Kriptosporidiozė

A. Marcinkutė
Kriptosporidiozė (Cryptosporidiosis) – pirmuonių infekcija, kurią sukelia kokcidija Cryptosporidium. Kriptosporidijų genties organizmai yra maži kokcidiniai parazitai, egzistuojantys stuburinių gyvūnų žarnyno ir kvėpavimo takų epitelyje.
Cryptosporidium gali sukelti trumpalaikę (3–20 dienų) diarėją, nuo kurios pasveikstama savaime. Tačiau jei imuninė sistema pažeista, kriptosporidiozė pasireiškia gyvybei grėsminga, užsitęsusia diarėja, panašia į choleros sukeltąją. Tai dažna oportunistinė infekcija, kuria suserga AIDS ligoniai. Kriptosporidiozė nustatoma nuo 0,6 iki 7,3 proc., o kai kuriose šalyse net 25 proc. viduriuojančių ligonių.
Etiologija. Kriptosporidijų genties organizmai yra maži (2–6 μm, priklausomai nuo gyvybinės stadijos), obligatiniai, viduląsteliniai pirmuonys. Pirmasis kriptosporidijas kaip „spiečių sporų, gulinčių ant pelių skrandžio epitelio“ pastebėjo Klarkas 1895 m.
Yra dvi kriptosporidijų rūšys: C. parvum, pažeidžianti plonąjį žarnyną, ir C. muris, užkrečianti skrandžio gleivinę. Kriptosporidijos vystosi vieno šeimininko įvairių organų epitelinėse ląstelėse, kurių distaliniame gale yra ruožuota kutikula. Tai viduląsteliniai, bet ekstracitoplazminiai parazitai, kurių viso ciklo pagrindiniai vystymosi etapai gali būti 6: ekscistavimasis, užkrečiamų sporozoitų augimas, merogonija, gametogonija, apvaisinimas, oocistos formavimasis ir sporogonija. Kiekviena vystymosi stadija vyksta parazitoforminėje vakuolėje, susidarančioje mikrogaurelių zonoje. Po įvykusios sporogonijos C. parvum oocistos patenka į žarnų spindį. Apie 80 proc. C. parvum oocistų, randamų enterocituose, būna storasienės ir atsparios išorinėje aplinkoje. Su išmatomis išsiskyrusios storasienės oocistos perduoda užkratą kitam asmeniui. Palankiomis aplinkos sąlygomis oocistos išlieka užkrečiamos gana ilgai. Oocistos yra jautrios išorinės aplinkos temperatūros pokyčiams. Kriptosporidijų oocistos žūsta per 30 min. neigiamoje temperatūroje ir + 60 ºC temperatūroje.

Epidemiologija. Iki 1980 m. Cryptosporidium spp. infekcijos buvo registruojamos gyvuliams ir žmonėms su įvairiomis imunodeficitinėmisbūklėmis.Nuo1982m.josbuvo patvirtintos žmonių ir kai kurių naminių gyvulių svarbia ir išplitusia diarėjinio susirgimo priežastimi. Pirmieji duomenys apie žmonių kriptosporidiozę sutinkami nuo 1976 m.
1980 m. paskelbti duomenys parodė, kad veršeliai yra pagrindinis žmogaus infekcijos šaltinis. Graužikai, šuniukai ir kačiukai irgi gali būti šios infekcijos rezervuaru. Literatūroje aprašyta apie 40 žinduolių, nešiojančių parazitą, kuris nepasižymi siauru rūšiniu specifiškumu,todėldaugumaižmoniųkriptosporidiniųinfekcijųbūnazoonozinės kilmės, apsikrečiant per užterštus aplinkos objektus, ypač vandenį. Nustatyta, kad žmogus žmogui kriptosporidiozę taip pat gali perduoti. Nuo 1983 m. vaikų darželiuose aprašyti kriptosporidiozės protrūkiai, ištirtos kriptosporidiozės hospitalinės infekcijos. Šis pirmuonis pripažintas ir keliautojų diarėjos priežastimi.
Sergant AIDS, kriptosporidiozė pasireiškia kaip sunkiai valdoma antrinė (oportunistinė) parazitozė, pažeidžianti ne tik virškinamąjį traktą, bet ir respiracinę, kitas sistemas, sukelianti gyvybei grėsmingas būkles ir net mirtį. Kriptosporidiozė įtraukta į AIDS ligų sąrašą.
Lietuvoje kriptosporidiozė dažniau pasitaiko vaikams iki 5 metų. Epidemiologiniu požiūriu svarbu, kad rekonvalescencijos periodu oocistų su fekalijomis dar apie 2 savaites išsiskiria į aplinką, bet tik mažomis dozėmis.Pasitaiko lengvų ligos formų, bet imlumas visuotinis. Dažniau sergama pavasario–vasaros mėnesiais ir vėlyvą rudenį.
Patogenezė ir patologija. Užsikrečiama į virškinamąjį traktą patekus oocistų, kurių apvalkalėliai suyra plonajame žarnyne. Išsilaisvinę sporozoitai prilimpa prie enterocito ir sudaro maitinamąją vakuolę – unikalią parazitavimo vietą, nes ji viduląstelinė, bet ekstracitoplazminė, todėl parazitas auga ir dauginasi nepažeisdamas ląstelės lizosominio aparato. Mikrogaurelių paviršiuje gyvybinis ciklas trunka iki 5–7 dienų, jo metu pažeidžiami enterocitai, blokuojama maisto medžiagų absorbcija plonajame žarnyne, vystosi diarėja. Malabsorbcija ir sutrikęs virškinimas suaktyvina žarnyno mikroflorą,pasikeičia osmosinis slėgis žarnos sienelėje ir skysčių perteklius kaupiasi žarnos spindyje. Sekrecinė (į cholerą panaši) diarėja dažniausiai išsivysto imunodeficitobūklėsasmenims, sergantiems kriptosporidioze, ir vertinama kaip toksino nulemta hipersekrecija į žarnų spindį. Dažniausiai pirmuonių randama plonojo žarnyno gaurelių epitelio paviršiuje, bet buvo rasta skrandyje, apendikse, storojoje ir tiesiojoje žarnose. Tulžies pūslės ir kasos latakuose parazitų irgi buvo rasta. Jie siejami su sklerozuojančio cholangito išsivystymu. Aprašyta Cryptosporidium sp. ir plautiniame kamiene. Histologiniai virškinamojo trakto pokyčiai – paburkimas ir gaurelių, kriptų sulipimas, lamina propria infiltracijalimfocitais,polinukleariniaisleukocitaisirplazmosląstelėmis.
Klinika. Inkubacijos laikotarpis – 5–7 dienos. Ši gastrointestininė liga normalaus imuniteto asmenų gyvybei grėsmės nekelia, nors ir yra panaši į cholerą. Dažniausi ūminiai simptomai – profuzinė vandeninga diarėja (cholerinė) ir pilvo spazmai, pykinimas ir vėmimas, nestiprus karščiavimas ir galvos skausmas (gripoidinis sindromas). Dauguma geros mitybos asmenų C. parvum infekcijos diarėjine liga sirgo 3–12 dienų. Paprastai žarnyno kriptosporidiozės diarėjinio sindromo trukmė ir išeitis priklauso nuo ligonio imuninės būklės. Esant sunkiam imunodeficitui,pvz.,sergantAIDS,Cryptosporidium infekcijos sukelta diarėja gali greitai progresuoti ir būti mirtina: per parą išsiskiria nuo 3–6 iki 17 litrų ir daugiau vandeningų išmatų.
Esant kitoms imunodeficitobūklėms,diarėjinėsligostrukmėirišraiškapriklausonuo sugebėjimo pakeisti imunosupresinį foną. Sunkiau serga ligoniai, kuriems taikoma imunosupresinė chemoterapija (nes sergama onkologine liga) arba kuriems atlikta transplantacija. Taip pat nesveikai besimaitinantys asmenys, vaikai ir asmenys, sergantys gretutinėmis virusinėmis infekcinėmis ligomis, tokiomis kaip tymai, vėjaraupiai ir citomegalovirusinė infekcija. Esant imunodeficitui,C. parvum infekcijos ne visada apsiriboja virškinamuoju traktu ir gali sukelti ekstraintestines lokalizacijas. Dėl to atsiranda respiracinių simptomų, cholecistito, hepatito ir pankreatito požymių.
Pasitaiko ir simptomų nepatiriančių ligonių.
Diagnostika. Endoskopiniai tyrimai yra nespecifiniaiir parodo tik židininės atrofijospožymius. Kriptosporidijų oocistos nustatomos mikroskopu tiriant išmatų tepinėlį, dažytą taikant rūgščiai atsparų Cylio-Nilseno metodą ir įvairias jo modifikacijas(5.8.1pav.). Taip pat diagnozę patvirtina žarnų bioptato histologiniame tyrime rastas pirmuonis. Vandens mėginiuose kriptosporidijų aptinkama imunodiagnostikos metodais, naudojant monokloninius antikūnus.
Kalio bichromato tirpalas (vandeninis, 2–3 proc.) paprastai vartojamas kaip oocistų gyvybingumą išsauganti terpė. Tai nėra fiksuojamoji terpė. Šviežių arba konservuotų išmatų pavyzdžiai gali būti tiriami įvairiais koncentracijos arba dažymo metodais, padedančiais pamatyti kriptosporidijų oocistas. Su išmatomis gali išsiskirti skirtingas skaičius oocistų, todėl reikia bent trijų išmatų pavyzdžių (tepinėlių). Pakartotini (daugkartiniai) išmatų pavyzdžiai yra ypač svarbūs, kai tiriamos formuotos išmatos, kuriose oocistų paprastai yra mažiau negu diarėjiniuose preparatuose.
Svarbu tirti rizikos grupių asmenis, viduriuojančius vaikus, taip pat visus neaiškia diarėja sergančius ligonius.
Specifinių Cryptosporidium antikūnų nustatoma IFA metodu serume asmenų, pasveikusių nuo patvirtintos infekcijos. Specifinių IgG, IgM arba suminių Ig nuo Cryptosporidium buvo aptikta taikant ELISA metodą 95 proc. ligonių, atvykusių į medicinos įstaigas, ir 100 proc. ligonių per kitas dvi savaites. Serologinių tyrimų duomenimis, Cryptosporidium infekcija dažniausiai simptomų nesukelia, nes antikūnų randama dažniau nei oocistų išmatų tepinėlyje.
Gydymas. Iki šiol nėra efektyvaus specifiniokriptosporidiozėsgydymo. Jei ligonių imunitetas nesutrikęs, kriptosporidiozės sukelta diarėja trunka iki 20 dienų. Labai dažnas klinikinis ir mikrobiologinis savaiminis pasveikimas. Oralinė ir intraveninė rehidracija, dažnai derinama su parenteriniu maitinimu, paprastai padėdavo normalaus imuniteto viduriuojantiems ligoniams.
Kadangi nusilpusio imuniteto asmenims užsikrėtus kriptosporidijomis dažnai išsivysto užsitęsusi ir gyvybei grėsminga infekcinė liga, reikalinga efektyvi terapija. Kol kas kriptosporidioze sergantys imunodeficitobūklės ligoniai gydomi nesėkmingai. Efektyvus antiretrovirusinis gydymas esant AIDS – veiksmingiausia priemonė gydyti ir kriptosporidiozę.
Kai sergama sunkiai, skiriama paromomicino (nesirezorbuojančio aminoglikozido) gerti po 500 mg 3 kartus per parą 7 dienas; sergant AIDS – po 500 mg 4–6 kartus per parą 14–28 dienas, paskui palaikomoji dozė – po 500 mg per parą. Nusilpusio imuniteto ligoniams galima skirti nitazoksanido (plataus antimikrobinio spektro nitrotiazolo benzamido darinio) gerti po 500 mg 2 kartus per parą 3 dienas,.
Taikytinas patogenezinis rehidracinis gydymas. Sergantiems kriptosporidioze blogos mitybos vaikams skiriama oralinė ir parenterinė rehidracija, nes netenkama pernelyg daug skysčių, ypač jei sergama ilgiau kaip 3 savaites.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Cryptosporidium spp. infekcijų plitimas yra kontroliuojamas mažinant arba eliminuojant pačias oocistas aplinkoje. Šie duomenys panaudojami, sanuojant įtariamą arba tikrai užkrėstą Cryptosporidium oocistomis maistą arba geriamąjį vandenį. Tai padeda sumažinti arba nutraukti infekcijos tolimesnį plitimą. Veterinarijos, medicinos specialistai ir laboratorijų personalas, kontaktuodami su užkrėsta medžiaga, nuolat rizikuoja užsikrėsti. Slaugant kriptosporidioze sergančius ligonius ir siekiant sumažinti nozokominės infekcijos plitimą, būtinos standartinės žarnyno infekcijų apsaugos priemonės, tokios kaip kruopštus rankų plovimas, chalatų ir pirštinių naudojimas, ligonių izoliavimas atskiruose kambariuose. Užkrėsti buitiniai daiktai turi būti autoklavuojami. Kaip ir kitoms kokcidijoms, taip ir Cryptosporidium spp. oocistoms sunaikinti naudojami įvairūs dezinfekantai.