Kokliušas

A. Laiškonis

Infekcinių ligų vadovas

Kokliušas (Pertussis, Whooping cough) – tai ūminė vaikų infekcinė liga, kuria sergant pažeidžiami kvėpavimo takai, pasireiškia spazminio kosulio priepuoliai.
Etiologija. Bordetella gentis nepriklauso jokiai šeimai. Šiai genčiai priklauso B. pertussis, B. parapertussis ir B. bronchoseptica. B. pertussis sukelia klasikinį kokliušą, B. parapertussis – lengvą kokliušo formą, o B. bronchoseptica yra patogeniška gyvūnams, nors žmonėms taip pat gali sukelti lengvus kokliušo simptomus. Tai smulkios 0,5–1,0 μm dydžio trumpos lazdelės, gramneigiamos kokobakterijos, turinčios kapsulę, visiški aerobai. Kokliušo pagrindinis patogenezinis veiksnys – egzotoksinas. Jis kartais dar vadinamas limfocitozę skatinančiu veiksniu. Kokliušo patogenezei egzotoksinas svarbus tuo, kad jam veikiant bakterija prisitvirtina prie kvėpavimo takų ląstelių ir, be to, egzotoksinas jas paveikia toksiškai. Kokliušo toksinas labai imunogeniškas. Antikūnai nuo šio toksino sukelia imunitetą. Kitas svarbus paviršinis B. pertusis baltymas – hemagliutininas. Tai netoksinė medžiaga, sukelianti eritrocitų sulipimą ir jų agliutinaciją, skatinanti bakterijos adheziją prie viršutinių kvėpavimo takų ląstelių. Šis baltymas – stiprus imunogenas. Manoma, kad ant bakterijos ląstelės membranos lokalizuojasi antrasis B. pertusis toksinas – adenilatciklazė. Šiam neląsteliniam fermentui būdingas citotoksinis poveikis. Jis slopina natūralius imuniteto veiksnius, tiesiogiai veikia kvėpavimo takų gleivinę ir sukelia intensyvią sekreciją bronchuose. Tai vienas iš apsauginių antigenų, todėl jo būtinai turi būti kokliušo vakcinoje. Korpuskulinėje (ląstelinėje) kokliušo vakcinoje esantys lipopolisacharidai dažnai yra nepageidaujamų reakcijų po vakcinacijos tokia vakcina priežastis. Kokliušo bakterijos yra labai jautrios temperatūros svyravimams ir šalčiui. Išorinėje aplinkoje jos greitai žūsta.
Epidemiologija. Žmogus yra vienintelis infekcijos rezervuaras ir infekcijos šaltinis. Pagrindinis infekcijos šaltinis – ligonis. Užkratas perduodamas oro lašeliniu būdu. Lazdelės dauginasi kvėpavimo takų gleivinių paviršiuje. Ligoniui kosint ir čiaudint, su seilių bei skreplių lašeliais užkrato išsiskiria į aplinką ir su įkvepiamu oru patenka į imlaus organizmo kvėpavimo takus. Kokliušo bakterijos su kvėpavimo takų sekretu išplinta ne didesniu kaip 2–3 metrų spinduliu. Užsikrečia tik artimai bendraujantys asmenys. Nors kokliušas yra labai kontaginė infekcija, antrinių susirgimo atvejų rodiklis kontaktavusių asmenų grupėje yra apie 80 proc. Užkrato iš žmogaus organizmo pradeda išsiskirti inkubacijos periodo pabaigoje, tačiau šiame periode jo išsiskiria nedideliais kiekiais. Labiausiai ligonis užkrečiamas 1–2 katarinio laikotarpio savaitę, vėliau (trečią savaitę) užkrečiamumas sumažėja ir nutrūksta. Ketvirtąją spazminio kosulio savaitę užkrato išskiriama labai retai. Gydant eritromicinu, klaritromicinu, azitromicinu ligoniai tampa neužkrečiami po penkių gydymo dienų. Bet kokia ligos forma, net ir simptomais nepasireiškiančia, sergantis žmogus yra pavojingas aplinkiniams. Vystantis tipiškai ligos formai kokliušas dažniausiai nustatomas tik tada, kai atsiranda spazminis kosulys. O katariniu laikotarpiu, kai užkrato išskiriama intensyviausiai, infekcijos šaltinis lieka neišaiškintas. Lengvomis formomis sergantys asmenys dažniausiai lieka neišaiškinti. Planinė vaikų vakcinacija gerokai sumažino sunkių formų dažnumą. Šiuo metu lengvos ligos formos sudaro apie 95 proc. visų kokliušo infekcijų atvejų. Užregistruojama tik maža ligų dalis. Neatlikus bakteriologinių tyrimų kokliušą diagnozuoti sunku. Tačiau bakteriologiškai patvirtinti kokliušą sudėtinga, nes jis dažniausiai įtariamas, pradėjus spazmiškai kosėti, bet tuomet užkrato išskiriama mažiau nei katariniu laikotarpiu. Sergant kokliušu, bakterijų paprastai nenešiojama (nebent trumpai ir dažniau suaugusieji), todėl epidemiologiniu požiūriu bakterijų nešiojimas nereikšmingos. Kai nekosima, užkrato išskiriama labai nedaug. Šalyse, kuriose planinė vaikų vakcinacija įprasta, kūdikiai ir maži vaikai dažniausiai užsikrečia nuo suaugusių, ypač pagyvenusių, asmenų, kuriems kokliušas dažniausiai nediagnozuojamas. Kokliušas pasireiškia sergamumo periodiškumu (kas 3–4 metus). Sergamumas didesnis rudenį–žiemą. Kokliušu serga įvairaus amžiaus vaikai, net kūdikiai ir naujagimiai, bet dažniausiai nuo 1 iki 5 metų. Nors tam tikrų antikūnų naujagimiai gauna iš motinos, natūralus pasyvus imunitetas nebūna visavertis. Todėl jie kokliušui imlūs jau pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. Kol skiepai nebuvo planiniai, kūdikių mirtingumas nuo kokliušo per pirmus 6 gyvenimo metus buvo labai didelis. Planinė vakcinacija gerokai sumažino sergamumą, tačiau pastaruoju metu nustatoma, kad serga vyresnio amžiaus vaikai. Vis daugiau serga mokyklinio amžiaus vaikų, taip pat ir suaugusiųjų. 10–20 proc. ilgiau nei 14 dienų kosinčių suaugusiųjų diagnozuojamas kokliušas.
Patogenezė ir patologija. Sukėlėjų patenka į kvėpavimo takus, kuriuose jis pirmiausia prisijungia prie epitelio ląstelių virpamųjų plaukelių. Iš pradžių ląstelės suyra ir pašalinamos nuo epitelio. Vėliau prasideda gleivinės uždegimas, bronchai gamina eksudatą. Patekus kokliušo toksinų į kraują pažeidžiami ir kiti organai. Virpamųjų plaukelių neturinčios ląstelės nedalyvauja šiame procese ir išlaiko epitelio sluoksnio vientisumą.
Klinika. Inkubacijos periodas vidutiniškai trunka 9–10 dienų (6–20 dienų). Po jo eina katarinis, konvulsinis ir sveikimo periodai.
Katarinis laikotarpis prasideda palaipsniui: atsiranda sloga, kosulys, galimas karščiavimas. Kosulys vis stiprėja ir po 1–2 savaičių katarinis periodas pereina į konvulsinį.
Konvulsiniu laikotarpiu vargina kosulio priepuoliai. Vaikas be pertraukos kosi, veidas parausta, vėliau pamėlynuoja. Po kosulio smūgių eina gilus, ilgas, švilpiantis kvėpavimas, vadinamas reprizu. Priepuoliui baigiantis išsiskiria tirštų, tąsių ir skaidrių skreplių, neretai vemiama. Dėl dažnų priepuolių sutrinka miegas, sumažėja apetitas, užtrunka karščiavimas, ant liežuvio dažnai susiformuoja opelių (liežuvio pasaitėlis kosint trinasi į apatinius dantis). Pagal kosulio priepuolių dažnumą skiriama lengva, vidutinio sunkumo ir sunki kokliušo forma. Ištyrus ligonio kraują, nustatoma leukocitozė, limfocitozė. Konvulsinis laikotarpis trunka 2–4 savaites.
Sveikstama 1–2 savaites – kosulio priepuoliai retėja ir lengvėja. Komplikacijos: laringitas, bronchitas, plaučių uždegimas, savaiminis pneumotoraksas, traukuliai, encefalopatija.
Diagnostika. Pagrindinis diagnostikos metodas, pagrindžiantis klinikinę kokliušo hipotezę, yra bakteriologinis. Tiriamosios medžiagos steriliu tamponu paimama nuo nosiaryklės gleivinės. Be to, paroksizminio kosulio metu ligonis tiesiog gali kosėti į Petri lėkštelę su Bordė ir Žangu terpe ar specialų anglies turintį agarą. Būdingos kokliušo sukėlėjo kolonijos susidaro po 3–5 d., tiriamos jų morfologinės, kultūrinės, fermentinės ir antigeninės savybės. Serologinis tyrimas mažai naudingas, nes antikūnų ligonio kraujo serume gali pakankamai susikaupti tik trečiąją ligos savaitę. Nustatyta, kad specifiniaiIgAantikūnai gali būti svarbūs diagnozuojant ūminę infekciją.
Gydymas. Dažniausiai skiriama makrolidų grupės antibiotikų, rečiau – trimetoprimo / sulfametoksazolio. Rekomenduojamas gydymas (dozės suaugusiesiems): azitromicino 1 dieną 500 mg, 2–5 dienomis po 250 mg vieną kartą per parą; eritromicino gerti po 250–500 mg 4 kartus per parą 14 dienų; TMP / SMX gerti po 960 mg (160/800 mg) 2 kartus per parą 14 dienų arba klaritromicino po 250–500 mg 2 kartus per parą 7 dienas. Kosuliui slopinti skiriama spazmus atpalaiduojančių (atropino, papaverino) ir raminamųjų (kodeino) vaistų. Vaikui reikia sudaryti ramią aplinką, sudominti jį žaidimais, knygomis, tada kosulio priepuoliai retėja.
Priemonės nuo epidemijos ir profilaktika.Išaiškinus ligos atvejį, informacija apie tai turi būti perduota į vietos visuomenės sveikatos priežiūros instituciją. Ligoniai izoliuojami nuo mažų vaikų, ypač neskiepytų kūdikių, ne mažiau kaip 5 dienoms nuo gydymo antibiotikais pradžios. Negydomi antibiotikais ligoniai izoliuojami 3 savaitėms. Izoliuojami visi sergantys vaikai ir suaugusieji, būnantys lopšeliuose, lopšelinėse darželių grupėse, kūdikių namuose, gimdymo namuose, vaikų ligų skyriuose ir kt. Vaikai, bendravę su kokliušo ligoniu, 14 dienų stebimi ir, jei pradeda kosėti, izoliuojami. Iki 7 metų vaikai (skiepyti ir neskiepyti), kontaktavę su ligoniu, į vaikų kolektyvus neleidžiami 21 dieną nuo paskutinės kontakto dienos arba penktos ligonio gydymo antibiotikais dienos. Kontaktavusiųjų skubi vakcinacija neefektyvi. Vis dėlto vaikus iki 7 metų, kurie artimai bendravo su ligoniu ir yra negavę 4 DTP arba DTaP vakcinos dozių, rekomenduojama skubiai po kontakto paskiepyti, kad nesusirgtų kokliušu, jeigu vėliau kontaktuotų su infekcijos šaltiniu. Artimai bendravusiems vaikams (skiepytiems ar neskiepytiems) 7 dienas skiriama eritromicino (klaritromicino arba azitromicino).
Pagrindinė kokliušo profilaktikospriemonė – vakcinacija. Skiepijama korpuskulinėmis (ląstelinėmis) negyvomis kokliušo vakcinomis arba neląstelinėmis vakcinomis. Neląstelinė kokliušo vakcina grynesnė, todėl retesnės nepageidaujamos reakcijos po vakcinacijos. Nuo 2007 m. vaikai Lietuvoje skiepijami neląstelinėmis kokliušo vakcinomis. Kokliušo vakcinos išleidžiamos kartu su difterijosirstabligės anatoksinais (korpuskulinė vakcina – DTP, neląstelinė vakcina – DTaP). Lietuvoje pagal vaikų profilaktinių skiepų kalendorių (2007 m.) nuo kokliušo DTaP vakcina skiepijama 2 mėn., 4 mėn. ir 6 mėn., o 18 mėn. ir 6–7 metų vaikai skiepijami kartotinai. Kadangi kokliušu dažniau pradėjo sirgti vyresni vaikai, siekiant veiksmingai valdyti sergamumą kokliušu, vakcinomis su neląsteliniu kokliušo komponentu nuo 2007 m. pradėti skiepyti 6–7 metų vaikai, prieš jiems pradedant lankyti mokyklą.
Nuo 2008 m. 1 d. (suaugusiųjų tipo vakcina)vakcina rekomenduojama kas 10metų skiepyti ir suaugusius. Jeigu susižeidusiam vaikui arba suaugusiam skirtinas T (stabligės) toksoidas, galima naudoti difterijostoksoidokomponentą turinčias vakcinas (DT arba Td.)