M. V. Bareišienė

Infekcinių ligų vadovas

Maras (Plague, Pestis) – ypač pavojinga zoonozinė, gamtinė židininė (endeminė) liga, kuri žmonėms pasireiškia karščiavimu, stipria intoksikacija, odos, limfmazgių pokyčiais, sepsine eiga, rečiau – hemoragine pneumonija ir dideliu mirštamumu.
Istoriniai faktai. Maras – viena iš seniausiai žinomų infekcijų. Istorijos šaltiniuose jis minimas dar 430 m. pr. m. e. Senovėje maras taip išplisdavo, kad įgaudavo pandemijos pobūdį. Per pirmąją pandemiją VI a. Viduržemio jūros baseino šalyse žuvo apie 100 mln. žmonių. Per antrąją pandemiją („juodoji mirtis“) XIV a. Europoje žuvo beveik ketvirtis gyventojų. Nuo XVII a. maras Europoje buvo nustatomas vis rečiau. Maro epidemijos neaplenkdavo ir Lietuvos (paskutinė 1708–1711 m.). Trečioji maro pandemija prasidėjo Kinijoje XIX a., šio amžiaus pabaigoje pasiekė Honkongą, išplito visuose kontinentuose ir nusinešė milijonus žmonių aukų. Sergamumas maru pasaulyje pradėjo mažėti XX a. pradžioje. Ypač jis sumažėjo po Antrojo pasaulinio karo.
Etiologija. Sukėlėjas – Yersinia pestis, gramneigiama lazdelė, priklausanti Enterobacteriaceae šeimai. Lazdelė polimorfiška, dažosi bipoliškai, turi gleivingą kapsulę. Y. pestis virulentiškumas susijęs su invazija ir fagocitozę slopinančiais veiksniais, egzotoksinais ir endotoksinais. Lazdelės atsparios šalčiui, aukštai temperatūrai. Jas sunaikina dezinfekcinės medžiagos, labai jautrios saulės spinduliams, šilumai, sporų negamina. Kapsuliniu antigenu imunizuojami arkliai specifiniamserumuigauti.
Epidemiologija. Nors sergamumas ir sumažėjo, maras iki šiol yra svarbi problema visame pasaulyje. Keletas šimtų atvejų registruojama kasmet, daugiausia Afrikoje.
Gamtinių maro židinių yra visuose žemynuose, išskyrus Australiją. Jie išsidėstę tropi- nėse, subtropinėse zonose ir šiltesnio klimato teritorijose, tarp 55 laipsnių Šiaurės ir 40 laipsnių Pietų platumos 
Maro infekcijos rezervuaras – laukiniai graužikai (maždaug 235 rūšys). Sinantropi- nės žiurkės (pilkoji, juodoji žiurkė) yra labai imlios maro sukėlėjui. Jos yra pagrindinis infekcijos rezervuaras antropurginiuose maro židiniuose (miestuose, gyvenvietėse,
uostuose). Intensyvių maro epizootijų metu maru suserga ir plėšrūnai (lapės, šeškai ir kt.), taip pat kupranugariai, naminės katės. Užkratas tarp graužikų ir kitų laukinių gyvūnų plinta transmisiniu būdu (įkandus graužikų blusoms), kanibalizmo atvejais ir galbūt per užkrėstą dirvožemį. Blusos siurbdamos graužikų kraują užsikrečia maro mikrobais, ypač prieš graužikų mirtį, kai bakteriemija yra intensyviausia. Užsikrėtu- sios blusos maro mikrobus perduoda kitam graužikui ne iš karto, o tuomet, kai blusos prieskrandyje susidaro maro bakterijų kamštis. Jis susidaro po 1,5–3 parų, o kartais net po 3–7 mėnesių. Tai priklauso nuo aplinkos temperatūros, drėgmės ir maitinimosi dažnumo. Užkrečiamo laikotarpio trukmę (iki kelių mėnesių) lemia aplinkos sąlygos (temperatūra ir drėgmė). Pasaulyje gamtiniuose židiniuose maro sukėlėjus platina apie 100 blusų rūšių. Vienos iš epidemiologiškai svarbiausių maro sukėlėjų pernešėjų yra
žiurkių blusos Xenopsylla cheopis. Gamtinių maro židinių gamtoje yra ir jiems įtakos nedaro nei žmonių populiacija, nei jų veikla. Epizootijoms tarp graužikų būdingas sezoniškumas. Ypač ryškus sezoniškumas pavasarį ir vasarą yra populiacijose tų graužikų, kurie žiemą miega. Graužikų, kurie žiemą nemiega, intensyviausios epizootijos išsivysto pavasarį ir rudenį, kai padidėja jų skaitlingumas. Dažniausiai žmogus užsikrečia transmisiniu būdu, įkandus graužikų blusai. Žmonės paprastai suserga, kai išsivysto maro epizootija tarp sinantropinių graužikų, kurie savo ruožtu užsikrečia nuo laukinių graužikų. Rečiau žmogus užsikrečia kontaktiniu ir oro lašeliniu būdu. Kontaktiniu būdu užsikrečiama medžiojant graužikus (triušius ir kt.) ar kitus laukinius gyvūnus, lupant kailius, tvarkant mėsą, liečiant kritusius graužikus ir t. t. Maro sukėlėjų patenka per odos žaizdeles, nosiaryklės ar akių gleivinių membranas. Valgant užkrėstą mėsą galimas alimentinis užsikrėtimo maru būdas. Sergantis bubonine ir sepsine maro forma žmogus nėra pavojingas aplinkiniams. Užsikrėsti galima, jeigu kontaktuojama su pažeisto limfmazgio (bubono) pūliais arba ligonio krauju. Kai iš pirminės liaukų maro formos išsivysto antrinė maro pneumonija, užkrato gali būti perduota oro lašeliniu būdu. Taip užsikrėtusiam asmeniui išsivysto pirminė maro pneumonija. Tokie asmenys pavojingi aplinkiniams. Aplinkos daiktai neturi didelės epidemiologinės reikšmės.
Patogenezė ir patologija. Nuo sukėlėjo patekimo vartų priklauso maro klinikinės formos (odos, plaučių, žarnų). Įkandus užkrėstai blusai, kartais įkandimo vietoje gali susidaryti pustulė su hemoraginiu turiniu ar žaizda (odos forma). Iš pradžių sukėlėjai iš įkandimo vietos plinta limfa, pasiekia regioninius limfmazgius, čia intensyviai dauginasi ir sukelia limfadenitą (pirminis bubonas), hemoraginį uždegimą bei nekrozę. Jei limfinisbarjerasnepakankamas,bakterijų patenka į kraują (bakteriemija, septicemija) ir jos nunešamos į tolimuosius limfmazgius (antriniai bubonai), į plaučius (antrinė pneumonija).
Bakterijų endotoksinas sukelia stiprią organizmo intoksikaciją, sutrikdančią antinksčių, inkstų, nervų ir kraujotakos sistemų veiklą, be to, pažeidžiamos kraujagyslės, ištinka šokas. Esant septicemijai, infekcija gali generalizuotis, išsivystyti sepsinė forma, o tada gali būti pažeidžiami visi vidaus organai. Kliniškai tai gali pasireikšti kaip toksinis šokas, infekcinė-toksinė encefalopatija, ūminis inkstų nepakankamumas ir pan. Komplikacijos ir yra pagrindinės mirties nuo maro priežastys.
Jei sukėlėjų į organizmą patenka pro kvėpavimo takus, iškart išsivysto pirminė hemoraginė pneumonija. Plaučių audinyje vystosi serozinis-hemoraginis uždegimas ir aiškus nekrozinis komponentas. Pneumonija būna skiltinė, susiliejanti, alveolės užpildytos skysto eksudato, sudaryto iš eritrocitų, leukocitų ir didelio kiekio maro lazdelių.
Blužnis būna labai padidėjusi, joje randama hemoraginio uždegimo, nekrozės ir pūlinių židinių. Limfmazgiuose (bubonuose) aptinkama nekrozinių „maro mazgelių“.
Klinika. Inkubacijos periodas – 3–6 d., retai 8–10 d., sergant plaučių maru sutrumpėja iki 1–2 d., skiepytiems asmenims gali užsitęsti iki 12 d.
Liga prasideda staiga šaltkrėčiu, galvos skausmu, nemiga. Greitai padedama karščiuoti iki 39–41 0C, skauda raumenis, kartais vemiama. Sunkiai sergantys ligoniai būna susijaudinę, kliedi. Bendras silpnumas progresuoja iki visiškos prostracijos. Ligoniai atrodo kenčiantys, veidas cianoziškas arba pilkas, bruožai aštresni, akys hiperemiškos, veidas iškreiptas siaubo (facies pestica). Pulsas silpnas, minkštas, 140–160 kartų per minutę, hipotonija, širdies tonai duslūs. Liežuvis pasidengęs baltomis lyg kreida apnašomis. Sergant sunkia ligos forma, galimas viduriavimas (iki 6–12 kartų per parą), tenezmai, išmatose yra gleivių ir kraujo.
Nuo užsikrėtimo būdo priklauso maro klinikinės formos.
Buboninis maras – dažniausia maro forma. Kadangi blusos paprastai kanda į kojas, bubonai (padidėję ir skausmingi vietiniai limfmazgiai ar jų konglomeratai) dažniausiai (60–70 proc.) susidaro kirkšnių srityse. Virš bubonų oda įsitempusi, violetinė, skausminga, vėliau nekrozuoja. Rečiau bubonai susidaro pažastų (15–20 proc.) ar kaklo (5 proc.) limfmazgiuose. Po 4–5 dienų bubonas suminkštėja ir pratrūksta, susidaro fistulė, pro kurią skiriasi pūliai. Fistulė ilgai neužgyja. Kai ligos eiga nesunki, bubonai gali rezorbuotis. Tuo pat metu gali padidėti ir kitos limfmazgių grupės – antriniai bubonai.
Rečiau (3–4 proc. atvejų) sukėlėjo pateikimo vietoje susidaro dėmė, paskui – papulė, pūslelė, pustulė, prisipildžiusi tamsiai raudono hemoraginio turinio, oda aplinkui hiperemiška ir patinusi, labai skausminga. Pustulei sprogus, susiformuoja opa, kurios dugnas pasidengęs gelsvomis nekrozinėmis apnašomis. Vėliau susidaro juodas šašas . Maro opos gyja lėtai. Šašui nukritus lieka randas.
Plaučių maras. Pasitaiko 5 proc. ligonių. Tai pati pavojingiausia klinikiniu ir epidemiologiniu požiūriu forma. Kai užsikrečiama oro lašiniu būdu nuo sergančio plaučių maru asmens, išsivysto pirminė plaučių forma. Kai sergama buboniniu maru, gali išsivystyti antrinė plaučių maro forma. Plaučių maro formos eiga labai sunki: vargina kosulys, dusulys, krūtinės skausmas, karščiavimas, intoksikacija, skrepliavimas hemoraginiais skrepliais. Tačiau stetoskopu išklausomų pokyčių būna nedaug. Ligos pradžioje skrepliai būna putoti, šviesūs ir tąsūs, vėliau parausvėja. Daugumai ligonių vystosi skiltinė dažniausiai dešinės pusės apatinės skilties pneumonija. Jei nėra skirtas adekvatus etiotropinis gydymas, sunkios būklės ligoniai po 3–5 dienų miršta nuo ūminio kvėpavimo nepakankamumo. Dažytuose skreplių preparatuose galima rasti maro lazdelių, išauginamų darant pasėlius.
Sepsinis maras gali būti pirminis (išsivysto po trumpo 1–2 parų inkubacijos periodo) ir antrinis (5 proc. atvejų), galintis išsivystyti sergant buboniniu maru. Ligos eiga labai sunki. Temperatūra pakyla iki 39 0C ir daugiau, sutrinka psichika (sujaudinimas ar slopinimas), nereta delyrinė būsena, atsiranda hemoraginių bėrimų, hematurija, vemiama krauju. Vystosi toksinis šokas. Negydant po kelių dienų, o žaibiško sepsio atveju po 48 val. apie 50 proc. ligonių miršta.
Žarnyno maras būna retai, susergama suvalgius maru sergančio kupranugario mėsos. Būdinga stipri intoksikacija, vėmimas ir viduriavimas gleivingomis bei kraujingomis išmatomis. Ligoniai po kelių dienų miršta.
Diagnostika. Liga nustatoma įvertinus kliniką ir epidemiologinius duomenis. Ypač sunku diagnozuoti pirmuosius maro atvejus. Todėl maras įtariamas kaskart, jei iš endeminės maro požiūriu šalies ar iš šios infekcijos epizootinio židinio atvykęs asmuo ūmiai suserga, pradeda karščiuoti, pasireiškia šaltkrėtis, intoksikacijos reiškiniai, odos, limfmazgių ar plaučių pokyčiai. Taip pat svarbu išsiaiškinti, ar būta kontakto su graužikais ar jų lavonais, sergančiomis katėmis, šunimis, ar buvo įkandusi blusa, valgyta kupranugario mėsos ir kt. Pasitvirtinus minėtiems faktams ir esant simptomų, galima įtarti marą, o tokius asmenis būtina griežtai izoliuoti boksuose.
Maro diagnozę būtina patvirtinti bakteriologiniais ir serologiniais tyrimais. Tiriamoji medžiaga (ligonių supūliavusio bubono punktatų, opų ir fistulių išskyrų, skreplių, kraujo, vėmalų, lavonų organų gabaliukų, aplinkos, kurioje buvo ligonis, oro mėginių, nuoplovų nuo buities daiktų ir kt.) į specialias (ypač pavojingų infekcijų) laboratorijas turi būti pristatoma pagal darbo su karantininėmis infekcijomis instrukcijas.
Marą galima įtarti jau po 1–2 val., mikroskopu ištyrus tiriamosios medžiagos tepinėlius (bakterioskopinis tyrimas), nudažius juos Giemsos, Gramo ar imunofluorescenciniais dažais. Galutinė diagnozė patvirtinama teigiamu tiriamosios medžiagos bakteriologiniu tyrimu (pasėlis į kraujo agarą).
Marą galima diagnozuoti ir serologiniais tyrimais (pasyviosios hemagliutinacijos, pasyviosios neutralizacijos ar netiesioginės imunofluorescencijosreakcijomis),kaitiriantdu iš eilės ligonio serumo mėginius (porinių serumų metodu) nustatoma, kad didėja specifinių antikūnų titras.
Maro sukėlėjų antigenų galima rasti atliekant imunologinį tyrimą – lavoninės medžiagos termoprecipitacijos reakciją.
Laboratoriniai tyrimai atliekami III biologinės saugos lygio laboratorijose.
Sergant maru kraujyje yra neutrofilinė leukocitozė ir padidėjęs ENG.
Buboninis maras skirtinas nuo tuliaremijos, juodligės, kačių įdrėskimo ligos, sodoku, ūminių pūlingų limfadenitų, venerinės limfogranulomatozės, o plaučių maras – nuo krupinės pneumonijos, juodligės plaučių formos.
Gydymas. Ligoniai gydomi boksuose laikantis griežtų izoliacijos taisyklių. Įtarus marą (kliniškai ar epidemiologiškai) iškart, nelaukiant laboratorinio patvirtinimo, skiriamas etiotropinis gydymas. Pradėjus ligonį gydyti antibiotikais per pirmas 15 valandų, mirštamumą galima sumažinti iki 5 proc.
Buboniniu maru sergantiems asmenims į raumenis švirkščiama streptomicino po 1,0 g 2–3 kartus per parą (7–14 d.), jei ligos forma sunki, kartu galima į veną švirkšti gentamicino po 80 mg 3 kartus per parą (iki 10 dienų).
Jei ligonis alergiškas streptomicinui ar sukėlėjas jam atsparus, galima gydyti doksiciklinu, chloramfenikoliu.
Kai buboninės formos nesunkios, doksiciklino geriama arba švirkščiama į veną – pirmąją dieną 200 mg, kitas 9 dienas po 100 mg per parą. Jei sukėlėjas atsparus ir doksiciklinui, chloramfenikolio skiriama gerti po 0,5 g 4 kartus per parą arba švirkščiama į veną iki 2,0–4,0 g per parą 10 dienų.
Plaučių ar sepsine maro formomis sergantiems ligoniams streptomicino dozė į raumenis didinama iki 4,0–5,0 g per parą, chloramfenikolio (esant meningito simptomų) – iki 6,0–8,0 g į veną per parą. Rekomenduojama gydymo streptomicinu schema: 1 g iš karto, paskui po 0,5 g kas 4 val., kol sumažės karščiavimas, toliau po 0,5 g kas 6 val. da r2–3 d. Jei sukėlėjas šiems vaistams atsparus, į veną galima švirkšti gentamicino po 80 mg 3 kartus per parą kartu su ampicilinu (po 1,0 g 4–6 kartus per parą). Esant sunkiai sepsinei formai, iš karto skiriami 2 antibiotikai. Antibiotikais gydoma ne mažiau kaip 7–10 dienų ir dar 3 dienas temperatūrai tapus normaliai. Gydyti pradedama į veną skiriamais antibiotikais, būklei pagerėjus pereinama prie geriamųjų formų.
Detoksikuojama elektrolitų tirpalų infuzijomis (iki 40–80 mg/kg per parą), kartu forsuojant diurezę. Koreguojamas kvėpavimo nepakankamumas, mažinama plaučių ir smegenų edema. Išsivysčius hemoraginiam sindromui, kasdien perpilama šviežiai šaldytos plazmos (ne mažiau kaip 2 l per parą). Sergant sepsiniu maru, kasdien skiriami plazmaferezės seansai, kol būklė pagerėja.
Vietiškai chirurgiškai bubonai pradedami gydyti tik atsiradus fliuktuacijaiarbubonuipratrūkus savaime. Į bubonus švirkščiama antibiotikų, veikiančių stafilokokus(oksacilino, meticilino ir kt.). Skausmui malšinti skiriama nenarkotinių analgetikų.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Įtarus marą, būtina skubiai informuoti teritorijos visuomenės sveikatos centrą. Informacija turi būti perduota ne vėliau kaip per 2 val. žodžiu (telefonu) ir ne vėliau kaip per 12 val. raštu. Apie išaiškintą maro atvejį PSO informuojama pagal tarptautinių sanitarinių taisyklių reikalavimus. Ligonis guldomas izoliavimo palatoje. Jei asmenys serga buboniniu maru (nekosima ir rentgenu nenustatoma plaučių pokyčių), imamasi standartinių izoliacijos priemonių. Plaučių ar buboniniu maru sergančius ligonius rekomenduotina izoliuoti ne mažiau kaip 48 val., skyrus specifinį gydymą. Įtarus marą, būtina imtis standartinių apsaugos priemonių. Svarbi rankų higiena, privalu dėvėti latekso pirštines, chalatą, akių ir nosiaryklės gleivinių apsaugomąsias priemones. Plaučių maru sergantys ligoniai griežtai izoliuojami, laikantis tokių pačių principų, kaip ir gydant kitas ypatingai pavojingasoro lašeliniu būdu plintančias infekcijas. Plaučių maro atveju medicinos darbuotojas turi papildomai dėvėti vienkartinę medicininę (chirurginę) kaukę. Jei pacientą reikia pervežti į kitas patalpas, jam būtina uždėti vienkartinę medicininę kaukę. Labai svarbi kontrolės priemonė – ligonio ir su juo bendravusių asmenų rūbų, patalynės ir kitų daiktų dezinsekcija. Mirusių nuo maro asmenų lavonus turi skrosti patyrę medicinos darbuotojai. Mirusieji transportuojami ir laidojami laikantis reikalavimų, taikomų gydant bei prižiūrint ligonius. Židinyje atliekama deratizacija ir dezinfekcija. Kontroliuojant marą svarbiausia išvengti infekcijos transmisinio perdavimo, todėl atliekama dezinsekcija ir deratizacija – sunaikinami pagrindiniai šeimininkai (graužikai). Kontaktavę su buboniniu maru sergančiais ligoniais asmenys stebimi 7 d. Jiems pagal epidemiologines indikacijas (jei rizika užsikrėsti buvo analogiška) rekomenduotina chemoprofilaktika.Visiemsmažesniu nei 2 metrų atstumu su plaučių maru sergančiais ligoniais bendravusiems asmenims taip pat turi būti skiriama chemoprofilaktika,beto,jiestebimi7d.Atliekantchemoprofilaktiką,skiriamasdoksiciklinas(100mgdukartusperdieną)arbatetraciklinas(15–30 mg/kg), ciprofloksacinas (500mgdukartusperdieną) arba chloramfenikolis(25 mg/kg keturis kartus per dieną) 7 dienas.
Svarbu imtis maro profilaktikospriemonių,kadšiinfekcija nebūtų į vežta į šalį.Priemonės reglamentuotos tarptautinėse sanitarinėse taisyklėse (International Health regu2005). Laikantis šių taisyklių, ligų plitimo išvengiama, nuo jų apsaugoma ir jos kontroliuojamos tarptautiniu mastu. Taisyklėse numatytas sveikatos įvykių epidemiologinės reikšmės visuomenės sveikatai įvertinimo ir informacijos perdavimo PSO algoritmas, priemonės taikomos oro uostuose, uostuose ir pasienio punktuose, keleiviams, kroviniams ir kt. Kiekviena pasaulio šalis turi susikurti atitinkamą sistemą, taikomą tais atvejais, kai sveikatos įvykiai svarbūs tarptautiniu mastu.
Maras pirmiausia yra laukinių graužikų infekcija, perduodama vieno laukinio graužiko kitam, taip pat sinantropiniams graužikams ir žmogui, įkandus blusai. Todėl maras kontroliuojamas veikiant pernešėjo (blusų) populiaciją ir graužikų rezervuarą. Kilus maro protrūkiui, pirmiausia atliekama dezinsekcija. Blusos dažniausiai naikinamos karbamatais, piretroidais, organiniais fosforo junginiais ir kt. Deratizacija – antroji maro kontrolės priemonė. Naudojami rodenticidai, veikiantys greitai (arseno trioksidas, cimidinas, kalciferolis, cinko fosfidasirkt.)irlėtai (antikoaguliantai). Profilaktineideratizacijai naudojami pirmosios ir antrosios kartos antikoaguliantai. Norint kontroliuoti protrūkį, būtina nustatyti ir ištirti maro židinį. Enzootiniuose maro židiniuose stebimas graužikų skaitlingumas ir rūšinė sudėtis, atliekami jų ir ektoparazitų bakteriologiniai tyrimai. Nustačius epizootiją, vykdoma deratizacija ir dezinsekcija. Enzootinėse maro teritorijose svarbu gyventojus šviesti maro profilaktikosklausimais.Asmenis, kurie lankosi maro gamtiniuose židiniuose, dirba laboratorijose su šios infekcijos sukėlėjais, rekomenduotina skiepyti užmuštų maro bakterijų vakcina. Ši vakcina keliems mėnesiams sukelia imunitetą nuo buboninio maro, bet nepadeda išvengti plaučių maro. Pirminę vakcinaciją sudaro 3 vakcinos dozės: po pirmosios dozės daroma 1–3 mėnesių pertrauka, o trečioji dozė suleidžiama po 5–6 mėn. Jei rizika užsikrėsti didelė, kartotinai vakcinuojama kas 6 mėn. Kai kuriose šalyse naudojama gyva atenuota maro vakcina, bet ji dažniau sukelia pašalinių reakcijų ir nėra efektyvesnės nei užmuštų maro bakterijų vakcina. Egzotinėse teritorijose gyvenančių asmenų vakcinuoti nuo maro nerekomenduojama.