Juostinė pūslelinė

M.V. Bareišienė


Juostinė pūslelinė (herpes zoster) – sporadinė liga, išsivystanti aktyvavusis latentiniam vėjaraupių virusui ir pasireiškianti vienpusiu pūsleliniu bėrimu pagal nervo eigą ir neuralginiais skausmais. Tai savotiškas vėlyvas vėjaraupių recidyvas.
Etiologija. Sukėlėjas – virusas Varicella zoster (VZV) – turi DNR, dar vadinamas Human Herpesvirus 3 (HHV3). Jis gali sukelti dvi skirtingas ligas: vėjaraupius ir juostinę pūslelinę (žr. „Vėjaraupiai“). Virusas priklauso Herpesviridae šeimai. Jis skatina susidaryti imunitetą vėjaraupiams, bet sergant vėjaraupiais nesusidaro imunitetas juostinei pūslelinei.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis – sergantis vėjaraupiais, rečiau juostine pūsleline žmogus. Užsikrečiama oro lašiniu ir sąlyčio būdu.
Liga gali pasireikšti seniau persirgusiems vėjaraupiais asmenims, kai virusas išlieka latentinės būklės nervų ganglijuose (endogeninė infekcija).
Serga įvairaus amžiaus žmonės, dažniau vyresni. Ligos atvejų dažnis svyruoja nuo 5 iki 10 tūkstančiui 60–80 m. asmenų. Kai kurie ligoniai (apie 2 proc., esant normaliam imunitetui, ir 10 proc., esant imunodeficitineibūklei)susergajuostinepūslelinepakartotinai. Vaikai, užsikrėtę nuo juostine pūsleline sergančių asmenų, gali susirgti tipiškais vėjaraupiais, jei jais anksčiau nesirgo.
Patogenezė ir patologija. Juostine pūsleline dažniausiai suserga nusilpusio imuniteto asmenys (sergantys leukozėmis, limfogranulomatoze, navikais, gydyti chemoterapija, kortikosteroidais, imunodepresantais, ŽIV infekuotieji ir kt.). Vyresnio amžiaus žmonės taip pat suserga senatvėje susilpnėjus imunitetui. Dėl to aktyvinasi latentinė VZV infekcija. Pagrindinis infekcijos aktyvacijos komponentas – savotiškas virusinis ganglioneuritas ir tarpslankstelinių ganglijų (arba galvos nervų ganglijų) ir stuburo smegenų užpakalinių šaknelių pažeidimas. Virusas į procesą gali įtraukti vegetacinius ganglijus ir sukelti meningoencefalitą. Gali būti pažeidžiami ir vidaus organai. Dėl to juostinės pūslelinės patogenezės procese, skirtingai nuo vėjaraupių, ryškesnės neurotropinės, o ne epiteliotropinės viruso savybės.
Klinika. Inkubacijos periodą nustatyti sunku. Jis dažniausiai trunka 1–3 savaites, bet, esant endogeninei infekcijai, nuo persirgtos pirminės infekcijos – vėjaraupių – iki latentinio viruso aktyvacijos gali praeiti daug metų.
Fazėje iki bėrimų būna trumpas prodrominis negalavimas, odos peršėjimas, parestezijos, deginančio pobūdžio neuralgijos būsimų bėrimų vietoje, karščiavimas.
Bėrimų fazė prasideda po 1–4 dienų (kartais tik po 10–12 dienų) ganglijine odos forma su tipiškais bėrimais – atsiranda grupės pūslyčių, prisipildžiusių serozinio skysčio. Aplink jas oda parausta ir patinsta, padidėja regioniniai limfmazgiai. Skausmų ir bėrimų lokalizacija atitinka pažeistus nervus, dažniausiai tarpšonkaulinius (herpes zoster intercostalis), vienoje pusėje. Skausmas kartais nepakenčiamas, intensyvėjantis prilietus ar atšaldžius odą, judant. Pūslytės džiūsta ir virsta šašais. Kartais bėrimų nebūna, liga pasireiškia tik intoksikacija ir neuralgijomis. Atsiradus bėrimų, skausmai mažėja.
Pavojingiausia juostinės pūslelinės akių forma – herpes zoster ophthalmicus, kai pažeidžiamas trišakio nervo ganglijas ir bėrimai išsidėsto pagal trišakio nervo šakas – vienoje kaktos pusėje ant vokų, nosies, skruosto, dažnai pažeidžia rageną (keratitas, iridociklitas) ir susidaro ragenos drumstis (leukoma).
Sergant ausies juostine pūsleline, bėrimų atsiranda ant ausies kaušelio ir aplink jį, kartais ir išorinėje ausies landoje, gali sutrikti klausa.
Prieš bėrimus vargina bendros intoksikacijos reiškiniai ir karščiavimas. Galima trišakio nervo neuralgija, galintis tęstis keletą savaičių. Pasitaiko veidinio nervo parezė.
Nusilpusiems asmenims gali išsivystyti gangreninė (nekrozinė) juostinės pūslelinės forma. Būdingi gilūs odos pokyčiai, paliekantys randus. Manoma, kad reikšmės turi antrinė bakterinė infekcija.
Retais atvejais gali išsivystyti meningoencefalitinė forma (žr. „Herpiniai encefalitai“).
Retai pasitaiko ir generalizuota juostinės pūslelinės forma (kartu su vėjaraupiais).
Gali atsirasti veidinio nervo parezė ir išorinės klausos angos bėrimas (Ramsay Hunto sindromas), ilgai trunkanti trišakio nervo neuralgija.
Komplikacijos: neuralgija po herpes infekcijos, mielitas, lydimas motorinio paralyžiaus. Neuralgija po herpes infekcijos yra dažniausia ir labai svarbi komplikacija. Jos priežastis – VZV sukeltas nervo ir ganglijo uždegimas (ganglioneuritas). Ši neuralgija pasitaiko iki 20 proc. ligonių, persirgusių juostine pūsleline, o vyresniems negu 50 m. asmenims dažniau: 60 m. – beveik 50 proc., 70 m. – 73 proc. Ankstyvas gydymas antivirusiniais vaistais sumažina neuralgijos po herpes infekcijos riziką.
Diagnostika. Ganglijinę odos juostinės pūslelinės formą (pūslyčių esama vienoje kūno pusėje ir būdinga neuralgija) diagnozuoti kliniškai nesunku. Diagnostikos klaidų gali pasitaikyti pradiniu (iki bėrimų atsiradimo) periodu, kai yra intoksikacija, karščiavimas ir stiprus skausmas. Tokiais atvejais klaidingai nustatoma pleurito, plaučių infarkto, stenokardijos, inkstų dieglių, ūminio apendicito ir kt. diagnozės. Bėrimų fazėje juostinę pūslelinę reikia diferencijuoti nuo paprastosios pūslelinės, rožės, ūminės egzemos, generalizuotą formą – nuo vėjaraupių.
Laboratoriniai tyrimai atliekami retai. Tiriant mikroskopu pūslelių skystyje randama daugiabranduolių ląstelių su intarpais. Virusą galima išauginti užkrečiant tiriamąja medžiaga ląstelių audinių kultūras (virusologinis tyrimas), virusų antigenai, esantys pūslyčių skystyje, nustatomi atliekant IFR. Savitieji antikūnai nustatomi IFR ir ELISA metodais. Virusų nukleorūgštys tiriamojoje medžiagoje nustatomos atliekant PGR.
Gydymas. Juostine pūsleline sergančių asmenų hospitalizuoti neprivaloma, į ligoninę guldoma esant klinikinių indikacijų, priklausomai nuo bėrimų lokalizacijos, gausumo, intoksikacijos, skausminio sindromo intensyvumo, komplikacijų. Rekomenduojamas lovos režimas, dieta įprastinė.Etiotropinis gydymas. Skiriama gerti acikloviro (Zovirax, Acic) po 800 mg 5 kartus per parą 5–7 dienas, valacikloviro (Valtrex) po 1 000 mg 3 kartus per parą 7 dienas ar brivudino (Brivumen) po 125 mg 1 kartą per parą 7 dienas visada tuo pat metu (tik suaugusiesiems). Antivirusinį gydymą reikia pradėti kuo anksčiau: per 72 val. nuo bėrimų pradžios arba per 48 val. nuo pūslelinio bėrimo pradžios. Vėliau pradėtas gydymas taip pat racionalus, nes padeda išvengti komplikacijų, herpinės neuropatijos.
Sunkiai ir išplitusiai juostinės pūslelinės formai gydyti, taip pat pacientams, kurių imuninė sistemos funkcija sutrikusi, skiriama acikloviro (Virolex) į veną po 10 mg/kg kas 8 val. (suaugusiesiems po 750 mg kas 8 val.) 10 dienų. Acikloviras nenumalšina skausmo, bet apsaugo nuo visceralinių komplikacijų.
Patogenezinis gydymas. Svarbiausia – mažinti intoksikaciją, numalšinti skausmą ir stabdyti infekcijos generalizaciją.
Detoksikuojama (sergant sunkia forma) į veną lašinant elektrolitų, gliukozės tirpalų. Stipriam skausmui malšinti skiriama nenarkotinių analgetikų su trankviliantais (amitriptilinu, karbamazepamu, tizercinu ir kt.), kartais – net narkotikų, B grupės vitaminų. Sergant sunkiomis išplitusiomis formomis skiriama oksigenoterapija baro kameroje (stabdo proceso generalizaciją, slopina skausmą, mažina intoksikaciją), jei nėra kontraindikacijų dėl gretutinių ligų.
Bėrimus galima tepti 5 proc. acikloviro tepalu, 1 proc. spiritiniu brilianto žalumos, vandeninio chlorheksidino tirpalais.
Prognozė palanki, išskyrus encefalitinę ligos formą.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Priemonių nuo epidemijos židinyje nereikia. Ligonis namuose pagal galimybę izoliuojamas nuo vaikų. Profilaktika– kaip ir vėjaraupių. Jei neskiepytas ir nesirgęs vėjaraupiais vaikas bendravo su sergančiu juostine pūsleline asmeniu (ne ilgiau kaip 96 val.), rekomenduojama pasyvi imunizacija savituoju varicella zoster imunoglobulinu VZVIG ir vakcinacija gyvąja susilpninto viruso vėjaraupių vakcina.