Infekcinių ligų diagnostika

Infekcinių ligų diagnostika turi būti ankstyva ir išsami. Tai svarbu ne tik norint sėkmingai išgydyti ligonius, bet ir prireikus laiku imtis priemonių nuo epidemijos. Būtina diagnozuoti ne tik tipiškas infekcinių ligų formas, bet prisiminti visą jų įvairovę, ypač blankias jų apraiškas. Neretai tenka diagnozuoti ne tik pačią infekcinę ligą, bet ir jos komplikacijas, taip pat nustatyti gretutines ligas. Tik nedaugeliu atvejų infekcinės ligos diagnozė nustatoma „iš pirmo žvilgsnio“ (rožė, pūslelinė, vėjaraupiai). Dažniau diagnostika esti kompleksinė, apima klinikinių, epidemiologinių, laboratorinių, o kartais ir instrumentinių tyrimų duomenis.
Įtarti infekcinę ligą visų pirma padeda ligonio skundai, ypač sukarščiavimas, išbėrimas, galvos, gerklės, pilvo skausmas, vėmimas, viduriavimas, kosulys. Mažiau vertingi diagnostikai požymiai – silpnumas, pablogėjęs apetitas, miegas, nes jie bendri daugeliui ligų. Sužinoti nusiskundimus geriausia iš paties ligonio. Jei tai neįmanoma, apklausiami artimieji.
Ligos anamnezė padeda nustatyti, ar ligos pradžia ūmi, ar palaipsnė, koks karščiavimo, dispepsinių sutrikimų pobūdis, išbėrimų, CNS pažeidimų atsiradimo terminai, dinamika, šlapimo ir išmatų pokyčiai. Svarbu sužinoti ir ligonio nuomonę, nuo ko ar po ko jis susirgo. Jei jau atlikti kai kurie tyrimai, svarbu sužinoti, kokie jų rezultatai, taip pat – kaip gydytasi. Iš ligos anamnezės aiškėja, kuri organų sistema pažeista, kokio pobūdžio infekcinę ligą reikia įtarti. Ligos anamnezė patikslinama po objektyvios apžiūros.
Epidemiologinė anamnezė surenkama tikslingai, kai jau žinomas infekcinės ligos pobūdis. Vienur bus svarbu kontaktai su asmenimis, panašiai sergančiais šeimoje, darbe ar kituose kolektyvuose (grupiškumas), kitur – profesija, darbo, mitybos pobūdis, vandens kokybė, kelionės į užsienį, gyvūnų, vabzdžių įkandimai, parenterinės procedūros, lytiniai partneriai, o daugeliu atvejų – persirgtos infekcinės ligos, atlikti skiepai.
Gyvenimo anamnezė padeda įvertinti ligonio asmenybę, žalingus įpročius, persirgtas ir gretutines ligas, buvusias traumas, operacijas, nėštumus, donorystę, alergijos apraiškas, mitybos sutrikimus.
Objektyvios apžiūros metu įvertinama bendra ligonio būklė, intoksikacijos požymiai, sąmonė. Atkreipiamas dėmesys į odos atspalvį (blyškumas, gelta, cianozė), bėrimų pobūdį, limfmazgių būklę, žiočių pokyčius. Ištiriama plaučių, širdies būklė (pulsas, kraujospūdis), palpuojamas pilvas (žarnynas, kepenys, blužnis), tikrinami meninginiai simptomai. Detaliau ištiriama ir aprašoma ta organų sistema, kurios pažeidimą rodo ligonio skundai ir ligos anamnezė.
- Specifinių (patognominių) simptomų, būdingų tik vienai infekcinei ligai, yra ne daug. Hidrofobija būdinga pasiutligei, trizmas bei risus sardonicus – stabligei, Filatovo ir Kopliko dėmelės burnos gleivinėje – tymams, spazminio kosulio priepuoliai – kokliušui, pūslelinis bėrimas pagal nervų eigą – juostinei pūslelinei, migruojanti eritema erkės įsisiurbimo vietoje – Laimo ligai. Tam tikri karščiavimo tipai būdingi (bet nėra specifiški) atskiroms infekcinėms ligoms. Protarpinis (intermituojantis) – maliarijai, nuolatinis – dėmėtajai ir vidurių šilinei, krupiniai pneumonijai, pasikartojantis – grįžtamajai šiltinei, paroksizminei riketsiozei. Sergant kai kuriomis ligomis, būna gana charakteringų odos bėrimų, bet juos reikia gretinti su kitais simptomais. Tymų atveju makulopapulinį bėrimą – su sloga, konjunktyvitu, bronchitu, skarlatinos eriteminį bėrimą – su tonzilitu, meningokokinės infekcijos hemoraginį bėrimą – su meninginiais simptomais ir pan. Žinomos būdingos simptomų triados: veido patinimas, raumenų skausmas, eozinofilijabūdingi trichineliozei, gelta, nefritas, hemoragijos – leptospirozei, limfadenopatija, tonzilitas, atipiniai mononuklearai kraujyje – infekcinei mononukleozei. Nustatant diagnozę, svarbu įvertinti ir prieštaraujančius simptomus, pvz., bėrimai, gelta prieštarauja gripo diagnozei, o karščiavimas, pūslelinė – virusinio hepatito diagnozei. Diagnozuojant infekcines ligas pagal vyraujančius simptomus, pirmiausia nustatomas klinikinis sindromas (simptomų kompleksas), (žr. „Infekcinių ligų sindromai“). Jis rodo diferencinės diagnostikos kryptį. Klinikiniai sindromai dažnai pasireiškia kartu, derinasi tarpusavyje, o ypač dažnai – su karščiavimu. Tai svarbus jų infekcinės kilmės rodiklis.
Klinikinius sindromus ir atskiras infekcines ligas gali pasunkinti kai kurios pavojingos būklės:
- šokas (infekcinis-toksinis arba sepsinis, hipovoleminis, anafilaksinis);
- koma (ureminė, hepatinė, cerebrinė);
- traukuliai (stabligė, encefalitas, hipertermija, elektrolitų disbalansas);
- paralyžiai (periferiniai, cerebrobulbariniai);
- kvėpavimo sutrikimai (stenozinis, paralyžinis, spazminis);
- hemoragijos (audinių vientisumo, kapiliarų pažeidimas, krešėjimo sutrikimai, DIK sindromas).
Tačiau nustatyti etiologinę diagnozę ir atskirti panašias neinfekcines ligas dažniausiai padeda laboratoriniai tyrimai.
Specifiniailaboratoriniaityrimai padeda nustatyti ligos sukėlėjus, antikūnus nuo jų, rečiau – toksinus ar specifinę alergiją. Infekcinių ligų mikrobiologinės diagnostikos metodai pateikiami toliau.
Mikroskopinis tyrimo metodas. Sukėlėjų aptinkama tiriamojoje medžiagoje (biologinė ar elektroninė mikroskopija). Elektroniniu mikroskopu tiriami virusai ir bakterijų poląstelinė struktūra.
Bakteriologinis metodas. Sukėlėjo grynoji kultūra išskiriama iš tiriamosios medžiagos, nustatomos jo biologinės savybės ir jautrumas antibiotikams. Metodas yra seniausias, bet naudojamas ir dabar, ypač maliarijos plazmodijų, spirochetų, meningokokų paieškoms kraujo tepinėliuose, leišmanijų – kaulų čiulpuose, amebų – išmatose, bakterijų – likvoro tepinėliuose ir kt. Bakteriologinis tyrimas atliekamas atsižvelgiant į diagnozę, infekcijos pobūdį ir numatomą galimą sukėlėją. Metodas tinka skubiai diagnostikai, kai tiriamoje medžiagoje gausu bakterijų.
Imunologiniai tyrimo metodai. Imunologiniais tyrimo metodais tiesiogiai tiriamojoje medžiagoje aptinkama sukėlėjo antigenų arba antikūnų (organizmo imuninio atsako į sukėlėją veiksnių), susidarančių kraujo serume organizmui reaguojant į mikroorganizmų antigenus. Šis tyrimas vertingas identifikuojantsukėlėjus, kurie neauga ar sunkiai auga maitinamosiose terpėse. Sukėlėjo antigenų tiriamojoje medžiagoje dažniausiai aptinkama atliekant ELISA, LAR, NHAR, IFA ir kt. imunologines reakcijas. Naudojamos seniai žinomos komplemento sujungimo (KSR), virusų neutralizacijos (VNR), imunofluorescencijosreakcijos(IFA),taippatnaujai įdiegti imunofermentinės analizės (ELISA), polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodai. Organizme nustatytas mikrobas ar jo antigenas ne visuomet rodo ligos etiologiją (jis gali būti latentinis), todėl svarbu nustatyti ir organizmo imuninį atsaką – antikūnus. Kadangi vienas iš reakcijoje (nustatant antikūnus ligonio kraujo serume) dalyvaujančių komponentų yra serumas, šios reakcijos dažnai vadinamos serologinėmis. Šiuo tikslu naudojamos tiesioginė ar netiesioginė agliutinacijos reakcija, NHAR, precipitacijos reakcija, neutralizacijos (toksinų ar virusų) reakcijos, KSR, ELISA. Skirtumas tas, kad ieškomam antigenui nustatyti reikalingas žinomas standartinis (geriausiai monokloninis) imuninis serumas, o antikūnus surasti padeda turimas standartinis antigenas. Serologinių reakcijų diagnostinė reikšmė labai įvairi (nustatant atskiras ligas) ir priklauso nuo metodų, kurių jautrumas dažnai atvirkščiai proporcingas specifiškumui. Dėl bendrų antigenų galimos kryžminės antikūnų reakcijos, ypač kai sergama parazitinėmis ligomis. Svarbu nustatyti ne tik antikūnų titrą, bet ir jo dinamiką. Nustatomas antikūnų titro kitimas (didėjimas), atliekant „porinių serumų“ tyrimą – ligonio serumas tiriamas bent du kartus, darant 2–3 savaičių pertrauką. Imunofermentinė analizė (ELISA) įgalina atskirti antikūnus pagal imunoglobulinų klases. Maži, stabilūs IgG klasės antikūnų titrai būdingi persirgtai, latentinei infekcijai ar po vakcinacijos susidarančiam imunitetui. Dideli arba didėjantys (ypač daugiau kaip 4 kartus) antikūnų titrai, vyraujant IgM ir IgA, rodo ūminę arba aktyvią infekciją. IgA klasės antikūnai gali rodyti infekcijos tapimą lėtine arba jau lėtinę infekciją. Siekiant patikslinti imuninio atsako specifiškumą, gali būti nustatomas IgG klasės antikūnų avidiškumas, jų subrendimo procentas (toksoplazmozė, CMV infekcija ir kt.), taip pat panaudojamas imunobloto metodas, kuriuo nustatomi antikūnai, specifiški atskiriems antigeno komponentams.
Odos mėginių, naudojant tuberkuliną, bruceliną, toksoplazminą, ornitiną, grybelių alergenus, diagnostinė vertė ribota, nes jie gali būti teigiami persirgusių ar skiepytų asmenų. Tik neigiamas mėginio rezultatas gali paneigti ligą.
Virusų išskyrimas ląstelių kultūroje ir identifikavimas. Virusai ir atipinės bakterijos (chlamidijos ir kt.) maitinamosiose terpėse neauga ir jiems išskirti naudojamos ląstelių kultūros. Ląstelių kultūrų metodas yra labai specifiškas, bet brangus ir ilgai trunkantis tyrimas. Daugeliu atvejų virusų replikacija sukelia būdingus ląstelių morfologijos pažeidimus, vadinamasis citopatinis poveikis. Vėliau virusai gali būti identifikuojamitiesioginės imunofluorescencijosmetodu,naudojantmonokloninius antikūnus.
Molekuliniai sukėlėjų identifikavimometodai. Jiems priskiriamas mikroorganizmų (dažniausiai virusų) nukleorūgščių (DNR, RNR) tiesioginis nustatymas bet kurioje tiriamojoje medžiagoje. Nukleorūgščių nustatymas molekuliniais genetiniais metodais svarbus tais atvejais, kai sukėlėją sunku arba neįmanoma išauginti. Palyginti su virusų išskyrimu ląstelių kultūroje, šie metodai yra jautresni ir labai specifiški. Sukėlėjo nukleorūgštys tiriamojoje medžiagoje dažniausiai nustatomos, atliekant PGR. PGR principas yra pagausinti pradinį taikinį – viruso DNR, todėl šis metodas labai tinka, kai virusų koncentracija patologinėje medžiagoje labai maža. PGR gali būti kokybinė, kai nustatoma, ar yra, ar nėra tiriamojo viruso nukleorūgšties kraujo serume ar kt. medžiagoje. Dažnai naudojama ir kiekybinė PGR, parodanti, kiek viruso dalelių (DNR, RNR kopijų kiekis) yra tiriamosios medžiagos vienete (1 ml). Gali būti naudojama išsišakojusių grandinių (bDNR), realaus laiko (RT-PGR) ir kt.tyrimų metodikos.
Biologinis tyrimo metodas. Diagnozuojant infekcines ligas, kartais tenka patologine medžiaga arba grynosiomis mikroorganizmų kultūromis užkrėsti eksperimentinius gyvūnus.
Šiuo metodu nustatomas mikroorganizmų toksigeniškumas (C. diptheriae toksigeniškumo nustatymas in vivo, užkrečiant jūrų kiaulytes), nustatomi mikroorganizmų toksinai tiriamojoje medžiagoje (maisto produktuose ar ligonio tiriamojoje medžiagoje indikuojami botulizmo toksinai, stafilokokų enterotoksinai ir kt.), identifikuojami mikroorganizmai ir jų toksinai biologine neutralizacijos reakcija (laboratoriniai gyvūnai užkrečiami mikroorganizmų ar jų gaminamų toksinų ir atitinkamų antikūnų mišiniais; jei toksinas neutralizuojamas antikūnais, gyvūnai išlieka gyvi).
Kai kurios infekcinės, ypač parazitinės, ligos audiniuose sukelia būdingus pokyčius, kurie įvertinami histologiniais tyrimais. Medžiaga imama endoskopijų, biopsijų, operacijų ar autopsijų metu. Taip galima nustatyti tuberkuliozę, toksoplazmozę, kačių įdrėskimo ligą, echinokokozę ir kt., atskirti jas nuo kitų, neinfekcinių, granulomų.
Diagnozuoti infekcines ligas, o ypač atskirti jas nuo kitos patologijos, padeda ir kai kurie instrumentiniai tyrimai – rektoromanoskopija, juosmeninė punkcija, kepenų biopsija, rentgenologiniai, echoskopiniai tyrimai, kompiuterinė tomografija,magnetinio rezonanso tomografija.
Hematologiniai pokyčiai nėra specifiški infekcinėms ligoms, bet gali padėti jas diagnozuoti:
- neutrofilinė leukocitozė būdinga daugeliui bakterinių infekcijų;
- leukopenija – vidurių šiltinei, neutropeniniam sepsiui, sunkioms virusinėms infekcijoms;
- limfocitozė bei monocitozė – infekcinei mononukleozei, CMV infekcijai, kokliušui, daugeliui lėtinių infekcijų (tuberkuliozė, sifilis,bakterinisendokarditas, maliarija, toksoplazmozė) ir sveikimo po infekcinių ligų periodui;
- eozinofilija – helmintozėms, giliosioms mikozėms, vaistaligei;
- eozinopenija – vidurių šiltinei, sepsiui ir kitoms sunkioms infekcijoms;
- trombocitopenija – gramneigiamajam sepsiui, sunkiems virusiniams hepatitams, kitoms sunkioms virusinėms infekcijoms;
- anemija – maliarijai, sepsiui, visceralinei leišmaniozei, babeziozei;
- uždegimo rodikliai (ENG, CRB, prokalcitonino testas) labiausiai padidėja bakterinių infekcijų (uždegimų) metu, rodo jo aktyvumą ir sunkumą.
Biocheminiai kraujo pokyčiai taip pat nespecifiški, jie rodo homeostazės sutrikimus bei organų pažeidimus. Tačiau labai padidėjęs ALT, AST aktyvumas gana svarbus ir ankstyvas ūminių virusinių hepatitų diagnostikos rodiklis, o sumažėjęs protrombino indeksas – svarbus jų sunkumui įvertinti. Padidėjęs amilazės aktyvumas neretai padeda diagnozuoti epideminį parotitą.Diagnozės nenustačius kitaip, kartais pasinaudojama diagnostika ex iuvantibus – pagal gydymo efektyvumą (pvz.: maliarija, toksoplazmozė, tuberkuliozė).

J. Ūsaitis
A. Ambrozaitis

Infekcinių ligų vadovas