi ir patogeniško poveikio vieta. Tačiau manoma, kad jie gali replikuotis ir mezenteriniuose limfmazgiuose, blužnyje, kaulų čiulpuose, limfocituose, smegenyse, inkstuose, kasoje. Pats virusas nepasižymi citopatogenišku poveikiu. Kepenų pažeidimo laipsnis tiesiogiai priklauso nuo imuninio atsako intensyvumo, kuris HB atvejais daug įvairesnis nei HA. Antigeno įjautrinti T limfocitai („kileriai“) ir „helperiai“ (CD4) imuninės lizės būdu naikina infekuotus hepatocitus (citolizė) ir taip eliminuoja virusus. Inaktyvinti juos padeda pasigaminę antikūnai, kurie su HBV sudaro imuninius kompleksus. Savo ruožtu jie gali pažeisti hepatocitų membranas, kraujagyslių endotelį, sąnarius, odą. Ilgainiui antigenais gali tapti ir hepatocitų citolizės produktai (mitochondrijos, branduoliai), nuo kurių gaminasi autoantikūnų. Jie skatina jungiamojo audinio reakcijas, ekstrahepatines apraiškas, būdingas kolagenozėms (poliartritas, inkstų pažeidimas), kepenų cirozę. Taigi skirtingas imuninis atsakas lemia HB klinikos įvairovę – nuo „žaibinio“ HB iki lėtinio simptomų nesukeliančio HBV nešiojimo arba aktyvaus lėtinio hepatito bei kepenų cirozės.
Ankstyvoje ligos stadijoje, kai vyksta aktyvi virusų replikacija, kraujyje randama ne tik HBs Ag, bet ir Hbe Ag, didelė DNR koncentracija ir anti-HBc, o patys HBc Ag lieka hepatocituose ir į kraują nepatenka. Palankiais ligos atvejais organizmo imuninė sistema sunaikina infekuotas ląsteles, citolizė aprimsta, nyksta kepenų uždegimo biocheminiai ir histologiniai požymiai. Vyksta Hbe Ag serokonversija į anti-HBe, virusai nustoja daugintis.
Jei organizmo imuninė sistema prislopinta (apsikrėtus jauno amžiaus, sergant onkohematologinėmis ligomis, Dauno sindromu, esant ŽIV infekcijai, narkomanijai) apie 5–10 proc. HB atvejų tampa lėtiniai. Tada kraujyje išlieka Hbe Ag, anti-HBc (dažnai IgM), HBV DNR, HBs Ag, nesusidaro anti-HBs. „Žaibinių“ HB formų patogenezė aiškinama audringa ląstelinio ir humoralinio imuniteto reakcija į virusų invaziją.
Pagrindiniai morfologiniai kepenų pokyčiai sergant ūminiu HB analogiški HA, tik yra įvairesni. Hepatocitų nekrozės židiniai ryškiausi skiltelių centruose (centrolobulinė nekrozė), pastebima hepatocitų baloninė degeneracija, mumifikuoti(Kaunsilmeno) kūneliai, išvešėjusios Kupferio ląstelės. Portiniai laukai infiltruotimononuklearais. Ligai užtrukus ar pereinant į lėtinę portiniuose laukuose išlieka uždegimo požymiai, vis daugiau susidaro jungiamojo audinio (fibrozė), o skiltelių viduje plinta hepatocitų nekrozė ir riebalinė degeneracija.
Klinika. Inkubacijos periodas – dažniausiai 60–90 d., tačiau priklausomai nuo užkrato dozės gali trukti nuo 6 sav. iki 6 ar net 9 mėn. HBV infekcija gali likti nesukelti simptomų, tuomet be jokių klinikinių požymių padidėja alanino aminotransferazės (ALT) ir asparagino aminotransferazės (AST) aktyvumas (subklinikinė forma) arba įvyksta tik imunologinių poslinkių (inaparentinė forma). Lėtinis HBs Ag nešiojimas galimas ir be jokių HBV replikacijos požymių. Klinika pasireiškiantis HB mažiems vaikams arba esant prislopintam imunitetui dažnai esti be pastebimos geltos. Šios begeltės ligos formos kliniškai lengvos, bet lengvai pereina į lėtines ligos formas. Tipiškas geltinis HB prasideda palaipsniui. Prodromo periodas dažniausiai trunka 1–3 sav., pasireiškia astenovegetaciniais ir dispepsiniais simptomais, kartais subfebriliu karščiavimu. Apie 30 proc. ligonių junta smulkiųjų distalinių sąnarių maudžiantį ir „laužantį“ skausmą (stipresnis ryte, be patinimo ar paraudimo), o maždaug 5 proc. būna makulopapulinis bėrimas. Neretai niežti odą, skauda po krūtine ar dešinėje pašonėje. Patamsėja šlapimas, pašviesėja išmatos. Pasireiškus geltai, ligonių savijauta nepagerėja – vargina silpnumas, anoreksija, nemiga, pykinimas, odos niežulys. Užčiuopiamos padidėjusios jautrios kepenys, o 15–20 proc. atvejų – ir blužnis. Geltos intensyvumas (kaip ir ALT aktyvumas) dažnai, bet ne visuomet atspindi ligos sunkumą. Geltos trukmė 2–4 sav., tačiau pasveikstama tik per 4–12 sav. Ligos sunkumą labiausiai rodo intoksikacijos požymiai ir CNS veiklos sutrikimai, taip pat protrombino rodiklis. 30–50 proc. sudaro lengvos formos, kai intoksikacija nežymi, trumpalaikė, gelta neryški (bilirubino iki 100 μmol/l, protrombino rodiklis artimas normaliam. 40–60 proc. atvejų liga esti vidutinio sunkumo, kai pasireiškia anoreksija, silpnumas (ypač antroje dienos pusėje), pykinimas, nemiga, gelta ryški (bilirubino 100–200 μmol/l), protrombino 60–70 proc. Sunkiomis HB formomis serga 5–10 proc. ligonių. Juos vargina nuolatinis silpnumas, pakartotinis vėmimas. Ryški adinamija, skausmas kepenų plote, polinkis kraujuoti. Galimas karščiavimas, skysčių susilaikymas. Geltai intensyvėjant (bilirubino 200–300 μ mol/l) mažėja protrombino (< 50 proc.) ir ALT aktyvumas, rečiau randama HBs Ag. Sunkiau serga senyvo, per 70 m., amžiaus asmenys, sergą gretutinėmis ligomis, intraveninių narkotikų vartojantys narkomanai, kraujo recipientai, gavę didelę užkrato dozę, arba asmenys, užsikrėtę pakitusiu HBV (mutantu pre-ore). Koinfekcija su hepatitu C ūminio ligos periodo neapsunkina, bet neigiamai veikia ligos pasekmes. Atipiniai HB variantai panašūs į HA. Cholestazinis hepatitas pasitaiko 2–3 proc. suaugusių ligonių. Recidyvuojantis hepatitas – tai pasikartojanti ligos klinika po tariamo pasveikimo per 3–6 mėn. ir dažniausiai yra užsitęsusio HB išraiška, kai infekcija suaktyvėja dėl imunodeficito,apsikrečiama pakartotinai (reinfekcija) arba prisideda hepatito D virusas (superinfekcija). Tokiems ligoniams gresia lėtinė forma. „Žaibinis“ hepatitas pasitaiko 0,1–0,5 proc. atvejų arba 1 iš 500 HB susirgusių asmenų. Juo laikomas toks kepenų funkcijų nepakankamumas, kai kepenų encefalopatija pasireiškia per pirmąsias 1–2 sav. nuo ligos pradžios. Vėliau išsivysčiusią kepenų encefalopatiją galima vertinti kaip ligos komplikaciją. Jos morfologinis pagrindas – masyvi kepenų nekrozė, o svarbiausi patofiziologiniaimechanizmai – sutrikusi kepenų detoksikacinė funkcija, besikaupiantys neurotoksiški produktai (amoniakas, trumpos grandies riebalų rūgštys), hipoglikemija, elektrolitų, šarmų ir rūgščių disbalansas, smegenų edema, hemoraginis sindromas, diseminuota intravazinė koaguliacija (DIK). Sutrinka inkstų veikla, suaktyvėja bakterinė infekcija. CNS pažeidimai ryškėja laipsniškai. Ūminės kepenų encefalopatijos eigoje skiriamos 4 stadijos 
Ūminės kepenų encefalopatijos klinikinės stadijos (remiantis A. Holstege ir bendraaut., 1996)
I. Prodromas – sutrikęs miego ritmas, euforija, ar depresija, sulėtėjęs mąstymas, rašymas, neadekvatus elgesys, plasnojantis rankų pirštų tremoras.
II. Gresianti koma – nerišli kalba, laiko ir (arba) vietos dezorientacija, psichomotorinis sujaudinimas, neadekvatus elgesys, stiprus pirštų tremoras. Sumažėjusios kepenys, „kepenų“ kvapas iš burnos (foetor hepaticus).
III. Stuporas – ligonis mieguistas, bet trumpam pažadinamas, kalba sutrikusi, nesuprantama, sąmonė pritemusi, galimi sujaudinimo ar agresyvumo priepuoliai, kartais traukuliai, foetor hepatitus.
IV. Koma. A periodas: iš pradžių ji negili, ligonis nesąmoningas, bet išlikusi reakcija į skausmą, susilpnėję sausgyslių refleksai.
B periodas: gili koma, platūs vyzdžiai, išnykusi reakcija į skausmą, nėra sausgyslių refleksų, galimi patologiniai refleksai.Nėra tremoro, sutrikęs kvėpavimas. Jis tampa Kusmaulio arba Čeino ir Stokso tipo.

Prognozė. Mirštamumas nuo ūminio HB siekia apie 1 proc. Prasidėjus KE požymiams, prognozė labai pablogėja. Pradėjus intensyvų gydymą I–II ūminės kepenų encefalopatijos stadijoje miršta apie 50 proc. ligonių, o vėliau mirštamumas siekia net 80 proc. Ligos perėjimo į lėtinę formą dažnis atvirkščiai proporcingas HB sunkumui: „žaibinės“ formos nepereina į lėtines, o apskritai HB tampa lėtinis 5–10 proc. suaugusių ligonių, o vaikų – 50–80 proc.
Diagnostika. Įtarti HB padeda epidemiologinė anamnezė – atliktos parenterinės procedūros, kraujo ar jo komponentų perpylimai, hemodializė, operacijos, ilgas stacionarinis gydymas, ypač per paskutinį pusmetį. Svarbu išsiaiškinti ligonio priklausymą padidėjusios rizikos grupei. Kliniškai reikšmingi bendrieji VH požymiai – cikliška ligos eiga, pigmentų, ALT rodikliai, ramus kraujo vaizdas, padidėjusios jautrios kepenys. Diagnozę patvirtinti ir atskirti HB nuo kitų virusinių hepatitų padeda specifiniaiimunologiniai žymenys (žr. lentelę 4.11.1). Klinikinėje praktikoje svarbiausi HBs Ag ir anti-HBc IgM. Pastarasis žymuo yra patikimesnis, nes randamas dažniau ir išsilaiko ilgiau. O štai HBs Ag gali anksti išnykti arba cirkuliuoti kraujyje nesukeldamas ligos (simptomų nesukeliantis nešiojimas). Todėl radus vien HBs Ag reikia ieškoti kitų priežasčių, galinčių pažeisti kepenis – alkoholizmo, vėžio, vaistaligės, akmenligės ir kt. Kruopštaus diagnozės pagrindimo reikalingas cholestazinis ligos variantas, primenantis mechaninę geltą. Gali prireikti ir instrumentinių tyrimo metodų. Siekiant nustatyti dažną HB koinfekciją su hepatitu C, šių ligų imunologinius žymenis reikia tirti kompleksiškai, o jaunus asmenis patikrinti ir dėl HA.
Lėtinis HB. Gali susiformuoti po išreikštos ar simptomais nepasireiškiančios ūminės HB infekcijos. Jis diagnozuojamas, kai per 6 mėn. po ūminio HB nepraeina klinikiniai požymiai – astenija, dispepsijos reiškiniai, skausmas dešinėje pašonėje, kartais subfebrili temperatūra, niežulys, įvairaus laipsnio gelta. Lėtinis HB skirstomas į Hbe Ag teigiamą lėtinį HB ir Hbe Ag neigiamą lėtinį hepatitą. Lėtinis HB kasmet progresuoja į kepenų cirozę 2–5 proc. Hbe Ag turintiems ligoniams ir 8–10 proc. Hbe Ag neturintiems ligoniams. Lėtinis virusinis HB yra net 80 proc. atvejų pirminės kepenų karcinomos priežastis. Jei ligos trukmė nežinoma, lėtinį HB nustatyti padeda kietokos kepenys, padidėjusi blužnis, ryškėjanti disproteinemija, anemija, trombocitopenija, kartais leukopenija. Padidėję ENG, CRB. Kraujyje dažniausiai randama HBs Ag, anti HBc IgM, o ligai paūmėjus – ir Hbe Ag bei dideli HBV DNR titrai, taip pat padidėjęs ALT aktyvumas. Mažo aktyvumo (išliekantis) lėtinis HB retai paūmėja, neprogresuoja, ligoniai išlieka darbingi. Lėtinis aktyvus HB gali tęstis su remisijomis arba be jų. Jei ligonis nemiršta nuo ūminės kepenų encefalopatijos, per kelerius metus liga pereina į kepenų cirozę. Palaipsniui ryškėja telangioektazijos, išsiplėtusios paviršinės priekinės pilvo sienos venospoodinis, poodinis pilvo venų tinklas, delnų eritema, galiausiai patinimai ir ascitas. Dėl viruso DNR integracijos į hepatocito genomą po 20–30 metų gali susiformuoti pirminis kepenų vėžys. Kepenų histologiniai pokyčiai sergant lėtiniais hepatitais dažnai aplenkia klinikinius ir biocheminius rodiklius, todėl ligos aktyvumą bei stadiją patikslina kepenų echoskopija, o ypač punkcinės biopsijos metu gauto kepenų bioptato morfologinio tyrimo duomenys.
Lėtinė HBV infekcija daugelį metų gali būti be simptomų, tačiau daugelio pacientų kraujyje aptinkama viruso replikacijos rodiklių, o kepenyse – židininės nekrozės požymių. Todėl tokie asmenys turi būti stebimi ir esant indikacijų gydomi antivirusiniais vaistais.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.HB epidemiologinės kontrolės strategiją sudaro universali vakcinacija (naujagimiai, kūdikiai, paaugliai), rizikos grupių vakcinacija, HBV infekcijos rizikos mažinimas gydymo įstaigose ir visuomenės mokymas. HBV infekcijos kontrolės ir profilaktikospriemonesgalimasuskirstytiį tokias grupes: bendrosios profilaktikospriemonės, universaliosios apsaugos priemonės, aktyvioji ir pasyvioji imunizacija. Bendrosios profilaktikospriemonės yra tos, kuriomis siekiama sustabdyti įvairių infekcinių ligų sukėlėjų, perduodamų kraujo-kontaktiniu ir lytiniu būdu, plitimą. Rizikingas elgesys padidina tikimybę riziką užsikrėsti ŽIV, HBV ir kilytiniu keliu plintančiomis ligomis. Rizikos grupių mokymas yra labai svarbi profilaktikospriemonė. Rizikos grupių mokymas siekiant sumažinti ŽIV infekcijos riziką žymiai sumažina ir HBV infekcijos plitimą šiose grupėse. Daugelis HBV nešiotojų nežino apie tai, kad yra užkrečiami, todėl jie kelia didelę riziką medicinos ir kitų sričių darbuotojams, turintiems kontaktą su krauju ir kitais infekuotais kūno skysčiais. Profesinė darbuotojų rizika priklauso ne tik nuo specialybės (chirurgas, terapeutas, slaugytoja, slaugė ir kt.) ar darbo vietos (operacinė, laboratorija, palata ir kt.), bet ir nuo darbo pobūdžio. Kiekvienas ligonis turi būti traktuojamas kaip potencialiai užsikrėtęs kraujo keliu plintančiais infekcinių ligų sukėlėjais. Kad ir kokia būtų diagnozė, kiekvienam ligoniui ir jo kūno skysčiams turi būti taikomos universaliosios apsaugos priemonės. Universaliosios apsaugos priemones – tai bendros barjerinės priemonės, neleidžiančios užkratui patekti į organizmą (pirštinės, akiniai, kaukė, chalatas), ir priemonės, apsaugančios nuo susižeidimo adatomis ir kitais aštriais medicinos instrumentais. Visi daugkartiniai medicinos instrumentai ir jų dalys, kurios liečiasi su žaizda, kontaktuoja su krauju, injekciniais preparatais ir gleivinėmis, turi būti dezinfekuojami, plaunami, sterilizuojami pagal nustatytų standartų reikalavimus.
Pagrindinė HBV infekcijos kontrolės priemonė yra vakcinacija. Aktyviai imunizacijai plačiausiai naudojamos rekombinantinės vakcinos. Paveikiausia universalioji vakcinacija. Vakcinacija nuo HB integruojama į nacionalines imunizacijos programas. Lietuvoje vaikų planinė imunizacija pradėta nuo 1998 m. Pagal Lietuvos vaikų profilaktiniųskiepijimųkalendorių(2007 m.) pirmoji HB vakcinos dozė skiepijama naujagimiams gimdymo namuose per pirmąsias 12 gyvenimo valandų. Antroji dozė skiepijama vieno mėnesio amžiaus kūdikiams, trečioji- šešių mėnesių amžiaus kūdikiams. Paprastai skiepijimo schemą sudaro 3 arba 4 vakcinos dozės. Viena iš dažniausių vakcinacijos schemų yra: suleidžiama pirma dozė (0), antra dozė po mėnesio (1), trečia dozė po 6 mėnesių (6) nuo pirmosios dozės suleidimo, t. y. schema 0, 1, 6 mėnesiais. Naujagimių ir kūdikių vakcinacijai dažniausiai taikomos šios skiepų schemos: 0, 1–2, 6; 0, 1–4, 6–18. Vyresniems vaikams ir paaugliams: 0, 1, 6; 0, 1–2, 4; 0, 1, 6–12. Suaugusiuosius dažniausiai rekomenduojama skiepyti schema: pirmąjį kartą, po 1 mėn. ir po 6 mėn. (po kontakto vakcinacijos kursas – 4 dozės; pirmąjį kartą, po1 mėn., po 2 mėn.ir po 12 mėn.). Dializuojamiems ligoniams ir asmenims, kuriems yra imunodeficitinėbūklė(1dozė-40μg),vakcinacijoskursas–4dozės;pirmąjįkartą,po1 mėn., po 2 mėn. ir po 6 mėn.(po pirmosios dozės). Skiepų schema pasirenkama pagal vakcinos gamintojo rekomendacijas. HB vakcina turi būti suleidžiama į raumenis. Naujagimiams ir kūdikiams vakcina leidžiama į priekinę šoninę šlaunies sritį, suaugusiesiems į m. deltoideus. Serokonversijos rodiklis (procentas žmonių, kuriems po vakcinacijos susidaro hepatito B viruso paviršiaus antigeno antikūnų arba anti-HBs) yra 80–100 proc. Vakcinacija sukelia ilgalaikį imunitetą (5–15 metų), todėl revakcinacija nerekomenduojama. Serologiniai tyrimai (anti-HBc arba anti-HBs) prieš skiriant vakcinaciją paprastai nerekomenduojami. Tačiau jeigu asmuo priklauso rizikos grupei, kurioje HBV imunologinių žymenų paplitimas yra 30 proc. ir didesnis, toks tyrimas ekonomiškai gali būti rentabilus. Atlikus kūdikių ir paauglių vakcinaciją serologiniai tyrimai (anti-HBs nustatymas) nerekomenduotini. Tačiau didelės rizikos grupių medicinos darbuotojams anti-HBs po vakcinacijos kurso svarbu nustatyti, norint išsiaiškinti asmenis, kuriems apsauginis anti-HBs titras (10 mTV/ml) nesusidarė. Tokie serologiniai tyrimai atliekami praėjus 1–3 mėnesiams po paskutinės dozės suleidimo. Asmenims, kuriems neišsivystė apsauginis imunitetas, vakcinaciją rekomenduojama pakartoti. Esant imunodeficitobūklei, hemodializės skyrių ligoniai ir kiti turi gauti didesnes vakcinos dozes arba daugiau injekcijų, kad susidarytų tinkamas imunitetas. Kadangi dializės skyrių ligoniams dažniausiai yra imunodeficitas,jų imunologinė atmintis yra silpna. Todėl, nesusidarius apsauginiam anti-HBs titrui, būtina pakartotinai paskiepyti ir toliau rekomenduotina kasmet tikrinti dėl anti-HBs. Rekomenduotina skiepyti ir kitoms rizikos grupėms priklausančius asmenis: turinčius profesinių kontaktų su krauju ir kitais kūno skysčiais, sergančius hemofilijairkitomisligomis,kaigydoma kraujo preparatais, kontaktuojančius šeimose su HBV nešiotojais ir jų lytinius partnerius, vartojančius intraveninių narkotikų, homoseksualios orientacijos vyrus, heteroseksualius vyrus ir moteris, turinčius daug lytinių partnerių bei sirgusių lytinėmis ligomis, kalinius, asmenis, išvykstančius į didelio endemiškumo rajonus ir kt.
Pasyvi imunizacija atliekama specifiniuHBimunoglobulinu.Jisrekomenduojamas,norint greito imuniteto, kaip pokontaktinės profilaktikospriemonė. Kai kuriose šalyse specifinisHBimunoglobulinasyranaudojamasperinatalineiHBVinfekcijaiperspėti. Tačiau atlikti tyrimai su plazminėmis ir rekombinantinėmis HB vakcinomis parodė, kad vartojant vien tik šias vakcinas (be specifinio HB imunoglobulino) HBV infekcijos galimai švengti 80–100 proc. atvejų. Šiuo metu specifinis HB imunoglobulinas dažniausiai rekomenduojamas medicinos darbuotojams, neturintiems imuniteto ir patyrusiems mikrotraumas.