Hospitalinės infekcijos

 

 Hospitalinės infekcijos sudaro ypatingą infekcinių ligų grupę, išsiskiriančią savo epidemiologiniais dėsningumais, sukėlėjų įvairove, prevencijos ir valdymo sudėtingumu. Įvairių tyrimų duomenimis, hospitalinėmis infekcijomis suserga 2–5 proc. į ligonines guldomų pacientų. Europos ligų kontrolės centro (ECDC) pateikiamais apibendrintais apskaičiavimais, Europos Sąjungoje kasmet hospitalines infekcijas įgyja apie 3 mln. pacientų ir apie 50 tūkst. pacientų miršta nuo hospitalinės infekcijos (ECDC, 2008). Specialistų nuomone, apie 30 proc. infekcijų galima išvengti, taikant efektyvius valdymo metodus, įskaitant epidemiologinę priežiūrą.
Hospitaline (arba nozokomialine) infekcija laikoma bet kokia mikrobinės kilmės liga, susijusi su ligonio gydymu bet kurioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su personalo darbu jose. Hospitalinėms infekcijoms priskiriamos visos infekcijos, kurių pacientui nebuvo (įskaitant ir inkubacinį periodą) atvykus į ligoninę. Kadangi daugelio infekcijų inkubacinis periodas nėra tiksliai apibrėžtas, dažniausiai infekcijos, pasireiškusios praėjus 48 val. po hospitalizacijos, yra registruojamos kaip hospitalinės. Trumpėjant gydymosi stacionare trukmei, daugėjant ambulatorinių paslaugų, vis daugiau hospitalinių infekcijų pasireiškia pacientams jau išvykus iš gydymo įstaigos. Hospitalinėms infekcijoms taip pat priskiriamos ir sveikatos priežiūros įstaigos personalo infekcijos, susijusios su jų darbu. Kadangi hospitalinių infekcijų samprata labai išsiplėtė, pradėtas vartoti ir naujas terminas – „su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos“ (angl. healthcare-associated infections).
JAV ligų kontrolės centre buvo parengti specialūs HI nustatymo kriterijai (simptomų deriniai) (REF), kuriais dabar nedaug modifikavę vadovaujasi medikai ir Europoje (taip pat ir Lietuvoje).
Istoriniai faktai. Hospitalinių infekcijų atsiradimas siejamas su pirmųjų įstaigų ligoniams gydyti ar prižiūrėti įsteigimu. Pagal archeologinius radinius jau V a. pr. m. e. tokios įstaigos buvo gana plačiai paplitusios Egipte, Palestinoje, Graikijoje, Indijoje. Nors tikslesnių duomenų apie ten plitusias infekcijas nėra, rastose senovės knygose yra užuominų apie įvairius higienos reikalavimus, būtinus ligonių gerovei. Plintant krikščionybei, labai pablogėjo sąlygos ligoninėse, kurios tuo laikmečiu priklausė religinėms bendruomenėms ar kariuomenei, ten buvo gydomi nusilpę, sergantys varguoliai. Nemažai duomenų išlikę apie to meto Prancūzijos, Londono ligonines, kuriose dėl blogų higienos sąlygų ir nuolatinio perpildymo kildavusios vidurių šiltinės, choleros, žaizdų gangrenos, karštligės ir kitų infekcijų epidemijos nusinešdavo daugelio pacientų gyvybes. Išlikę net kritiški ir pašaipūs komentarai tuometinėje spaudoje, kad ligoninėje (Liono Hotel-Dieu) chirurgas gali išmokti „pjaustyti, operuoti, sutvarstyti žaizdą, bet niekada neišmoks sugydyti jos, nes kiekvienas ligonis miršta nuo gangrenos“. Ypač skaudžios epidemijos kildavo varguomenei skirtuose gimdymo namuose, kurie spaudoje net buvo vadinami „vartais, vedančiais moteris į mirtį“ (Selwyn S., 1991).
Ligoninių higienos srities pažanga prasidėjo XVIII a. pabaigoje, kai ypač sparčiai besiplečiant ligoninių tinklui Europoje pradėta labiau domėtis ir gydymo komplikacijomis, jų priežastimis ir prevencija. Iš to laikotarpio yra išlikę ir pirmieji tikslesni duomenys apie HI dažnumą ligoninėse. Tuometinių mokslininkų atliktų darbų duomenimis, gimdyvių mirštamumas nuo pogimdyminės karštligės buvo apie 5 proc., tačiau kartais viršydavo ir 18 proc. Daug medikų diskusijų sukėlė spaudoje pateikti duomenys, kad po amputacijų skirtingose ligoninėse mirdavo nuo 10 iki 90 proc. ligonių. Daugiau nei pusės šių mirčių priežastys buvo įvairios infekcinės etiologijos komplikacijos (pūlinga žaizdos infekcija, sepsis, gangrena, stabligė ir pan.).
Medicinos klasika tapo XIX a. gydytojų I. Semmelweiso, J. Simpsono, J. Listero moksliniai darbai, kuriuose nagrinėtos septinės komplikacijos (daugiausia chirurgijoje ir akušerijoje) priežastys. Jų pastangomis pradėjo formuotis supratimas apie infekcijų atsiradimą ir plitimą ligoninėse, pagrįsta įvairių profilaktikospriemonių svarba: patalpų vėdinimo, ligonių izoliavimo. Tačiau didžiausia pažanga kovojant su hospitalinėmis infekcijomis pasiekta I. Semmelweisui įrodžius medikų rankų svarbą perduodant infekcijas ir įdiegus pirmuosius rankų plovimo reikalavimus. Hospitalinių infekcijų, kaip ir kitų infekcinės etiologijos ligų, prevencijos ir gydymo „aukso“ era prasidėjo nuo 1935 m., kai buvo pradėti vartoti pirmieji antibiotikai. Kova tarp žmogaus ir mikroorganizmų aiškiai pakrypo žmogaus naudai. Nors infekcinės ligos neišnyko, jomis imta sirgti rečiau, be to, retesnės tapo ir letalinės jų baigtys. Antibakteriniai preparatai buvo pripažinti ir pagrindine pooperacinių infekcijų profilaktikos priemone. Tačiau medikams greitai teko nusivilti, nes paaiškėjo, kad antibiotikai nebus tuo visuotiniu ginklu nuo visų sukėlėjų – išryškėjo natūrali mikroorganizmų savybė tapti atspariems antibiotikams.
Šeštajame XX a. dešimtmetyje stafilokokinių infekcijų epidemijos sukrėtė daugelį Europos ir Amerikos ligoninių chirurgijos ir akušerijos skyrių. Ši pandemija paskatino hospitalinės epidemiologijos, kaip atskiros disciplinos, atsiradimą. Nuo tada iš esmės pasikeitė ne tik pačių hospitalinių infekcijų samprata, bet jų prevencijos strategija bei priemonės. Daug dėmesio ir lėšų ligoninių higienos plėtotei ir tobulinimui pradėjo skirti ne tik patys medikai, bet ir gamintojai, tobulinantys dezinfekcijos, sterilizacijos metodus bei priemones, siūlantys saugias personalo apsaugos priemones ir kita.
Epidemiologija. Hospitalinės infekcijos, jų protrūkiai kyla ne tik ribotus resursus turinčiose, bet ir ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse. Hospitalinių infekcijų dažnis priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant šalies sveikatos sistemą, ligoninių dydį ir profilį, teikiamų medicinos paslaugų lygį, taip pat ir nuo vykdomos prevencinės veiklos efektyvumo. PSO organizuoto infekcijų paplitimo tyrimo (14 valstybių 55 ligoninėse) metu nustatyta, kad vidutiniškai 8,7 stacionaruose gydomų ligonių yra hospitalinių infekcijų, o jų paplitimas skirtingose ligoninėse esti 10–20 proc. (Tikhomirov E., 1997). ECDC duomenimis, XX a. pabaigoje–XXI a. pradžioje Europoje atliktų nacionalinių tyrimų duomenimis, hospitalinių infekcijų paplitimas skirtingose šalyse svyruoja nuo 3,5 iki 10 proc. (ECDC, 2008). Daugiau hospitalinių infekcijų būna didžiosiose universitetinėse ligoninėse, kur atliekamos sudėtingesnės intervencinės procedūros. Taip pat daugiausia hospitalinių infekcijų registruojama skyriuose, kur atliekama daugiau invazinių procedūrų, gydoma sudėtingiausių ligonių – reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose (RITS), chirurgijos, ypač nudegimų, neurochirurgijos, kardiochirurgijos, skyriuose. ECDC apibendrintais duomenimis, hospitalines infekcijas įgyja nuo 12 iki 40 proc. RITS, nuo 3 iki 14 proc. chirurgijos pacientų. Nemažai hospitalinių infekcijų registruojama ir pediatrijos skyriuose, ypač žiemą, nes šio profilioskyriuosevyrauja oro lašeliniu būdu plintančios infekcijos, ypač rotavirusinės.
Įvairiose šalyse atliktų tyrimų duomenimis, hospitalinių infekcijų struktūra pagal infekcijos lokalizaciją skirtinga, tačiau dažniausios - šlapimo takų (iki 40 proc. visų hospitalinių infekcijų), kvėpavimo takų (apie 20 proc.), operacinės vietos (apie 15 proc.) infekcijos. Jei mikrobiologiniai tyrimai atliekami retai, atliekama gydymo įstaigose, infekcijų struktūra priklauso nuo daugelio veiksnių, visų pirma nuo pacientų grupės. Chirurgijos skyriuose vyrauja operacinės vietos infekcijos, RITS – šlapimo takų infekcijos ir pneumonijos.
Lietuvoje ilgą laiką buvo mažai žinoma apie hospitalinių infekcijų dažnį. Suvokdami, kad hospitalinės infekcijos – tai gydymo komplikacijos, medikai nebuvo linkę registruoti ir viešai skelbti duomenų, aptarinėti hospitalinių infekcijų atvejų. XX a. pabaigoje Lietuvoje atlikti tyrimai parodė, kad hospitalinių infekcijų dažnis yra apie 5,8 proc.
Hospitalinės infekcijos pasireiškia kaip pavienės ligos (endeminis sergamumas) arba protrūkiai (įvairių autorių duomenimis, iki 10 proc. visų hospitalinių infekcijų). Protrūkiu įprasta vadinti du ar daugiau susijusius infekcijos atvejus.
Hospitalinės infekcijos lemia blogesnes gydymo išeitis, gali būti trumpalaikio ar negrįžtamo darbingumo netekimo, paciento mirties priežastimi. Šios infekcijos daro nuostolius ne tik pacientui, bet ir sveikatos priežiūros įstaigai: ilgėja paciento hospitalizacijos laikas, brangsta gydymas, nes reikia tyrimų, intervencijų, vaistų. Europoje atliktų tyrimų duomenimis, operacinės vietos infekcija hospitalizacijos periodą pailgina vidutiniškai 8,2 dienos, tačiau šis skaičius svyruoja nuo 3 dienų ginekologijos iki 10 dienų bendrosios chirurgijos ir beveik 20 dienų ortopedijos skyriuje (Coella R. ir kt., 1995). Visus nuostolius įvertinti ir tiksliau apskaičiuoti HI kainą pakankamai sudėtinga, todėl tokių duomenų yra labai nedaug. JAV vykdyto SENIC projekto duomenimis, hospitalinės infekcijos kasmet šaliai kainuoja apie 2 mlrd. dolerių.
Etiologija. Hospitalinių, kaip ir visuomenėje plintančių, infekcijų sukėlėjų etiologija nuo Kocho laikų stipriai keitėsi. Žinoma, kad bet koks mikroorganizmas gali sukelti HI, tačiau tam tikri mikroorganizmai labiau susiję su ligoninės infekcijomis.
Bakterijos yra didžiausia hospitalinių infekcijų sukėlėjų grupė. Skirtingų tyrimų duomenimis, ešerichijos ir stafilokokaiHIsukeliadažniausiai. Dėl ligoninių kontingento ypatumų (vyresnio amžiaus, susilpnėjusio imuniteto ligoniai ir pan.) vis dažniau rimtas HI ar net ištisas jų epidemijas stacionaruose sukelia sąlyginai patogeninės ar net nepatogeninės bakterijos: Legionella, Serratia marcescens, Acinetobacter, Staphylococus epidermidis. Daugeliui jų nustatyti reikalingi specialūs tyrimo metodai.
Galimi hospitalinių infekcijų sukėlėjai
− Bakterijos, priklausančios normaliai mikrofloraibeisaugančios nuo patogeninių bakterijų. Tam tikrais atvejais, pvz., nusilpus šeimininko imunitetui, šios bakterijos gali sukelti infekciją.
− Patogeninės ir sąlyginai patogeninės bakterijos:
− gramneigiamos bakterijos – E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens, Pseudomonas spp.;
− gramteigiamos bakterijos – pagrindinis ir vienas dažniausių hospitalinių infekcijų sukėlėjų – S. aureus, kuris gali būti ir normalios žmogaus mikroflorosdalis; β hemolizinis streptokokas;
− gramteigiami anaerobai – pagrindinis – Clostridium; XXI a. pradžioje JAV, o vėliau ir Europoje pradėtas registruoti didėjantis sergamumas Cl. difficile sukeltomis infekcijomis, ypač pseudomembraniniu kolitu, mirštamumas nuo kurio siekia 10 proc. (ECDC, 2008).
Virusai taip pat gali sukelti hospitalinę infekciją. Gydymo įstaigose gali plisti hepatitų B ir C virusai, ypač transfuzijų, dializės, endoskopinių procedūrų metu. Šių infekcidažnis sumažėjo, invazinėms procedūroms pradėjus daugiau naudoti vienkartinių priemonių, ypač švirkštų. Nuo XX a. pabaigos Europos ligoninėse vis dažnesni hospitalinių infekcijų protrūkiai, sukelti rotavirusų (ypač pediatrijos skyriuose), noravirusų (ypač tarp pagyvenusių pacientų), enterovirusų. Ligoninėse galimas ir kitų virusų, tokių kaip citomegalo, ŽIV, Ebolos, gripo, herpes, varicella zoster, perdavimas nuo vieno ligonio kitam, nuo personalo ligoniui ir nuo ligonio personalui.
Hospitalines infekcijas gali sukelti ir parazitai bei grybeliai. Daugelis grybelių ir kitų parazitų yra oportunistiniai mikroorganizmai (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium) ir sukelia infekcijas susilpnėjusio imuniteto ligoniams arba ligoniams, ilgai gydytiems antibiotikais. Protrūkių ligoninėse priežastis gali būti ir parazitais užterštas oras. Pvz., lengvai dulkėse išgyvenantis Aspergillus spp. gali plisti ir sukelti infekcijas, ypač remontuojant, rekonstruojant patalpas. Stacionare išlieka kai kurių ektoparazitų perdavimo galimybė (Sarcoptes scabies).
Europos ligų ir kontrolės centro apibendrintais skirtingose šalyse atliktų paplitimo tyrimų duomenimis, dažniausi hospitalinių sukėlėjai yra E. coli (apie 17 proc.), S. aureus (apie 15 proc.), P. aeruginosa (apie 10 proc.) (ECDC, 2008). Tačiau sukėlėjai varijuoja ir priklauso nuo daugelio faktorių – infekcijos lokalizacijos, paciento savybių (amžius, ligos, vartoti antibiotikai), sveikatos priežiūros įstaigos higienos, gydymo įstaigos ekologijos. Skirtingų lokalizacijų infekcijas sukelia skirtingi mikroorganizmai. Šlapimo takų infekcijas dažniausiai sukelia E. coli, enterokokai, P. aeruginosa, operacinių žaizdų infekcijas – S. aureus (ypač švarioje chirurgijoje), plazmos nekoaguliuojantys stafilokokaiS. epidermidis (ypač po operacijų, kurių metu paliekamas sintetinis implantas – vožtuvas, sąnarys ir pan.), enterokokai; kraujo infekcijas – plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai,S. aureus, enterokokai; hospitalines pneumonijas – S. aureus, P. aeruginosa (dažniausiai dėl netinkamai prižiūrimos įrangos), Enterobacter.
Kartais hospitalinių infekcijų sukėlėjų struktūrai įtakos turi ir konkrečios gydymo įstaigos mikrobiologijos laboratorijos galimybės, pvz., jei laboratorija neįvaldžiusi virusų ar netipinių bakterijų (mikoplazmų, chlamidijų) nustatymo metodikų.
Tiriant hospitalinių infekcijų protrūkius, tinkamu laiku ir teisingai nustatytas sukėlėjas gali padėti išsiaiškinti pagrindinį infekcijos šaltinį, pvz., P. aeruginosa sukeltų žaizdų infekcijų ar Acinetobacter sukeltų pneumonijų priežastis dažniausiai yra netinkamai prižiūrima medicininė įranga ar kitas aplinkos objektas. S. aureus sukeltų žaizdų infekcijų protrūkių priežastis dažniausiai yra infekuotas asmuo ar šio mikroorganizmo nešiotojas, tiesiogiai sąveikaujantis su pacientais.
Vienas iš hospitalinių infekcijų sukėlėjų ypatumų – vis didėjantis jų atsparumas antibiotikams. Ši savybė susijusi su visais – ir hospitalinių, ir visuomenėje plintančių infekcijų – sukėlėjais, o stacionaruose ji sukėlė daug rimtesnių pasekmių: labai apsunkino infekcijų gydymą ir profilaktiką, sukėlė nepagydomų infekcijų pavojų. Prasidėjusios nuo penicilinui atsparių stafilokokų, hospitalinės infekcijos jau susijusios su beveik visomis bakterijomis. Bakterijų padermės, atsparios 3 ir daugiau antibiotikų, kurių veikimo mechanizmai skirtingi, vadinamos „atspariomis daugeliui vaistų“. Atsparumo susidarymo ir plitimo priežastys yra kompleksinės, tačiau lemiamą reikšmę turi gausiai ir netinkamai vartojami antibiotikai.
Hospitalinių infekcijų sukėlėjų rezervuarai ir perdavimo keliai. Hospitalinės infekcijos sukėlėjas gali būti įgytas keliais būdais.
1. Paties paciento nuolatinė ar laikina mikroflora. Skirtingas žmogaus kūno vietas kolonizuoja įvairios bakterijos – tai jo normali mikroflora.Tačiautamtikraisatvejaisšios bakterijos gali sukelti infekciją, jei jų patenka į kitą, nei įprastai gyvena, vietą. Pvz., E. coli per šlapimo takų kateterį patekusios į šlapimo pūslę sukelia šlapimo takų infekciją; S. epidermidis, operuojant patekę į operacinę žaizdą, kurioje paliekamas sintetinis implantas, gali sukelti žaizdos infekciją. Kartais, ilgai gydant antibiotikais, tam tikri mikroorganizmai pradeda itin gausiai daugintis (pvz., grybeliai, Clostridium difficile). Tokios paties paciento nešiotų mikroorganizmų sukeltos infekcijos vadinamos „endogeninėmis hospitalinėmis infekcijomis“. Apie pusę visų hospitalinių infekcijų yra endogeninės kilmės.
2. Patekę kito paciento ar personalo mikroorganizmai. Bakterijų gali būti perduota pacientui: (a) tiesioginio kontakto būdu su kitais pacientais per rankas, seilių ar kitų sekretų lašelius; (b) per orą su jame esančiais lašeliais ar dulkėmis, užterštomis patogeninėmis bakterijomis ar virusais; (c) per personalo rankas, drabužius ir pan., užsiteršusius dirbant; (d) netiesioginio kontakto būdu per kito paciento užterštus aplinkos objektus, maistą. Tokiu būdu įgytos infekcijos vadinamos „egzogeninėmis arba kryžminėmis hospitalinėmis infekcijomis“.
3. Mikroorganizmai iš aplinkos. Dalis mikroorganizmų ne tik puikiai išgyvena aplinkoje, bet ir sugeba ten daugintis, todėl kartais ligoninė tampa hospitalinės infekcijos šaltiniu. Tokios infekcijos taip pat yra egzogeninės kilmės. Ypač lengvai bakterijos išgyvena ir dauginasi drėgnoje aplinkoje – vandenyje, įvairiuose tirpaluose, net dezinfekantuose, skystame muile ir pan. Taip gali plisti pseudomonai, Acinetobacter, Legionella pneumonia ir pan. Bakterijos taip pat gali išgyventi ir daugintis netinkamai laikomuose švariuose skalbiniuose, netinkamai išvalytoje ir dezinfekuotoje įrangoje, ypač rečiau naudojamoje. Netinkamai paruoštas, laikomas, transportuojamas maistas gali būti žarnyno infekcijų protrūkių priežastis.
Dažniausiai endogenines ir egzogenines infekcijas diferencijuoti labai sunku, o kartais net neįmanoma, nes asmuo, atsidūręs ligoninėje, įgyja ligoninėje cirkuliuojančių mikroorganizmų ir tampa jų nešiotoju, o vėliau (pvz., po chirurginės intervencijos) šios bakterijos sukelia infekciją.
Hospitalinėms Infekcijoms išsivystyti įtakos turintys veiksniai. HI išsivystymą nulemia daugelis veiksnių, kuriuos galima suskirstyti į tris grupes.
1. Susiję su sukėlėju. Mikroorganizmų gebėjimas sukelti infekciją priklauso nuo paties mikroorganizmo patogeniškumo ir virulentiškumo, atsparumo antibiotikams, mikroorganizmų skaičiaus. Infekcijai sukelti reikalinga tam tikra mikroorganizmų dozė. Eksperimentinio tyrimo metu nustatyta, kad žaizdos infekcijai sukelti reikia, kad į 1 g žaizdos audinio patektų apie 100 tūkst. S. aureus bakterijų, tačiau jei žaizdoje yra sintetinės medžiagos (imituojančios implantą) – pakanka maždaug 100 S. aureus bakterijų (REF).
2. Susiję su paciento savybėmis. Tyrimais įrodyta, kad infekcijai išsivystyti įtakos turi paciento amžius (infekcija užsikrėsti labiau rizikuoja vaikai iki 1 m. ir vyresni nei 65 m. pacientai), lėtinės ligos (ypač diabetas, onkologinės ligos), imuninė būklė (nuo ligos ar gydymo nusilpęs imunitetas), odos ir gleivinių pažeidimai. Tyrimais įrodyta ir tai, kad rūkymas, neigiamai veikiantis žaizdos gijimą, padidina operacinės žaizdos infekcijos tikimybę.
3. Susiję su aplinka. Sveikatos priežiūros įstaigoje pacientas neišvengiamai sąveikauja su kitais pacientais ir aplinka, kurioje gali būti patogeninių mikroorganizmų. Perpildytos palatos, medicinos personalo trūkumas, rankų higienos ir kitų higieninių reikalavimų nesilaikymas, netinkamas medicininės įrangos valymas, dezinfekcija ar sterilizacija ir daugybė kitų veiksnių sudaro sąlygas infekcijoms išsivystyti ir plisti.
Pagrindinės hospitalinės infekcijos
Šlapimo takų infekcijos. Tai dažniausia HI, pasitaikanti 1 proc. stacionaruose gulinčių ligonių. Dažniausiai pasitaikantis sukėlėjas – E. coli, retesni enterokokai, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella, Candida. Pagrindinis rizikos veiksnys – šlapimo takų kateterizacija. Su ja susiję daugiau nei 80 proc. visų hospitalinių šlapimo takų infekcijų. Toliau pateikiamos kelios šlapimo takų infekcijų formos.
Simptomų nesukelianti bakteriurija, diagnozuojama pacientui:
1) kuriam buvo įvestas šlapimo takų kateteris, klinikinių šlapimo takų infekcijos požymių nėra, bet atlikus mikrobiologinį šlapimo tyrimą nustatyta, kad auga bakterijų (≥ 105 kol./ml);
2) kuriam nebuvo šlapimo takų kateterio, nėra klinikinių šlapimo takų infekcijos požymių, o atlikus du mikrobiologinius šlapimo tyrimus nustatyta, kad auga bakterijų (≥ 105 kol./ml).
Simptominė bakteriurija, diagnozuojama, kai pacientui yra:
1) klinikinių simptomų: temperatūra, aukštesnė nei 38 ºC (nėra kitų galimų karščiavimo priežasčių), dizurija, poliakiurija, viršgaktinės srities jautrumas ar skausmas;
2) vienas iš šių kriterijų:
• atlikus mikrobiologinį tyrimą nustatyta, kad auga bakterijų (≥ 105 kol./ml; kai išskirti ne daugiau kaip 2 rūšių mikroorganizmai);
• piurija (> 10 leu./mm3);
• mikroorganizmų nustatyta atlikus mikroskopiją (tiesioginę ar dažant Gramo būdu);
• tas pats mikroorganizmas nustatytas atlikus du iš eilės mikrobiologinius tyrimus (≥ 102 kol./ml);
• patogeninių mikroorganizmų nustatyta, atlikus mikrobiologinį tyrimą (≤ 105 kol./ml) pacientui, kuris nuo jų gydomas antimikrobiniais preparatais.

Operacinės žaizdos infekcija
Operacinės žaizdos infekcija dabar yra viena dažniausių hospitalinių infekcijų, pagal dažnį „nusileidžianti“ tik šlapimo takų infekcijoms. Tačiau chirurginiams ligoniams – tai pati dažniausia infekcinė komplikacija, sudaranti apie 40 proc. visų HI. Žaizdų infekcijų dažnis priklauso nuo daugelio veiksnių, bet pirmiausia tai susiję su operacinės žaizdos švarumo klase.
Šios infekcijos dažnos (nuo 0,5 iki 15 proc. visų HI). Diagnostika remiasi klinikiniais duomenimis. Sukėlėjų dažniausiai patenka atliekant intervencines procedūras – egzogeniniu ar endogeniniu keliu. Pagrindiniai rizikos veiksniai – operacijos pobūdis (pagal užterštumo laipsnį), jos trukmė, chirurginė technika, implantų, drenų naudojimas.
Paviršinės pjūvio infekcijos kyla per 30 dienų po operacijos. Infekcija apima odą ar gleivines, poodį ir yra lokalizuota (nepereina aponeurozės). Būdinga:
- pūlinės išskyros iš pjūvio vietos ar drenų,
- bakteriologiniais tyrimais nustatoma sukėlėjų iš žaizdos ar audinių išskyrų.
Giliosios pjūvio infekcijos. Kyla praėjus iki 30 dienų po intervencijos arba per metus, jei buvo naudota implantacinių medžiagų. Būdinga:
- pūlinės išskyros iš giliųjų drenų,
- kartu yra šie simptomai:
• savaime išsiskiria žaizdos kraštai,
• arba temperatūra, didesnė kaip 38 ºC, lokalizuotas skausmas, jautrumas palpuojant,
• chirurginės kartotinės intervencijos metu nustatomas abscesas.
Pooperacinės organų infekcijos. Kyla praėjus iki 30 dienų po intervencijos arba per metus, jei buvo naudota implantacinių medžiagų. Būdinga:
- pūlinės išskyros apie organą,
- ryškūs infekcijos požymiai, matomi chirurginės kartotinės intervencijos metu ar histopatologinio tyrimo metu,
- mikrobiologiniais metodais nustatoma mikroorganizmų.
Hospitalinė pneumonija. Nozokomialinė pneumonija gali kilti įvairių grupių pacientams, tačiau dažniausiai tiems, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija. Tai dažniausia mirties priežastis esant nozokomialinei infekcijai.
Dažniausias sukėlėjas – gramneigiamos bakterijos (60 proc.): Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp.; 40 proc. atvejų sukėlėjai – stafilokokai:S. aureus, S. epidermidis. 30–40 proc. atvejų pasitaiko polimikrobinės nozokomialinės pneumonijos.
Diagnostika grindžiama klinikiniais, radiologiniais bei bakteriologiniais tyrimais (šie požymiai nėra specifiški).
Rentgenologiškai ar KT nustatoma naujai atsiradusių ir progresuojančių plaučių parenchimos infiltratų, kartu:
- 1) nustatant sukėlėją bakteriologiškai:
• skrepliuose (L. pneumophila, A. fumigatus, mikobakterijos, RSV),
• bronchų alveoliniame išplovimo skystyje (≥ 104 kol./ml),
• pleuros punktate ar plaučių absceso punktate;
- 2) atliekant serologines reakcijas, jei antikūnų titras yra reikšmingas (pagal laboratorijos standartus),
- 3) aptikus tirpaus legionelių antigeno šlapime,
- 4) arba esant ne mažiau kaip 2 požymiams: pūlingi skrepliai (trachėjos sekretas, jei pacientas ventiliuojamas), neseniai atsiradusi temperatūra 38,5 ºC ar aukštesnė, kraujo pasėlyje nustatomas sukėlėjas, nesant kitų infekcijos židinių ir paneigus kateterio infekciją.
Pirminė bakteriemija. Tai retai pasitaikanti nazokominė infekcija (iki 5 proc. visų HI), tačiau mirtingumas jai esant dažnas (kai kurių sukėlėjų nulemtas mirtingumas didesnis nei 50 proc.). Infekcijos patekimo vartai gali būti įvairūs odos pažeidimai, kateterio įeigos vietos.
Diagnozuojama esant nors vienam teigiamam kraujo pasėliui (kartu esant ar ne klinikinių infekcijos požymių). Kai kuriems potencialiai patogeniškiems mikroorganizmams nustatyti reikalingi 2 teigiami kraujo pasėliai: stafilokokaskoag.(–), Bacillus sp., Propionbacterium sp., Micrococcus sp., gramneigiamos bakterijos, Pseudomonas (ne aeruginosa).
Kateterio infekcija. Kateterio infekcijos sudaro iki 20 proc. visų HI. Dažniausi sukėlėjai – stafilokokaskoag.(–) ir S. aureus – iki 50 proc. infekcijų, taip pat gramneigiamos bakterijos, grybeliai, enterokokai.
Skirtinos kontaminacija, kolonizacija ir infekcija (kartu gali būti ir bakteriemija).
Kateterio kontaminacija. Kateterio galo pasėlis yra nereikšmingas (< 103 kol./ml), nesant lokalios ar generalizuotos infekcijos požymių.
Kateterio kolonizacija. Kateterio galo pasėlis yra teigiamas (≥ 103 kol./ml), nesant lokalios ar generalizuotos infekcijos požymių.
Kateterio infekcija. Diagnozuojama šiais atvejais:
- vietiniai infekcijos požymiai (pūlingos išskyros, tromboflebitas,celiulitas)kateterio įeigos vietoje (net jei kateterio galo pasėlis yra neigiamas ar nereikšmingas);
- bendrieji infekcijos požymiai ir teigiamas kateterio galo pasėlis, kai nors dalis klinikinių simptomų praeina kateterį pašalinus;
- bendrieji infekcijos požymiai išlieka, nors skiriama antibiotikų terapija, tačiau dingsta per 48 val. po to, kai kateteris pašalinamas.
Bakteremija.
- Kateterio galo ir kraujo pasėlis yra teigiami, nustatomas tas pats sukėlėjas, nėra kitų infekcijos židinių.
- Lokalios infekcijos požymiai ir nustatomas tas pats sukėlėjas pūlingose išskyrose ir kraujo pasėliuose.
Kitų lokalizacijų infekcijos. Tai kaulų ir sąnarių, kardiovaskulinės, akių, ausų, nosies ir gerklės, CNS, virškinamojo trakto, kvėpavimo takų (išskyrus pneumonijas), minkštųjų audinių infekcijos. Nustatant diagnozę svarbūs tie patys kriterijai, kaip esant įprastoms infekcijoms, bet dažnai reikia patvirtinti bakteriologiniu tyrimu. Svarbiausia – infekcijos atsiradimas praėjus 48 val. po hospitalizacijos, taip pat įvairios manipuliacijos iki infekcijos atsiradimo.
Gastroenteritas, sukeltas rotavirusų, yra dažniausia HI vaikams. C. difficile kolitas yra dažnai pasitaikanti gydomų antibiotikais suaugusiųjų HI.
Gydymas. Hospitalinių infekcijų gydymas dažniausiai yra sudėtingesnis nei įprastų infekcijų. Visų pirma taip yra todėl, kad pacientas dažniausiai serga kita liga, jo organizme yra invazinių priemonių, kurias ne visada galima pašalinti, arba jis sveiksta po operacijos. Tačiau pagrindinė problemiškesnio gydymo priežastis – sukėlėjų atsparumas antibiotikams. Todėl empirinio hospitalinių infekcijų gydymo rekomendacijos įvairiose šalyse, gydymo įstaigose skiriasi ir priklauso nuo cirkuliuojančių sukėlėjų jautrumo antibiotikams. Itin svarbi laiku atlikta ir tiksli hospitalinės infekcijos mikrobiologinė diagnostika (ir sukėlėjo jautrumo antibiotikams nustatymas), pagal kurią kuo greičiau koreguojamas gydymas, jei galima, pasirenkant siauresnio spektro antibakterinį preparatą.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Nors mokslo pasiekimų nemaža, hospitalinių infekcijų profilaktikasudėtinga.VisaiHIišvengtineįmanoma,nesligoninėsenuolat yra daug infekcijų šaltinių (sergančių simptominėmis bei simptomų nesukeliančiomis infekcijų formomis asmenų bei mikroorganizmų nešiotojų), jas sukelia labai skirtingi mikroorganizmai ir jos plinta labai skirtingais keliais, būtent todėl neįmanoma apsaugoti visų imlių asmenų. Taigi šių infekcijų prevencija nukreipta į visas 3 infekcijų plitimo grandinės dalis.
HI prevencija yra privaloma kiekvienos gydymo įstaigos veikloje, o ji yra efektyvi, kai įdiegiamos kompleksinės priemonės – HI kontrolės (valdymo) programos, apimančios pacientų ir personalo saugą. HI valdymo programa apima:
• hospitalinių infekcijų epidemiologinę priežiūrą, būtiną situacijai įvertinti, pagrindinėms problemoms ir jų priežastims nustatyti;
• medicinos personalo, pacientų ir lankytojų mokymą;
• ligoninių higieną, t. y. infekcijų prevencijos rekomendacijų (procedūrų vadovo) rengimą ir įgyvendinimą;

• protrūkių tyrimus ir visą prevencinės veiklos vertinimą.
Rankų higiena yra pagrindinė hospitalinių infekcijų prevencijos procedūra, nes personalo rankos – vienas svarbiausių mikroorganizmų perdavimo rizikos veiksnių. Todėl kiekvienoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje turi būti sudarytos sąlygos rankoms plauti ir antiseptikai užtikrinti. Rankas būtina plauti tik drungnu vandeniu, naudoti skystą muilą iš tinkamai prižiūrimo dozatoriaus. Nuplautos rankos turi būti gerai ir atsargiai nusausintos vienkartiniu rankšluosčiu ar servetėle. Jeigu rankos nėra labai užterštos organinėmis medžiagomis, sekretais ir nėra purvinos, galima jas dezinfekuoti. Rankos dezinfekuotinos pramoninės gamybos alkoholiniais antiseptikais. Rekomenduojama, kad rankų tokiame antiseptike būtų ir minkštinamųjų priedų (pvz., glicerolio), kurie apsaugotų rankas nuo išdžiūvimo.
Pirštines rekomenduojama mūvėti, siekiant apsaugoti rankas nuo stipraus užteršimo, galimo užsikrėtimo nuo infekuotų pacientų bei norint užkirsti kelią mikroorganizmų perdavimui. Ypač svarbu mūvėti pirštines, kai rankų oda pažeista. Visos naudojamos medicininės pirštinės yra vienkartinės ir jas būtina nusimauti iš karto, kai jos susitepa ar įplyšta. Negalima plauti rankų nenusimovus medicininių pirštinių ir toliau dirbti su jomis. Net mūvint pirštines galima užteršti rankas, todėl, jas nusiėmus, būtina nusiplauti rankas vandeniu su muilu arba dezinfekuoti antiseptiku. Atliekant aseptines procedūras (pvz., operuojant, vedant centrinės venos ar arterijos kateterį ir pan.) pirštinės turi būti sterilios.
Instrumentų sterilizacija. Tinkamas medicininių instrumentų ir įrangos paruošimas – svarbi infekcijų išsivystymo ir perdavimo prevencijos priemonė. Instrumentai ar medicininės įrangos dalys, priklausantys ypač pavojingų objektų kategorijai, t. y. kontaktuoja su steriliais kūno audiniais, krauju, naudojant turi būti sterilūs. Prieš sterilizuojant, daugkartinio naudojimo instrumentai turi būti tinkamai paruošti – išvalyti ir dezinfekuoti. Po dezinfekcijos sausi instrumentai ruošiami sterilizacijai – pakuojami. Sterilizacija – tai mikroorganizmų (visų jų rūšių) ir jų sporų sunaikinimas fizinėmisir cheminėmis priemonėmis. Pirmenybė teikiama šiluminei sterilizacijai aukštos temperatūros sočiaisiais vandens garais (120–134 °C), o karščiui neatsparūs instrumentai sterilizuojami cheminės sterilizacijos metodais: vandens garų ir formaldehido mišiniu, etileno oksido dujomis, vandenilio peroksido plazma ar acto perūgšties dujų plazma. Įvairios Europos normos reglamentuoja ne tik sterilizacijai ir dezinfekcijai naudojamą įrangą, bet ir pateikia šių procesų kontrolės reikalavimus.

R. Valintėlienė

Infekcinių ligų vadovas