Legioneliozė

R. Matulionytė

Infekcinių ligų vadovas

Legioneliozė, arba legionierių liga (Legionnaire‘s disease, Legionella infection), yra ūminė infekcinė liga, kurią sukelia legionelės. Ji pasireiškia sunkiu plaučiu uždegimu arba gripą primenančia liga.
Legioneliozė – bakterinė pneumonija, sukelta lėtai augančios aerobinės gramneigiamos lazdelės, priklausančios Legionellaceae šeimai, Legionella genčiai.
Istoriniai faktai. Sukėlėjas ir liga šiuo vardu pavadinti 1976 m. po protrūkio, kilusio viename Filadelfijosviešbutyje, kur buvo apsigyvenę Amerikos legiono suvažiavimo dalyviai. Per protrūkį 221 asmuo susirgo pneumonija, iš jų 34 mirė. Nors legionelės iš gyvulio organizmo jau buvo išskirtos 1943 m., tik per 1976 m. plaučių uždegimo protrūkį JAV Legionella pneumophila buvo iš plaučių audinio izoliuota dirbtinėje terpėje ir aprašytos jos fenotipo savybės. Legionella taip pat sukelia karščiavimu pasireiškiančią savaime praeinančią ligą, vadinamą Pontiako karštlige, ir ūminį karščiavimą su bėrimais, vadinamą Forto ir Braggo karštlige.
Etiologija. Legionella gentį sudaro 48 legionelių rūšys (70 serotipų). 39 legionelių serogrupės yra patogeniškos žmogui. Europoje legioneliozę 94 proc. atvejų sukelia L. pneumophila (JAV – 90 proc. legioneliozės atvejų). Žinoma 15 L. pneumophila serogrupių, iš kurių pirma serologinė grupė Europoje sudaro 68 proc. visų L. pneumophila (JAV – 72 proc.). Legioneliozę rečiau sukelia kitos rūšys: L. bozemanii, L. dumoffii, L. micdadei, L. longbeachae, L. cincinnatiensis, L. sainthelensi, L. gormanii.
Legionella sp. yra aerobinė, gramneigiama, nesudaranti sporų, neturinti kapsulės, 0,3–0,9 μm pločio ir 2–20 μm ilgio bakterija, neauganti įprastinėse mikrobiologinėse terpėse. Audiniuose ir kitoje klinikinėje medžiagoje legionelės yra 1–2 μm kokobacilų formos. Pailgintos filamentinės formos matomos po auginimo specialiose terpėse.
Epidemiologija. Legioneliozė pagal ekologinę infekcinių ligų klasifikaciją priklauso sapronozių grupei. Infekcijos rezervuaras – vanduo, kuriame legionelės egzistuoja natūraliomis sąlygomis. Sergantis žmogus nėra infekcijos šaltinis aplinkiniams žmonėms. Legionelės, ypač L. pneumophila, plačiai paplitusios natūraliuose ir dirbtiniuose vandens telkiniuose: upėse, ežeruose, aušinimo sistemose, garų kondensatoriuose, vandens gydyklose, geriamojo vandens sistemose. Natūraliuose vandenyse legionelių esama nedaug. Legionella sp. gali vystytis įvairiomis sąlygomis. Žemesnėje nei 20 °C ir aukštesnėje nei 60 °C legionelės nesidaugina. Jos gali išsilaikyti šaltame vandenyje ir, vandeniui įšilus iki optimalios temperatūros, pradėti daugintis. Legionelėms daugintis reikia maistinių medžiagų, kurių šaltiniai yra dumbliai, amebos, kiti pirmuonys ir įvairios bakterijos (flavobakterijos,Pseudomonas). Legionelių neveikia profilaktiškai vandeniui dezinfekuoti naudojamos mažos chloro koncentracijos, todėl jos gali išlikti vandentiekio vandenyje. Kolonizacijos palankiausios sąlygos – šiltas (25–42 ºC), stovintis vandentiekio sistemos vanduo. Vandens sistemose nusėdęs dumblas, įvairios nuosėdos, rūdys pagerina sąlygas legionelėms daugintis. Be to, Legionella gali įsiskverbti ir daugintis vandenyje gyvenančiuose mikroorganizmuose (amebose ir kt.). Parazitui sprogus, susidariusios gausios judrios legionelės išsilaisvina. Viduląstelinis vystymasis padeda legionelei išgyventi nepalankiomis aplinkos sąlygomis.
Žmogus užsikrečia įkvėpdamas aerozolio (susidarančio aplink vandens čiaupą, dušo galvutę, oro kondicionavimo sistemoje, gydydamasis inhaliacinėmis procedūromis ir pan.), aspiruodamas užkrėsto vandens ar burnos sekreto arba sukėlėjų į organizmą patekus atliekant kvėpavimo takų medicinines intervencijas.
Legioneliozė paplitusi visose pasaulio šalyse, ypač išsivysčiusiose, kur daug terminio vandens generavimo, aušinimo, recirkuliavimo, oro kondicionavimo ir kitų technologijų. Europoje kasmet užregistruojama 400–600 ligos atvejų. Atlikus mokslinius tyrimus Lietuvoje, L. pneumophila aptikta mėsos kombinatų kai kurių cechų vandens sistemose bei kompresorių aušinimo vandenyje, hemodializės skyriaus vandens filtrų nuoplovose. Pirmasis pneumoninės legioneliozės atvejis Lietuvoje retrospektyviai nustatytas 1985 m. Ištyrus sveikų suaugusių Lietuvos gyventojų kraujo serumo mėginius netiesioginės hemagliutinacijos reakcija, legioneliozės sukėlėjo antikūnų buvo rasta 7,4 proc. asmenų.
2–15 proc. visuomenėje įgytų pneumonijų yra legioneliozės. Ambulatoriškai gydomų pneumonijų jos sudaro apie 1 proc., bet yra daug dažniau nustatomos ligoninėse, ypač intensyviosios terapijos skyriuose, gulintiems pneumonija sergantiems pacientams. Hospitalinės legioneliozės paplitimas priklauso nuo ligoninės vandens tiekimo sistemos užkrėstumo šiuo mikroorganizmu. Kai kuriose geografinėsezonose12–70proc. ligoninių vandens paskirstymo sistemų yra kolonizuotos Legionella. Ligoninėse įgyjama legioneliozė dažnai lieka nediagnozuota, nes trūksta diagnostinių testų.
Didesnės rizikos susirgti legionelioze veiksniai: vyriškoji lytis, vyresnis amžius, rūkymas, vartojamas alkoholis, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, būklė po organų persodinimo, vartojami imunosupresiniai vaistai, piktybinės ligos, lėtinis inkstų nepakankamumas. Rizika didesnė tam tikrų profesijų asmenų: atliekančių žemės ir santechnikos darbus, dirbančių statybose, pramonės įmonėse (kuriose naudojamas terminis vanduo, įvairios aušinimo ir oro kondicionavimo sistemos).
Legioneliozė – viena iš svarbiausių kelionių medicinos infekcijų. Ja dažnai užsikrečiama apsigyvenus viešbučiuose.
Legioneliozė pasireiškia protrūkiais ir pavieniais atvejais. Protrūkiai dažniausi dideliuose pastatuose (viešbučiuose, ligoninėse ir kt.), kur įrengtos centralizuotos oro kondicionavimo, aušinimo sistemos. Protrūkiai dažnesni liepos, rugpjūčio, rugsėjo mėnesiais, o pavieniai legioneliozės atvejai registruojami ištisus metus.
Patogenezė ir patologija. Aspiruotos ar įkvėptos legionelės patenka į kvėpavimo takus, iš kurių organizmas jas bando pašalinti per epitelio plaukelius. Kai bakterijos pasiekia alveoles, tolimesnės išeitys priklauso nuo dviejų veiksnių: sukėlėjo virulentiškumo ir šeimininko gynybinių galimybių. Mikroorganizmas dauginasi, ląstelė sprogsta, o išsilaisvinusios bakterijos iš naujo fagocituojamos. Genetiškai sąlygoti legionelių virulentiškumo faktoriai, kurie stabdo fagosomos-lizosomos susiliejimą ir skatina replikaciją, lemia bakterijos pasipriešinimą fagocitų žudančiosioms savybėms.
Mikroorganizmas išskiria egzotoksinus: hemoliziną, citotoksiną, dezoksiribonukleazę, ribonukleazę ir įvairias proteazes. Jis taip pat gamina silpną lipopolisacharidinį endotoksiną, kurio karboksihidratinė frakcija aktyvina komplementą.
Pirmines šeimininko gynybos nuo legionelių, kaip ir nuo kitų viduląstelinių sukėlėjų, funkcijas vykdo ląstelinis imunitetas. Per dvi pirmąsias infekcijos savaites išryškėja limfocitų proliferacija ir lėto tipo odos jautrumas L. pneumophila antigenams. Humoralinio imuniteto vaidmuo vystantis infekcijai ribotas. Rūšiai specifiniaiIgMirIgG klasės antikūnai nuo Legionella susidaro per keletą savaičių, tačiau neskatina su komplementu susijusio Legionella žuvimo ir neinhibuoja mikroorganizmo viduląstelinės proliferacijos.
Būdinga patologinė išraiška – fibrininė-pūlinė pneumonija. Alveolėse randama iš neutrofilų ir makrofagų susidariusio uždegiminio eksudato. Matomi difuziniai alveolių kapiliarų ir hialino membranų pažeidimai. Krauju legionelės gali išplisti už plaučių ribų, į blužnį, kepenis, inkstus, miokardą, smegenis, prostatą, skydliaukę ir raumenis.Klinika. Legioneliozės inkubacijos periodas trunka 2–10 dienas (dažniausiai 5–6 dienas) nuo užsikrėtimo, Pontiako karštligės – 5–66 val. (dažniausiai 24–48 val.).
Legionella sukelta infekcija pasireiškia trimis skirtingomis formomis: pneumonija (legionelioze), Pontiako karštlige, Forto ir Braggo karštlige.
Pneumonija yra pagrindinė legioneliozės klinikinė išraiška. Ligos pradžioje galimas kelių dienų prodromas, kurio metu pradedama karščiuoti, vargina silpnumas ir sausas kosulys. Ligos įkarštyje beveik visi pacientai karščiuoja, pusė jų – iki 40 ºC ir daugiau. Kosulys iš pradžių būna sausas, tačiau net 50–75 proc. ligonių vėliau pradeda skrepliuoti. Maždaug pusė pacientų skundžiasi krūtinės skausmu ir dusuliu, o 15–50 proc. visuomenėje įgytos ligos atvejų išsivysto kvėpavimo nepakankamumas ir dėl to atliekama mechaninė ventiliacija. Tiriant objektyviai išklausoma drėgnų karkalų, esti kitų fiziniųlokalausplaučiųsustandėjimo(konsolidacijos)požymių.Vyresniemspacientams, sergantiems sunkia ligos forma, galima santykinė bradikardija.
Sergant dažnai esama virškinimo sistemos sutrikimo simptomų, ypač viduriavimas ir pilvo skausmas. Vienas ryškiausių pradinių simptomų gali būti mialgija. Kartais pasireiškia daugelio sistemų simptomatika – sutrikusi sąmonė, hematurija, inkstų nepakankamumas, kepenų disfunkcija. Pasitaiko ūminės inkstų kanalėlių nekrozės, pankreatito, smegenėlių kilmės ataksijos, periferinės neuropatijos, rabdomiolizės, hemolizinės anemijos, trombocitopeninės purpuros, įvairaus pobūdžio bėrimo sindromai, tačiau jų išsivystymo mechanizmai lieka neišaiškinti.
Ekstrapulmoninė legioneliozės lokalizacija nėra dažna ir dauguma atvejų išsivysto pneumonijos metu legionelėms išplitus krauju. Stebėtas inksto abscesas, minkštųjų audinių infekcija, endokarditas, miokarditas, perikarditas, peritonitas, hemodializės fistulėsinfekcija.
Prognozė. Laiku skyrus tinkamą antibiotikų terapiją, būklė labai pagerėja trečią–penktą parą. Veiksmingai gydant mirštamumas nuo visuomenėje įgytos legioneliozės neviršija 5 proc., tačiau, kai infekcija hospitalinė, siekia 40–50 proc. Vyresnis amžius, imunodepresijos būklė, piktybiniai navikai, gretutinė sunki inkstų patologija gali lemti blogesnes baigtis.
Pontiako karštligė – tai ūminė karščiavimu pasireiškianti liga, išsivystanti užsikrėtus L. pneumophila, L. feeleii, L. micdadei arba L. anisa per jų aerozolius. Ligai būdingas gripoidinis sindromas su šaltkrėčiu, mialgija, galvos skausmu ir silpnumu. Nors beveik pusė pacientų skundžiasi krūtinės skausmu ir sausu kosuliu, rentgenologinių pneumonijos požymių nerandama. Simptomai pasireiškia praėjus 1–2 dienoms nuo užsikrėtimo ir praeina savaime po 2–5 dienų.
Forto ir Braggo karštligė pasireiškia ūminiu karščiavimu su bėrimais.
Diagnostika. Vadovaujantis tik klinika, atskirti legioneliozę nuo kitos etiologijos pneumonijos sunku. Mikroskopuojant Gramo būdu dažytą tepinėlį, sukėlėjo nematoma. Diagnozė nustatoma atlikus specialius mikrobiologinius ir imunologinius tyrimus.
Legionelių įprastose terpėse išauginti dažniausiai nepavyksta, nes jos augimą paprastai užgožia kolonizuojanti flora.Skreplių,bronchųnuoplovų,pleuroseksudato,plaučių bioptato medžiagos, kraujo sėjama į buferinį anglies ir mielių ekstrakto agarą, kuriame sukėlėjas išauga per 1–5 dienas. Po 48–72 val. mikroskopuojant galima matyti būdingas šlifuoto stiklo vaizdo kolonijas. Sukėlėjui greitai identifikuotikultūrojenaudojami imunofluorescenciniaiantikūnaiiragliutinacijosreakcija.
Kadangi nemažai pacientų skreplių neatkosti, dažnai patogiau tirti šlapimą. L. pneumophila antigeno nustatymas šlapime – greitas tyrimas, kurio jautrumas 70 proc., o specifiškumas – 99,5 proc. Tyrimas jautriausias pirmąją pneumonijos savaitę, vėliau, per 3–6 mėn., antigenas išnyksta. Tyrimo trūkumas, kad juo nustatoma tik L. pneumophila 1 serogrupė, tačiau būtent ji ir sukelia didžiąją pneumonijų dalį.
Kitas greitas tyrimas – skreplių ir plaučių biopsinės medžiagos tiesioginė fluorescencija. Rezultatas gaunamas per 2 valandas. Testo jautrumas 50–70 proc. Pasitaiko klaidingai teigiamų rezultatų dėl kryžminių reakcijų su kitomis bakterijomis. Specifiškumas 96–99 proc.
Taikomi įvairūs serologinių tyrimų metodai, dažniausiai netiesioginė fluorescencijair ELISA. Diagnozė pagrindžiama nustačius didelį antikūnų titrą (1 : 256) arba 4 kartus padidėjusį titrą poriniuose serumuose. Serumas tiriamas ūminiu ir rekonvalescencijos periodu, nes antikūnų gali susidaryti per 4–12 savaičių. Pirmąją ligos savaitę padidėję antikūnų titrai nustatomi tik 25–40 proc. ligonių, todėl tyrimas dažniausiai atliekamas tik epidemiologiniu tikslu.
Polimerazių grandininė reakcija (PGR) jautrumu nepralenkia sukėlėjo išauginimo kultūroje, todėl atliekama retai.
Pontiako karštligė, kai yra būdingų klinikinių požymių, diagnozuojama vadovaujantis antikūnų serokonversija. Kultūroje sukėlėjo išauginti nepavyksta.
Nespecifiniailegioneliozės rodikliai – leukocitozė, trombocitopenija, kepenų, inkstų funkcijos sutrikimų rodikliai, hipofosfatemija. Hiponatremija (< 130 meq/L) daug dažnesnė nei sergant kitomis pneumonijomis. Dažnai nustatoma hematurija ir proteinurija.
Beveik visiems legionelioze segantiems asmenims iki trečios ligos dienos atsiranda rentgenologinių požymių. Pradiniai plaučių pokyčiai dažniausiai yra vienpusiai, kiek dažniau lokalizuojasi apatinėse skiltyse. Infiltracijapaprastaialveolinė, gali būti segmentinė, skiltinė ar difuzinė. Nors paprastai pažeidžiama tik viena skiltis, neretai, net gydant antibiotikais, pneumonijos rentgenologiniai požymiai plečiasi, apima kitas skiltis, bet koreliacijos su ligos sunkumu nėra. Beveik trečdaliui ligonių būdingi nestipraus pleurito požymiai, kartais – dar iki plaučių infiltracijos.Imunosupresijosbūklės ligoniams gali susidaryti kavernų.
Diferencinė diagnostika. Atskirti legioneliozę nuo kitos kilmės bakterinių pneumonijų padeda mikrobiologiniai tyrimai ir šlapime aptikti antigenai. Legioneliozę įtarti padeda dažnai kartu esantys šie klinikiniai požymiai: virškinimo sistemos sutrikimai, ypač viduriavimas; kvėpavimo takų sekrete daug neutrofilų(matomųmikroskopu),bet mažai arba nėra mikroorganizmų; hiponatremija; negerėjanti būklė gydant beta laktaminiais antibiotikais ir aminoglikozidais. Legioneliozė taip pat skirtina nuo tuberkuliozės ir pneumonijų, kurios išsivysto po broncho stenozės, ypač esant navikui, plaučių embolijos ir aspiracijos.
Gydymas. Legioneliozė gydoma į ląstelę prasiskverbiančiais antibakteriniais preparatais (2.34.1 lentelė). Ilgai eritromicinas buvo pirmiausia pasirenkamas vaistas. Jo buvo skiriama po 2,0–4,0 g per parą. Tačiau naujieji makrolidai ir fluorchinolonaiyraaktyvesni in vitro, be to, palyginti su eritromicinu, farmakokinetinės savybės esti geresnės. Didelės eritromicino dozės gali neigiamai paveikti klausą (praeina vaisto nebevartojant arba sumažinus jo dozę), sutrikdyti virškinimo sistemą arba sukelti tromboflebitą injekcijos į veną vietoje. Leidžiant vaistą į veną, reikia daug skysčių, o tai neigiamai veikia pagyvenusius ligonius.
Įtariamai ar patvirtintai legioneliozei gydyti pirmiausia rekomenduojama skirti azitromicino, klaritromicino arba fluorchinolonų (ciprofloksacino,levofloksacino,moksifloksacino) įprastinėmis dozėmis (žr. 2.34.1 lentelę). Gydyti vienu iš makrolidų preparatų rekomenduojama, kai pneumonija serga imunokompetentinės būklės ligonis, o kvėpavimo takų sekrete randama daug neutrofilų ir mažai arba visiškai nerandama mikroorganizmų. Pacientus, sergančius hospitaline legionelioze, gyvenančius slaugos namuose arba patyrusius organų persodinimą, rekomenduojama gydyti fluorchinolonų grupės preparatu. Ši antibakterinė grupė pakankamai aktyviai veikia kitas gramneigiamas bakterijas, kurios minėtiems ligoniams taip pat dažnai sukelia pneumoniją. Be to, išvengiama makrolidų ir imunosupresinių preparatų tarpusavio sąveikos, kai pacientui persodintas organas. Pacientus, sergančius sunkia ligos forma arba ekstrapulmonine legionelioze, rekomenduojama gydyti azitromicinu, fluorchinolonuarbaeritromicinoir rifampicino cino deriniu.
Iš pradžių antibiotikų rekomenduojama skirti parenteraliai, o geriamaisiais vaistais gydyti po pirminio klinikinio efekto, t. y. kritus temperatūrai. Be to, sergant legionelioze dažnai būna virškinimo sistemos sutrikimų, dėl to antibiotiko absorbcija pablogėja. Lengva pneumonija azitromicinu gydoma 3-5 dienas, kitais preparatais 7-14 dienų. Imunosupresijos būklės ligoniai arba sergantys sunkia ligos forma asmenys gydomi 14-21 dieną. Kartu esant ir ŽIV infekcijai (nedažnas reiškinys), gydoma ilgai, savaitėmis, kol rentgenologiniai požymiai visiškai išnyksta.
Nuo Pontiako karštligės ir Forto bei Braggo karštligės pasveikstama savaime, todėl specifinė antibakterinė terapija neskiriama.
Priemonės nuo epidemijos ir profilaktika.Legioneliozė priklauso privalomai registruojamų infekcijų grupei. Asmens sveikatos priežiūros įstaigoje nustačius legioneliozę turi būti informuojama teritorijos visuomenės sveikatos priežiūros įstaiga. Visuomenės sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai, gavę pranešimą apie tikėtiną ar laboratoriškai patvirtintą legioneliozės atvejį, atlieka epidemiologinį tyrimą. Jo metu surenkama informacija apie ligonį, įvertinama rizika, išsiaiškinami infekcijos rizikos veiksniai, galima užsikrėtimo vieta, įtariamas infekcijos šaltinis, paimama aplinkos bandinių mikrobiologiniam tyrimui atlikti, židinyje imamasi priemonių nuo epidemijos. Išaiškintas infekcijos šaltinis turi būti tuoj pat padaromas nekenksmingas. Užkratas sunaikinamas karšto vandens temperatūrą visoje vandens sistemoje padidinus iki 66 °C ir ją išlaikius 25 min. Jei šio būdo taikyti negalima, vanduo dezinfekuojamas chloro preparatais. Vandenyje po dezinfekcijos (rekomenduojama sunaudoti apie 20–50 mg/l aktyviojo chloro, vandens pH 7,0–8,0) kiekviename sistemos taške turi būti 1–2 mg/l liekamojo laisvojo chloro. Vandeniui dezinfekuoti gali būti taikomi ir kiti metodai (jonizacija, ultravioletiniai spinduliai ir kt.). Jeigu priežastis yra aušinimo bokštai ar garų kondensatoriai, reikia apdoroti aušinimo bokštų sistemą.
Vandens temperatūra – vienas iš svarbiausių infekcijos rizikos kontrolės veiksnių. Vandentiekio šalto vandens temperatūra turi būti mažesnė nei 20 °C, o karšto vandens – didesnė nei 50 °C. Vandentiekio sistemoje vanduo neturi stovėti. Vandeniui stovint susidaro dumblo, nuosėdų, o tai palanki terpė legionelėms daugintis. Legioneliozės profilaktikaisvarbureguliariaivalytikaršto vandens saugojimo rezervuarus ir vandens šildytuvus, šalinti susikaupusias nuosėdas ir nešvarumus. Sistemose nenaudotinos medžiagos, galinčios sudaryti palankias sąlygas bakterijoms kauptis ir daugintis (natūralios gumos tarpinės, žarnos ir kt.). Oro drėkintuvus, kondicionavimo, aušinimo sistemas reikia naudoti griežtai laikantis eksploatacijos taisyklių.
Kadangi legionelės dažnai paplinta ligoninių vandens paskirstymo sistemose, rekomenduojama tirti vandenį, kai ligoninėje nustatomas legioneliozės atvejis. Vandens mikrobiologiniai tyrimai legionelėms identifikuotituribūti reguliariai atliekami ligoninėse, kuriose atliekamos organų ir kaulų čiulpų persodinimo operacijos, nes šių pacientų rizika susirgti didelė.