Nokardiozė

R. Matulionytė

Infekcinių ligų vadovas

Nokardiozė (Nocardiosis) – lokalizuota ar diseminuota infekcija, kurią sukelia dirvožemyje randama Actinomycetales priklausanti aerobinei genčiai Nocardia sp.
Istoriniai faktai. Pirmą kartą kaip raguočių ligą, kuria sergant pažeidžiami plaučiai, pasireiškia sinusitai ir susidaro daugybė odos abscesų, nokardiozę aprašė Nocardas 1888 m. Kaip žmonių patologiją nokardiozę aprašė Eppingeris 1890 m.
Etiologija. Nocardia sp. – gramteigiamos sporų nesudarančios bakterijos, priklausančios Nocardiaceae šeimai. Jos dauginasi fragmentuodamosi į bacilų ir kokų formų elementus, būdingas filamentinisaugimas(susidaroišsišakojimų). Nocardia asteroides kompleksas – labiausiai paplitęs žmonėms patogeniškas taksonominis vienetas, pasižymintis dideliu biocheminiu, morfologiniu ir atsparumo antibiotikams heterogeniškumu. Jį sudaro mažiausiai trys pogrupiai: N. asteroides sensu stricto, N. farcinica ir N. nova. Retesni kiti šios šeimos patogenai: N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum ir N. transvalensis.
Epidemiologija. Nocardia sp. paplitusios visame pasaulyje. Ekologiniu požiūriu ši infekcija yra sapronozė. Nocardia sp. yra dirvožemio saprofitas.Infekcijosšaltinis – dirvožemis ir kompostas. Kartais jų randama namų dulkėse, paplūdimio smėlyje, baseinuose. Dažniausiai patenka įkvepiant, bet gali įsiskverbti per pažeistą odą ar gleivines. Atsitiktinai Nocardia gali prasiskverbti per virškinamąjį traktą, ypač apendiksą, kartais – per pažeistą dantį. Nors gyvuliai (katės, šunys, jūros kiaulytės, raguočiai) serga nokardioze, neįrodyta, kad šių sukėlėjų jie gali perduoti žmonėms per kvėpavimo takus. Neįrodyta, kad žmogus sukėlėjų gali perduoti žmogui, nors grupinių atvejų būta.
Dažniausiai nokardiozė pasireiškia kaip oportunistinė infekcija. Pagrindinis rizikos veiksnys – imunodeficitobūklė, sukelta kraujo ir retikulinės sistemos patologijos, vėžio, disglobulinemijos, jungiamojo audinio, lėtinių plaučių ligų, organų transplantacijos, imunosupresinės terapijos, vartojamų gliukokortikoidų, AIDS. Duomenų apie sergamumą mažai, nes nėra bendros registravimo sistemos. Manoma, kad paskutiniaisiais dešimtmečiais nuolat daugėjant imunodeficitobūklės atvejų sergamumas nokardioze didėja.
Patogenezė ir patologija. N. asteroides infekcija kyla, kai organizmo baktericidiniai mechanizmai nėra visaverčiai.
Plaučių pažeidimai dažniausiai yra abscesai, paprastai dauginiai ir susiliejantys. Aprašyti atskiri monetos formos ar miliariniai pokyčiai. Gali vystytis lėtai progresuojanti fibrozė, primenanti fibrozinę-mazgelinę tuberkuliozę. Pūlingam procesui išplitus į pleurą ar krūtinės ląstos sieną, galima empiema, poodinis abscesas ar kaulinio audinio pažeidimas.
Susiliejantys abscesai su neryškiais kapsulės formavimosi pėdsakais būdingi visiems organams, kuriuos pažeidžia Nocardia sp.
Lokali infekcija kartais tampa invazinė. Tai įvyksta patyrus traumą ar infekcijai tiesiogiai išplitus iš bet kokios organizmo vietos, ypač jei ligonis gydomas imunitetą slopinančiomis priemonėmis. Infekcija per kraują ar limfagysles gali plisti net po nepastebimų plaučių pažeidimų.
CNS pažeidimų būna iki trečdalio visų nokardiozės atvejų. Jie gali reikštis kaip atskiras infekcijos požymis arba esant diseminuotai infekcijai. Abscesas bet kurioje smegenų dalyje, ypač daugiaskyris, lydimas satelitinio išplitimo, yra būdingiausias CNS pažeidimo požymis. Rečiau diagnozuojamas meningitas, dažniausiai susijęs su abscesu.
Klinika. Nokardiozė gali būti lokalizuota ar diseminuota. Ji reiškiasi kaip ūminė, poūmė ar lėtinė pūlinė infekcija, kuriai būdingos remisijos ir paūmėjimai. Esant rizikos veiksnių, nokardiozė gali būti įtarta, kai patinsta minkštieji audiniai ar susidaro abscesų ir (arba) pasireiškia centrinės nervų sistemos (CNS) pažeidimo požymių (ypač smegenų abscesas ar tumoras), esant ar neseniai buvus lėtinei ar poūmei plaučių infekcijai.
Plaučių nokardiozė. Klinikiniai plaučių nokardiozės požymiai nespecifiniai:anoreksija, mažėjantis svoris, kosulys (atkosima skreplių), pleurinis skausmas, dusulys, kartais skrepliuojama su krauju, ypač kai yra kavernų. Negydoma plaučių nokardiozė dažniausiai pereina į lėtinę formą, primenančią tuberkuliozę, tik dažniau pažeidžiamos apatinės skiltys. Kartais pasveikstama savaime ir tai suklaidina ieškant paskesnės metastazinės infekcijos šaltinio.
Nėra ir patognominių rentgenologinių požymių. Susiliejanti bronchopneumonija gali progresuoti, kol tam tikra plaučių dalis sustandėja (konsolidacija), dažnos kavernos (paprastai konsolidacijos ar mazgų zonose), pleuros pažeidimai, empiema nustatoma iki 25 proc. atvejų. Rentgenologiniai požymiai – išsisėję infiltratai,sutankėjimai po pleura, pavieniai ar išsisėję mazgeliai ir masės, pavieniai ir dauginiai abscesai bei alveolinė ar intersticinė retikulinė infiltracija.Sukalkėjimas nebūdingas.
Neplautinė nokardiozė. Pirminę odos infekciją dažniausiai sukelia N. brasiliensis, rečiau N. asteroides arba N. otitidiscaviarum, patekusios į organizmą per pažeistą odą. Priešingai nei sergant plaučių ar diseminuota formomis, odos infekcija galima asmenims, nors rizikos veiksnių ir nebuvo. Nustatytos keturios klinikinės odos formos: micetoma, limfokutaninė, paviršinis celiulitas ir odos pažeidimas sergant diseminuota infekcija. Pažeidimai dažniausiai esti lokalizuoti, neskausmingi, lėtai progresuojantys. Pavieniai ar dauginiai poodiniai abscesai būna labiau sukietėję, o ne fliuktuojantys.
Kartais nokardiozė pasireiškia tracheitu, bronchitu, pleuros-plaučių fistule,peritonitu,epididimoorchitu, minkštųjų dubens audinių abscesais, keratokonjunktyvitu, hematogeniniu endoftalmitu,sinusitu,perikarditu,endokarditu,aortitu,mediastinitu,sepsiniu artritu ir bursitu, osteomielitu.
Prognozė ir pasekmės. Nuo nokardiozės miršta 15–25 proc. ligonių, tačiau baigtys labai priklauso nuo gretutinės patologijos, diagnozės nustatymo laiko, ligos lokalizacijos, išplitimo ir sunkumo. Sergant odos ir minkštųjų audinių nokardioze pasveikstama beveik 100 proc., plaučių ir pleuros – 90 proc., diseminuota forma – 63 proc., esant CNS pažeidimų – 50 proc. Tam tikrų ligonių populiacijų (vėžiu sergančių ligonių, asmenų, patyrusių organų persodinimus ar užsikrėtusių ŽIV) mirštamumas siekia 60 proc. ir daugiau.
Diagnostika. Nokardiozės diagnozė nustatoma tik aptikus mikroorganizmų. Įtarus ligą, skreplių, bronchų nuoplovų, eksudato, audinių bioptato, kraujo, likvoro turi būti paimta kultūrai ir tiesioginei mikroskopijai atlikti.
Gramo arba modifikuotuZiehlio ir Neelseno būdu dažytuose tiriamosios medžiagos tepinėliuose matoma gramteigiamų lazdelių ar kokobakterijų, nustatomas atsparumas rūgštims. Nocardia spp. auga įprastose terpėse (Subouraudo gliukozės agare, kraujo agare), pridėjus CO2 (10 proc.), auga greičiau. Bakteriemijai nustatyti rekomenduojama lizės ir centrifugavimo technika. Nokardijos blogai auga daugelyje inhibitorių turinčių terpių, naudojamų patogeniniams grybams identifikuoti.Grynoskultūros kolonijos augti pradeda po 48 val. nuo inkubacijos pradžios, tačiau mišriose kultūrose, pvz., kvėpavimo takų sekretų, greitai augančios bakterijos nustelbia mažas nokardijų kolonijas, todėl būdingos savybės išryškėja tik po 2–4 savaičių. Tiksliai nustatyti nokardijų rūšį sunku ir dažniausiai tai atliekama specialiose laboratorijose. N. farcinica išsiskiria atsparumu trečiosios kartos cefalosporinams.
Serologinės diagnostikos metodai (hemagliutinacijos, precipitacijos, komplemento sujungimo) nėra pakankamai specifiški, nes dažnai pasitaiko kryžminės reakcijos tarp Nocardia spp., Mycobacterium (įskaitant M. leprae) ir Streptomyces spp.
Diferencinė diagnostika. Nokardiozę diagnozuoti sunku, nes sergamumas mažas, nėra patognominių simptomų, Nocardia spp. kultūroje auga ilgai. Dažniausiai ji supainiojama su kitos kilmės pneumonija, tuberkulioze, plaučių karcinoma ar abscesu. Dėl klinikinio, mikrobiologinio panašumo ir progresuojančios eigos nokardiozė taip pat skirtina nuo pneumocistozės, invazinių grybų sukeliamų ligų. Vėlai nustatyta diagnozė blogina ligos pasekmes, todėl labai svarbu apie įtariamą diagnozę įspėti laboratorijos personalą, parinkti tinkamus tepinėlių dezinfekcijos metodus. Tiesioginė mikroskopija, naudojant Gramo ir kitus dažymo metodus, yra greitas ir specifinismetodas,galintis suteikti vertingos informacijos parenkant pradinį antibakterinį gydymą.
Gydymas. Efektyvi ir dažniausiai skiriama antibakterinė vaistų grupė nokardiozei gydyti yra sulfanilamidai (ir deriniai su jais). Trimetoprimas / sulfametoksazolis (TMP/SMX) daugeliu atvejų yra pirmiausia pasirenkamas vaistas. Plaučių, CNS ir diseminuotai formai gydyti iš pradžių skiriama po 15 mg/kg per parą TMP ir po 75 mg/kg per parą SMX į veną ar gerti, dozę suvartojant per 2–4 kartus. Po 3–4 savaičių TMP dozė mažinama iki 10 mg/kg per parą, skiriant gerti per 2 kartus. Odos formai gydyti skiriama po 5–10 mg/kg per parą TMP ir po 25–50 mg/kg per parą SMX gerti ar į veną, dozę suvartojant per 2–4 kartus. Vaisto sukeliamos nepageidaujamos reakcijos: odos alergija, neutropenija, anemija, trombocitopenija, inkstų nepakankamumas, ypač kai ligonis gauna nepakankamai skysčių. Dėl puikių baktericidinių savybių, ypač kai sergama diseminuota, CNS nokardioze ar gydomi sunkios imunodeficitobūklėsligoniai, kaip alternatyvus gydymas rekomenduojama imipenemo monoterapija po 500 mg 4 kartus per parą į veną arba jo derinys su amikacinu po 7,5 mg/kg 2 kartus per parą į veną 3–4 sav., o vėliau skiriama geriamųjų antibiotikų. Oksazolidinonų grupės preparatas linezolidas taip pat puikiai veikia nokardijas, yra gerai pasisavinamas organizme, todėl tai potencialus vaistas nokardiozei gydyti. Jo skiriama gerti po 600 mg 2 kartus per parą. Trečiosios kartos cefalosporinų pranašumas gydant nokardiozę tas, kad jie gerai pereina hematoencefalinį barjerą ir yra mažai toksiški.
Lengvos ir vidutinio sunkumo formos alternatyviai dažniausiai gydomos geriamuoju sulfadiazinu (sulfisoksazoliu)(po6–12gperparą, suvartojama per 4 kartus) arba doksiciklinu (po 100–200 mg 2 kartus per parą). Po parenterinio gydymo antibiotikų terapija tęsiama geriamaisiais antibakteriniais preparatais ir gali būti skiriama amoksicilino su klavulano rūgštimi. Šis preparatas gali būti naudingas gydant odos nokardiozę, sukeltą N. brasiliensis, kuriai būdinga β laktamazių gamyba. Skiriant šį vaistą reikia vadovautis antibiogramos rezultatais, nes įvairių nokardijų rūšių jautrumas skiriasi. CNS ir kitos lokalizacijos abscesai gydomi kombinuotu – medikamentiniu ir chirurginiu – būdu. Būtina pašalinti infekuotus intravaskulinius kateterius ar kitus svetimkūnius.
Būklė paprastai pagerėja per 3–5 dienas, vėliausiai per 7–10 dienų nuo gydymo pradžios. Parenteralinė terapija keičiama į geriamąją po 3–6 gydymo savaičių, įvertinus klinikinį atsaką.
Optimali gydymo trukmė nėra tiksliai apibrėžta. Pirminė odos forma gydoma 1–3 mėnesius, išskyrus ilgiau gydomą micetomą. Plaučių ir generalizuota nokardiozė (išskyrus CNS), kai ligoniams nėra imunodeficito,gydomamažiausiai6mėnesius.EsantCNS pažeidimų, gydoma 12 mėnesių. Pastarųjų ligonių būklė stebima dar metus po gydymo, nes galimi vėlyvieji recidyvai. Imunosupresijos būklės ŽIV neužsikrėtę pacientai gydomi 12 mėnesių ir ilgiau. Jei nokardioze sirgę asmenys toliau vartoja kortikosteroidų ar citotoksinių medikamentų, rekomenduojama skirti supresinę mažų dozių antibiotikų terapiją. AIDS pacientams recidyvų rizika didelė, todėl rekomenduojama ilgalaikė slopinamoji mažų dozių antibiotikų terapija.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Kasdien nuo kitų oportunistinių infekcijų profilaktiškaivartojamasTMP/SMXišdaliesapsaugoirnuonokardiozės.Taistebėta asmenims po inkstų persodinimo, tačiau neįrodyta sergantiesiems AIDS.