Paprastoji pūslelinė

M. V. Bareišienė

Paprastoji pūslelinė (Herpes simplex), dar vadinama herpes labialis, herpes nasalis, paprastojo herpes viruso sukelta liga, pasireiškia gleivinių, odos, centrinės nervų sistemos, o kartais ir vidaus organų pokyčiais.
Etiologija. Ligos sukėlėjas – 2 tipų (pagal antigeninę struktūrą) paprastosios pūslelinės herpes simplex virusai (HSV), dar vadinami žmogaus herpes virusais (HHV): HSV1 (HHV1) ir HSV2 (HHV2), priklausantys Herpesviridae šeimai. Virusų genomą sudaro dvigrandė DNR, viriono dydis 100–160 nm. Viruso genomas „įpakuotas“ į taisyklingos formos kapsid3, susidedantį iš 162 kapsomerų. Virusą dengia lipidinis apvalkas. Dauginasi ląstelės viduje ir sudaro vidubranduolinius intarpus. Virusų patekus į kai kurias ląsteles (pvz., neuronus) jos nežūsta ir viruso būklė tampa latentinė. Po kurio laiko virusas gali vėl aktyvintis ir iš latentinės būklės pereiti į aktyvią.
HSV1 ir HSV2 genomai 50 proc. homologiniai. HSV1 dažniau sukelia lokalius kvėpavimo organų pokyčius (herpes labialis, herpes nasalis), o HSV2 – lyties organų pokyčius (herpes genitalis). Abu virusai gali sukelti ir diseminuotas infekcijas.
Epidemiologija. Žodį herpes, graikiškai reiškiantį sėlinti, 100 metų pr. m. e. pavartojo Herodotas, aprašydamas bėrimus, lydimus karščiavimo. XX a. 6 dešimtmetyje herpes virusai buvo išskirti į 2 antigeninius tipus (HSV1 ir HSV2), nurodytas antigeninių tipų ryšys su virusų lokalizacija.
Herpes virusai labai išplitę tarp žmonių visame pasaulyje. Seroepidemiologiniais tyrimais įrodyta, kad visose populiacijose, ypač jei asmenys vyresni kaip 40 m., 90 proc. atvejų randama antikūnų nuo paprastosios pūslelinės virusų. Antikūnų nuo HSV2 dažniausiai randama tik lytiškai subrendusių asmenų organizme: 60 proc. atvejų suaugusiųjų, 80 proc. atvejų – prostitučių. Tik apie 30 proc. asmenų, kuriems buvo rasta anti-HSV2, anamnezėje nurodė persirgtą ar besikartojančią genitalinę herpes infekciją.
Paprastajai pūslelinei nebūdingas sezoniškumas.
Infekcijos šaltinis – žmogus, sergantis aktyvia ir rečiau slapta (simptomų nejuntantys viruso nešiotojai) infekcija. Užsikrečiama per traumuotą odą ar gleivinę tiesioginio sąlyčio būdu, oro lašiniu ar lytiniu būdu (dažniausiai HSV2 tipu). Galima užsikrėsti per kraują, atliekant hemotransfuzijas.
Pirminė HSV infekcija dažniausiai pasireiškia vaikystėje (stomatitai, gingivitai), paskui ilgus metus gali būti organizme (gleivinėje, odoje, nervų ganglijuose) ir nesukelti jokių klinikinių požymių, o suaktyvėti sumažėjus organizmo imunitetui, veikiant įvairiems veiksniams, kaip peršalimui, saulės spinduliams, fizineiarpsichineitraumai,menstruacijoms, o ypač kokiai nors infekcijai (meningokokinei, pneumokokinei, gripui ir kt.). Nors kraujyje yra antikūnų nuo paprastosios pūslelinės viruso, infekcija periodiškai gali recidyvuoti.
Patogenezė. Infekcijos vartai – oda ir gleivinės. Viruso replikacija prasideda epidermio ir pačios odos ar gleivinės ląstelėse, vyksta citolizės ir uždegimo reakcijos. Žuvus epidermio dygliuotojo sluoksnio ląstelėms (balioninė degeneracija), susidaro vienos kameros pūslyčių, pripildytų serozinio skysčio. Pūslytei sprogus, susidaro nedidelė odos erozija arba gleivinės afta,įkuriąneretaipatenkaantrinėbakterinėinfekcija.Retesnėsdiseminuotos infekcijos, sukeliančios hemoragijas, nekrozę, mononuklearų infiltraciją.
Nepriklausomai nuo vietinių klinikinių požymių, replikacijos metu virusų prasiskverbia ir į jutimines ir vegetacines nervines galūnėles. Aksonais virusai nukeliauja į nervinių ląstelių mazgus (ganglijus). Laikas, per kurį virusas iš patekimo vietos nukeliauja į ganglijus, iki šiol nežinomas.
Latentinės reakcijos atvejais, virusui užkrėtus nervinius ganglijus, virusų genomas integruojasi į neuronų genomą. Viruso aktyvacijos metu vyksta jo genomo transkripcija. HSV1 būna trišakio nervo, o HSV2 – sakralinių nervų ganglijuose, iš kurių recidyvų metu nervais plinta į gleivines ir odą ir todėl susidaro vezikulių. Latentinės infekcijos susidarymo ir viruso reaktyvacijos mechanizmai nėra visiškai ištirti. Imunitetui formuotis svarbus tiek ląstelinis, tiek humoralinis imunitetas. Imunosupresinės būklės asmenims latentinė infekcija dažnai pereina į aktyvią, o aktyvios formos būna daug sunkesnės negu asmenims, kurių imuninės sistemos būklė normali.
Klinika. Inkubacijos periodas – 2–12 dienų (dažniausiai 4–6 dienos). Pirminė infekcija dažniausiai būna subklinikinė (pirminė latentinė forma). Tik 10–20 proc. užsikrėtusiųjų paprastoji pūslelinė iškart pasireiškia kliniškai.
Paprastoji odos ir gleivinių pūslelinė. Lokali herpinė infekcija dažniausiai lydi kokią nors kitą ligą (ūminę respiracinę ligą, pneumoniją, meningokokinę infekciją, maliariją, mikoplazmozę ir kt.) ir pasireiškia jos įkarštyje arba sveikimo periode. Staiga išberia lūpas, nosį, veidą (herpes labialis, herpes nasalis, herpes faciei) ar lyties organus (herpes genitalis) smulkių smeigtuko dydžio pūslyčių, prisipildžiusių skaidraus turinio, grupelėmis. Jos greitai subliūkšta ir virsta šašais. Kartais padidėja regioniniai limfmazgiai, atsiranda bendro negalavimo reiškinių, vietinis niežulys. Recidyvų metu dažniausiai pažeidžiamos tos pačios vietos.
Aprašyta atvejų, kai odos paprastąja pūsleline užsikrečia imtynininkai glaudaus kūnų sąlyčio būdu net esant negausiam odos bėrimui vienam iš kovotojų.
Vaikams pirminė herpinė infekcija dažniausiai pasireiškia kaip ūminis herpinis stomatitas arba recidyvuojantis aftinisaropinisgingivitas.
Ūminiam herpiniam stomatitui būdingas karščiavimas, bendra intoksikacija. Skruostų, gomurio, dantenų gleivinėse, ant liežuvio susidaro grupelės smulkių pūslyčių, kurios greitai virsta erozijomis ar net opomis. Vaikai sublogsta, nevalgo, labai skauda valgant. Liga trunka 1–3 savaites ir gali recidyvuoti.
Recidyvuojančiam aftiniamgingivitui(stomatitui) būdingos burnos gleivinėje, ant dantenų susidariusios stambios pavienės aftos(iki1cmdiametro),pasidengusiosgelsvu apnašu, bet bendra ligonio būklė dažniausiai būna nesutrikusi.
Herpes virusas labai pavojingas imunosupresinės būklės asmenims, taip pat tiems, kurių veido oda nudeginta ar pažeista egzemos, eritrodermijos, neurodermito ir kitų lėtinių odos ligų. Tokiems ligoniams pūslytės gali padengti visą veidą ir net plaukuotą galvos dalį (eczema herpeticum Kaposi). Vystosi septicemija, bendra intoksikacija, neretai – herpinis stomatitas, laringotracheitas, keratitas. Šia forma sunkiai serga vaikai. Letalumas siekia iki 40 proc.
Lyties takų paprastoji pūslelinė (herpes genitalis) ypač pavojinga nėščiosioms, nes gali būti generalizuotos naujagimių infekcijos priežastimi, taip pat gali lemti gimdos kaklelio vėžio išsivystymą. Genitalinę herpes gali sukelti ne tik HSV1, bet ir HSV2, tačiau HSV2 sukelta herpes infekcija recidyvuoja 10 kartų dažniau.
Pirminė genitalinė herpinė infekcija moterims dažniausiai pasireiškia kaip ūminis nekrozinis cervicitas. Truputį pakyla kūno temperatūra, atsiranda bendras negalavimas, raumenų skausmas, dizurija, skausmas apatinėje pilvo dalyje, vaginito simptomai, padidėja kirkšnių limfmazgiai, jie skausmingi. Būdingas abipusis bėrimas ant išorinių lyties organų. Bėrimo elementai polimorfiniai:vezikulės, pustulės, paviršinės skausmingos erozijos. Dažniausiai (80 proc.) į procesą įtraukiamos gimda ir uretra. Mergaitėms būna vulvovaginitai.
Vyrams genitalinis herpes pasireiškia bėrimais ant varpos, uretritu, kartais - prostatitu, berniukams – balanitu, uretritu.
Genitalinio herpes klinika, sukelta HSV1 ar HSV2, panaši, tačiau recidyvų dažnis pažeistuose lyties organuose skiriasi. Jei genitalinį herpes sukelia HSV2, 80 proc. ligonių recidyvai kartojasi po keletą (vidutiniškai 4) kartų per metus, tuo tarpu HSV1 sukeltas genitalinis herpes recidyvuoja pusei ligonių ir būna nustatoma ne dažniau vieno recidyvo per metus.
HSV1 ir HSV2 gali sukelti rektalinius ir perianalinius bėrimus, dažniausiai homoseksualiems vyrams. Sergant herpetiniu proktitu skauda anorektalinę sritį, atsiranda tenezmai, vidurių užkietėjimas, išskyros iš tiesiosios žarnos. Rektoromanoskopuojant matoma distalinės žarnos dalies gleivinėje (iki 10 cm gylyje) hiperemija, paburkimas ir erozijos. Neretai šie pokyčiai lydimi sakralinės srities parestezijų, impotencijos, šlapimo susilaikymo.
Akių paprastoji pūslelinė dažniausiai pasitaiko 20–40 m. vyrams. Tai dažniausia aklumo dėl ragenos pažeidimo priežastis. Herpinis keratitas pasireiškia aštriu skausmu, regos pablogėjimu, chemoze (konjunktyvų edema), konjunktyvitu ir medžio pavidalo keratitu. Vartojami vietiniai kortikoidai gali labai pabloginti procesą, pažeisti giliąsias akies struktūras. Naujagimiams ir ŽIV infekuotiems asmenims gali išsivystyti chorioretinitai, kurie dažniausiai būna generalizuotos herpinės infekcijos požymiais. Kartais gali išsivystyti ūminis nekrozinis retinitas – sunkios herpinės infekcijos išraiška.
Paprastosios pūslelinės landuonis (herpinis pirštų minkštųjų audinių pažeidimas, panaritium herpeticum) dažniausiai išsivysto medicinos darbuotojams (slaugytojoms, odontologams, reanimatologams-anesteziologams ir kt.), atliekantiems ligoniams burnos tualetą ar kt. procedūras be pirštinių ar joms suplyšus. Tačiau herpinis landuonis gali būti pirminės burnos ar genitalinės herpinės infekcijos, inokuliuotos per epidermio įtrūkimus, komplikacija.
Pirštų galiukuose atsiranda vezikulinių ir pustulinių bėrimų, primenančių bakterinę infekciją. Būdingas infekuotų pirštų patinimas, eritema ir didelis vietinis skausmingumas, regioninis limfadenitas (epitrochlearinių ir pažasties limfmazgių), karščiavimas. Laiku nustatyta diagnozė apsaugo nuo nereikalingos ir iš dalies žalingos chirurginės intervencijos bei infekcijos perdavimo kitiems asmenims.
Vidaus organų (visceralinė) paprastoji pūslelinė išsivysto viremijos metu, dažniausiai pažeidžia plaučius ir kepenis, rečiau – stemplės gleivinę.
Retais atvejais, dažniausiai imunosupresinės būklės asmenims (vartojantiems imunodepresantų, po kaulų čiulpų persodinimo ir kt.), virusų patekus į plaučių parenchimą iš trachėjos ir bronchų, išsivysto lokalus nekrozinis herpinis pulmonitas.Įvykus viruso hematogeninei diseminacijai iš burnos ertmės ar lyties takų gleivinės, gali išsivystyti abipusė intersticinė pneumonija.
Herpinę plaučių infekciją paprastai lydi bakterinės, grybelinės ar parazitinės florosaktyvacija.
Imunosupresinės būklės asmenų letalumas nuo herpinio pulmonito siekia iki 80 proc., todėl būtina skubiai skirti vaistų nuo virusų, bakterijų ir grybelių.
Kartais HSV sukelia herpinius hepatitus, ypač imunosupresinės būklės asmenims. Atsiranda karščiavimas, gelta, labai padidėja bilirubino kiekis ir transaminazių aktyvumas, nustatoma leukopenija. Kartais išsivysto trombohemoraginis sindromas ar net diseminuotos intravazalinės koaguliacijos sindromas.
Esant viremijai iš nosiaryklės ar vykstant reaktyvacijai per klajoklinį nervą HSV gali patekti į stemplės gleivinę ir sukelti herpinį ezofagitą. Atsiranda skausmas už krūtinkaulio, disfagija, sumažėja kūno masė. Endoskopuojant matyti stemplės gleivinės uždegimas su paviršinėmis erozijomis distalinėje dalyje. Panašūs pokyčiai gali būti atsiradus kandidozei, stemplės gleivinę nudeginus chemikalais ir kt.
Kitos retos herpinės infekcijos išraiškos – antinksčių nekrozė, idiopatinė trombocitopenija, glomerulonefritas, monoartritai.
Naujagimių herpinė infekcija išsivysto, kai jie gimdami užsikrečia nuo motinos HSV2. Liga sunki, audringa, būdingas karščiavimas, gausūs bėrimai odoje ir gleivinėse, išryškėja akių ir centrinės nervų sistemos, vidaus organų (kepenų, plaučių) pokyčiai.
Jei motina užsikrėtė HSV2 nėštumo metu, galima įgimta naujagimių herpinė infekcija.
Naujagimiai HSV1 užsikrečia bendraudami su šeimos nariais ar medicinos personalu (hospitalinė infekcija), sergančiais simptomine, rečiau simptomais nepasireiškiančia infekcija.
Antivirusinė terapija sumažino naujagimių herpinės infekcijos letalumą iki 25 proc. (negydant letalumas siekia 65 proc.). Tik 10 proc. persirgusių naujagimių nesutrinka vystymasis.
Generalizuota paprastoji pūslelinė išsivysto ne tik naujagimiams, bet ir suaugusiesiems, kuriems yra įgimta ar įgyta imunodeficitinėbūklė(limfogranulomatozė,hematologinės ligos, ŽIV infekuotieji, asmenys, gydomi imunodepresantais, chemine terapija ir kt.). Ligos forma sunki, pažeidžiama daug organų ir sistemų. Būdingi gausūs odos ir gleivinių bėrimai, vystosi herpinis encefalitas ar meningoencefalitas, hepatitas, kartais ir pneumonija.
Be etiotropinio gydymo liga baigiasi mirtimi.
ŽIV infekuotųjų paprastoji pūslelinė išsivysto aktyvavusis latentinei HSV infekcijai ir greitai generalizuojasi. Virusai plinta per gleivines iš burnos ertmės į stemplės gleivinę, trachėją, bronchus, plaučius, vystosi herpiniai pulmonitai. Generalizacijos požymis – ir chorioretinito išsivystymas. Neretai išsivysto encefalitas ar meningoencefalitas. Įvairiose vietose atsiranda bėrimų, kurie neišnyksta, jų vietoje formuojasi odos opos. Savaime nuo herpinės infekcijos nepasveikstama.Herpinis encefalitas (žr. „Herpiniai encefalitai“).
Prognozė. Nepriklausomai nuo etiotropinio gydymo, HSV reaktyvacija ir ligos recidyvai kartojasi periodiškai ir dažniausiai tose pačiose vietose.
Normalios imuninės sistemos žmonių, sergančių nekomplikuota liga, prognozė gera. Naujagimių ir imunosupresinės būklės asmenų letalumas nuo generalizuotos herpinės infekcijos, net ir gydant etiotropiniais vaistais, didelis.
Diagnostika. Nustatyti paprastąją odos pūslelinę, kai yra būdingų herpinių bėrimų (grupės smulkių pūslyčių eriteminiame fone), dažniausiai nesunku, išskyrus tuos atvejus, kai pūslyčių atsiranda netipiškose vietose.
Diagnozę patvirtina teigiamas virusologinis tyrimas: tiriamosios medžiagos (pūslyčių skysčio, pažeistų audinių, smegenų skysčio) sėjama į audinių ląstelių kultūras. HSV1 ir HSV2 identifikuojami,atliekantimunologinesreakcijasirmolekulinęhibridizaciją.Serologiniais metodais (IFR, ELISA, „Western Blot“) ieškoma savitųjų IgM klasės antikūnų kraujo serume (pirminei infekcijai identifikuoti),smegenųskystyje(sergantencefalitu).PGR metodu galima nustatyti HSV DNR tiriamojoje medžiagoje.
Tiriant mikroskopu pūslelių skystyje aptinkama daugiabranduolinių ląstelių su intarpais.
Naujagimių paprastoji diseminuota pūslelinė skirtina nuo sepsio, įgimtos citomegalijos, toksoplazmozės, stomatitas ir vulvovaginitas – nuo kandidozės, landuonis – nuo bakterinės infekcijos, ezofagitas – nuo kandidozės, cheminių stemplės nudegimų, hepatitas – nuo virusinių, CMV hepatitų, encefalitas – nuo kitų virusinių encefalitų.
Gydymas. Dieta ir ligos režimas priklauso nuo bėrimų gausos, lokalizacijos ir ligos sunkumo. Esant burnos ar stemplės pokyčių, maistas turi būti skystas, pertrintas, nerūgštus. Sunkiais, diseminuotos, visceralinės herpinės infekcijos atvejais skiriamas stacionarinis gydymas, gulimasis režimas.
Etiotropinis gydymas. Visos pūslelinės infekcijos klinikinės formos gydomos antivirusiniais vaistais.
Tiek pirminis herpinės infekcijos epizodas, tiek recidyvai, jei ligonio imuninė sistema normali, bėrimai negausūs ir neišplitę, gydomi skiriant acikloviro gerti po 200 mg 5 kartus per dieną arba valacikloviro gerti po 500 mg per parą 5 dienas, jei liga sunki – iki 10 dienų. Diseminuotų (išplitusių) ligos formų atvejais ir imunosupresinės būklės asmenims skiriama gerti acikloviro po 400–800 mg 5 kartus per dieną arba valacikloviro po 1 000 mg 2 kartus per parą. Esant imunodeficitui,sunkiailytiesorganųpūslelinei, galima skirti acikloviro (Virolex) į veną po 5 mg/kg 3 kartus per parą 5 dienas, o esant herpes simplex encefalitui – po 10 mg/kg kas 8 val. 10 dienų. Brivudinas veikia tik 1-ojo tipo herpes simplex virusus (gerti po 125 mg 1 kartą per parą 7 dienas).
Lokaliems odos ir gleivinės pokyčiams gydyti galima skirti 5 proc. acikloviro kremo aplikacijas 5–6 kartus per parą. Ūminį herpinį keratitą vietiškai galima gydyti 3 proc. acikloviro akių tepalu.
Viruso reaktyvacijos profilaktikai asmenims, kurių imuninės sistemos funkcija su trikusi, padidėjusios rizikos periodu (pavyzdžiui, periodu prieš transplantaciją ar po transplantacijos, susirgus kita sunkia infekcija ir pan.) skiriama gerti acikloviro po 400 mg 4 kartus per parą ar leidžiama į veną po 5 mg/kg kas 8 valandas.
Jei esant normaliai imuninei sistemai dažnai kartojasi lyties takų ar akių paprastosios pūslelinės recidyvai, rekomenduojamas ilgalaikis (iki 6–12–18 mėn.) profilaktinisgydymas, skiriant gerti acikloviro po 200 mg 3–4 kartus per parą arba valacikloviro po 500 mg 1–2 kartus per parą.
Patogenezinis ir simptomminis gydymas. Diseminuotų, sunkių formų atvejais detoksikuojama paskyrus lašinių gliukozės, elektrolitų tirpalų infuzijų.
Skiriama vaistų ir nuo įkyrių ligos simptomų (skausmo, nemigos): nenarkotinių analgetikų skausmui malšinti, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, raminamųjų, gerti askorbo rūgšties ir B grupės vitaminų.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Ligoniai gydomi namuose, sunkiais, diseminuotų formų atvejais – guldomi į ligoninę. Būtina vengti ligonių bendravimo su naujagimiais, imunosupresinės būklės asmenimis, sergantiems medikams – su ligoniais. Profilaktikos principai tokie patys,kaipirsergantkitomisvirusinėmis kvėpavimo takų ligomis.
Lyties takų paprastosios pūslelinės profilaktikaibesimptomiuperiodulytinių santykių metu naudotini prezervatyvai, bet bėrimų stadijoje jie ne visada apsaugo nuo užsikrėtimo. Tokiais atvejais patartina visai susilaikyti nuo lytinių santykių.