Pasiutligė

A. Ambrozaitis
A. Marcinkutė


Pasiutligė (Rabies, lyssa, hydrophobia) yra ūminė žmonių ir gyvūnų virusinė centrinės nervų sistemos liga (encefalomielitas), kuri per 10 dienų nuo klinikinių simptomų pradžios baigiasi koma ir mirtimi. Užsikrečiama pasiutusiam gyvūnui įkandus arba apseilėjus sužeistą odą.
Istoriniai bruožai. Pasiutligė yra viena iš seniausiai žinomų ligų. Pirmą kartą ją aprašė Democritus 500 m. pr. Kr. Graikai ligą vadino lyssa, t.y. „pamišimu“, manydami, kad pasiutligės priežastis yra ypatingos po liežuviu esančios kirmėlaitės. Lotyniškas ligos pavadinimas rabies buvo pasiskolintas iš senosios sanskrito kalbos žodžio rabhas – smurtauti, elgtis agresyviai. C. Celsus, aprašydamas pasiutligės klinikinį atvejį 1-ajame šimtmetyje po Kr., pirmą kartą pavartojo terminą hydrofobia. Van Svitenas (Van Sviten) pirmasis 1770 m. aprašė žmogaus pasiutligės paralyžiaus formą.
Įžymūs nuopelnai tiriant pasiutligę priklauso L. Pasterui (1822 - 1895). Jis įrodė, kad pasiutligės sukėlėjas yra neurotropinis virusas, randamas pasiutusio gyvulio seilėse, liaukose ir audiniuose, bet dažniausiai – centrinėje nervų sistemoje (galvos ir stuburo smegenyse). L.Pasteras eksperimentiškai nustatė, kad pasažuojant (perskiepijant) atsitiktinį (“gatvių”) virusą, galima padidinti jo patogeniškumą, sutrumpinti inkubacijos laikotarpį iki 7 d. Tokį virusą jis pavadino fiksuotu(virusfixe)ir,užkrėtęsjuotriušį,iš jo smegenų pagamino skiepus, kuriuos 1885 m. panaudojo žmonių imunizacijai. L. Pasteur 1885 m. pirmą kartą pavartojo fiksuotovirusovakcinąsukandžioto9metųberniuko pokontaktinei profilaktikaipraėjus60valandųnuopasiutusiošunsdauginiųįkandimų. Šis berniukas pasiutlige nesusirgo. 1903 m. įrodyta virusinė ligos etiologija. Tais pačiais metais . A.Negris (Negri) žuvusių gyvūnų ganglinėse ląstelėse rado specifiniuspasiutligėsdarinius- Negriokūnelius.Taippat1903m. virusosukeltuspakitimus aptiko bei identifikavoirBabešas(Babeç).
Etiologija. Ligos sukėlėjas yra pasiutligės virusas, priklausantis Rhabdoviridae šeimai ir Lyssavirus genčiai. Pasiutligės virusas yra dviejų rūšių: virulentiškas arba natūralus ( gatvės) virusas ( virus de rues) ir nevirulentiškas arba fiksuotasvirusas(virusfixe).
Tai stambokas 75–200 nm skersmens kulkos formos neurotropinis RNR virusas. Virioną sudaro šerdis iš ribonukleoproteinų (nukleokapsidė) ir išorinis dviejų sluoksnių lipidų dangalas, kurio paviršiuje yra 10 nm ilgio glikoproteino spyglių. Pasiutligės viruso genomo nukleotidų sekų tyrimas atskleidė, kad Lyssavirus gentį sudaro septyni pasiutligės viruso genotipai, cirkuliuojantys skirtingų šeimininkų organizmuose ir turintys apibrėžtą geografinęteritoriją.Tipiškasis pasiutligės virusas priklauso pirmajam genotipui. Jis yra išskiriamas iš sausumos žinduolių, vabzdžiaėdžių ir hematofaginių šikšnosparnių. Šiam genotipui priklauso laboratorinis L.Pastero išvestas virusas – virus fixe. Fiksuotas virusas gaunamas po daugkartinių pasažų arba ilgalaikio „laukinio“ viruso persistavimo audinių kultūroje. Fiksuotas virusas neišsiskiria su seilėmis ir yra praradęs neurotropines savybes. Suleistas virusas po oda negali plisti nervais į smegenis. Įvairios fiksuotovirusopadermėsyranaudojamosvakcinųgamybai.
Virusas nesugeba daugintis aplinkoje, atsparus žemai temperatūrai, fenoliui, gali gyvuoti 4°C temperatūroje keletą dienų, 20°C – keletą savaičių ar mėnesių, o minus 70°C – ilgiau kaip metus. Jis jautrus rūgštims, šarmams, formalinui, saulės spinduliams, etanoliui, išdžiūvimui, aukštai temperatūrai. 60°C temperatūroje žūva per 5 minutes, o virinamas 100°C temperatūroje virusas žūva per 2 minutes.
Epidemiologija. Pasiutligė yra paplitusi beveik visame pasaulyje. Apie 100 pasaulio šalių pasiutligė yra enzootinė infekcija tarp laukinių ir naminių gyvūnų. Apie 2,5 mlrd. žmonių gyvena pasiutligės endeminiuose rajonuose. PSO duomenimis kasmet nuo pasiutligės miršta apie 55 000 žmonių, dažniausiai Afrikos ir Azijos, Pietų Amerikos šalyse (99 proc. visų mirties atvejų). Kiekvienais metais Indijoje ir Kinijoje miršta iki 35 000 žmonių užsikrėtusių pasiutligės virusu. Amerikos žemyne kas met registruojama150-200, Afrikoje- 250-400, Europoje- 40-50 mirties nuo pasiutligės atvejų.
Lietuvoje pasiutligė yra ypač aktuali problema. Per 1986-2005 m. laikotarpį užregistruotos šešių žmonių mirtys nuo pasiutligės. Kasmet Lietuvoje nuo laukinių ir naminių gyvūnų nukenčia apie 6-7 tūkstančiai žmonių, iš kurių daugiau kaip 50-60 proc. tenka skiepyti nuo pasiutligės. Labai nepalanki epizootinė ir epideminė situacija Lietuvoje buvo pokario laikotarpyje. 1944-53 metų laikotarpyje buvo užregistruoti 56 žmonių susirgimai pasiutlige.
Žmogus pasiutlige apsikrečia nuo gyvūnų. Pasiutlige serga mėsėdžiai, žolėdžiai gyvuliai, paukščiai, šikšnosparniai. Svarbiausias pasiutligės viruso rezervuaras – sergantys laukiniai mėsėdžiai, ypač lapės, vilkai, usūriniai šunys, taip pat šakalai, laukinės katės, barsukai, kiaunės, žebenkštys, meškėnai, skunkai ir kai kurie naminiai gyvūnai (šunys, katės). Laukinių mėsėdžių gyvūnų agresyvus gyvenimo būdas užtikrina nenutrūkstamą pasiutligės viruso cirkuliaciją. Senovėje pasiutligė egzistavo kaip tipinė gamtinė židininė infekcija, kurios gyvavimą visų pirma garantavo vilkų populiacija. Antroje 20 amžiaus pusėje įvairiose pasaulio šalyse suaktyvėjo, o kai kur susiformavo nauji nepriklausomi gamtiniai židiniai, kuriose viruso cirkuliacija vyksta tarp lapių, usūrinių šunų, skunkų, šakalų. Nuo praėjusio amžiaus ketvirtojo dešimtmečio Europoje stebimi ryškūs pasiutligės adaptacijos procesai lapių populiacijoje, kurios šiuo metu yra pagrindinis infekcijos rezervuaras. Lapės sudaro 80-90 proc. visų pasiutligės atvejų tarp laukinių gyvūnų. Antras pagal svarbumą laukinių gyvūnų infekcijos rezervuaras Europoje yra usūriniai šunys. Lietuvoje usūriniai šunys taip pat yra svarbus pasiutligės rezervuaras. Šie gyvūnai į mūsų šalį buvo įvežti 1956 metais ir greitai sėkmingai įsijungė į pasiutligės epizootinį procesą. Usūriniai šunys dažnai apsigyvena miškų pakraščiuose, mėgsta užimti lapių urvus ir lengvai įsijungia į lapių pasiutligės epizootinį procesą, dažnai susiduria su šunimis ir įneša infekciją į žmogaus aplinką, užkrečia naminius gyvūnus.
Laukiniai žolėdžiai gyvuliai nėra svarbus infekcijos rezervuaras, nes net ir ligos metu agresijos aktai yra nebūdingi. Šiaurės Amerikoje vienas iš svarbiausių pasiutligės rezervuarų gamtoje yra meškėnai ir skunkai. Šakalai yra svarbiausias infekcijos rezervuaras Afrikoje. Kai kuriose pasaulio šalyse (Amerika ir Australija) svarbų infekcijos rezervuaro vaidmenį atlieka šikšnosparniai. Šikšnosparnių populiacijoje pasiutligės virusas gali plisti nepriklausomai nuo kitų gyvūnų grandine šikšnosparnis – šikšnosparnis. Šikšnosparniai vampyrai pasiutligės virusą gali perduoti galvijams, kitiems naminiams gyvuliams, o taip pat žmogui. Pasiutligės virusas išskiriamas ir iš vabzdžiaėdžių šikšnosparnių. Graužikų vaidmuo pasiutligės epidemiologijoje yra nedidelis. Iš naminių gyvūnų pasiutlige serga šunys, katės, galvijai, kiaulės ir kt. Ypač didelę reikšmę pasiutligės epidemiologijoje turi šuo. Daugiau kaip 3 mlrd. pasaulio žmonių gyvena šalyse, kuriose yra paplitusi pasiutligė tarp šunų. Kiekvienais metais šiose šalyse miršta apie 55 000 žmonių nuo pasiutligės įkandus pasiutusiems šunims.
Šuo tampa užkrečiamas dar inkubacijos periode. Virusas su seilėmis išsiskiria paskutinėmis 10 inkubacijos periodo dienomis, ypač paskutinių 3 inkubacijos periodo dienų laikotarpyje. Todėl apkandžiojus šuniui, jis yra izoliuojamas 10 dienų laikotarpiui stebėjimui. Jeigu stebėjimo laikotarpyje šuo išliko sveikas, tai reiškia, kad jis negalėjo apkrėsti prieš 10 dienų apkandžiotą žmogų. Ypač didelę reikšmę turi valkataujantys šunys ir katės.
Žmogus kaip infekcijos šaltinis neturi didelės epidemiologinės reikšmės. Pasiutligės virusas perduodamas su seilėmis įkandimo, įdrėskimo būdu ir retai jų patekus į nepažeistą gleivinę. Pavojingesni įkandimai į nuogą kūną, negu per rūbus. Labai pavojinga, kai pasiutę laukiniai gyvūnai giliai sukandžioja žmogui veidą, jam būdingas trumpesnis inkubacinis periodas ir didesnis pavojus susirgti pasiutlige. Rečiau žmogus užsikrečia pasiutusio gyvūno seilėms patekus į odos įbrėžimus, jungines ir gleivines. Galimas užsikrėtimas oro lašeliniu keliu (urvuose, kuriuose veisiasi šikšnosparniai ir retais atvejais - virusologijos laboratorijose), virusas per nosies uoslės receptorius patenka į uoslės nervus, ten pasidaugina ir išplinta į CNS. Pasiutligės virusas evoliucijos eigoje prisitaikė egzistuoti ne tik nerviniame audinyje, bet taip pat seilių liaukose. Iš organizmo virusas pasišalina su seilėmis. Todėl pats palankiausias užkrato perdavimo būdas yra įkandimas, kurio metu pažeidžiami audiniai ir su seilėmis virusas patenka tiesiog į periferinių nervų ląsteles. Daugiau kaip 90 proc. visų žmonių susirgimų pasiutlige yra susiję su pasiutusių gyvūnų apkandžiojimais. Pasiutusio gyvūno seilių pakliuvimas ant sveikos odos yra nepavojingas. Tačiau odoje dažnai gali nepastebimi sužeidimai, todėl pasiutusių gyvūnų apseilėjimas sukelia pasiutligės pavojų. Užsikrėtimo pavojus atsiranda apkandžiojus arba apseilėjus ne tik sergantiems gyvūnams, bet ir esantiems inkubacijos periode. Pasiutusių šunų, kačių glostymas, kontaktavimas su jų krauju, fekalijomis, šlapimu yra nepavojingas. Nuo žmogaus žmogui pasiutligės viruso perdavimo galimybė yra daugiau teorinė, nei praktinė. Tokie perdavimo atvejai yra labai reti ir nėra patikimai įrodyti. Tačiau nežiūrint į tai būtina saugotis, kad sergančio pasiutlige žmogaus seilės nepatektų ant pažeistos odos arba į gleivines. Aprašyta keletas (8) pasiutligės perdavimo atvejų nuo žmogaus žmogui atlikus ragenos persodinimo operacijas.
Nors žmogus yra labai imlus pasiutligės virusui, tačiau ne visi pasiutusių gyvulių apkandžioti žmonės suserga. Manoma, kad suserga apie 40 proc. iš visų apkandžiotų žmonių, o iš sunkiai apkandžiotų – 60-80 proc. Susirgimo tikimybė priklauso nuo įkandimo lokalizacijos, žaizdos pobūdžio, apkandžiojimo laipsnio, bendros sveikatos būklės ir kt.
Įgytas aktyvus imunitetas, kuris atsiranda po vakcinacijos iki šiol nėra gerai ištirtas. Svarbiausias yra humoralinis imunitetas. Antikūnų lygis priklauso nuo vakcinos savybių, antigeno dozės, skiepijimo schemos, žmogaus organizmo būklės. Skiepijant šiuolaikinėmis vakcinomis, pagamintomis auginant pasiutligės virusą diploidinėse žmogaus ląstelėse ir vėliau jį pasažuojant , neutralizuojantys antikūnai atsiranda po 7-10 dienų ir išlieka apie 2 metus. Apsauginis antikūnų titras yra 1:25, tai atitinka 0,5 TV/mL antikūnų titrus, tiriant viruso neutralizavimo testu pagal PSO standartus. Suleidus specifiniusimunoglobulinussukeliamaspasyvusimunitetastrunkantisiki21 dienos.
Patogenezė ir patologija. Pasiutligė yra vienintelė infekcinė liga, kurios metu yra žinomas viruso patekimo į organizmą laikas ir lokalizacija. Inkubacijos periodu virusas dauginasi įkandimo vietos raumenyse. Manoma, kad inkubacijos periodu susidaro pakankamai didelė viruso koncentracija, ir tada virusas gali plisti per periferinę nervų sistemą į CNS. Tokios ekstraneurinės viruso replikacijos fazės būtinumas iš dalies gali paaiškinti, kodėl pasiutligei būdingas ilgas ir įvairios trukmės inkubacijos periodas.
Įkandimo vietoje patekęs virusas dauginasi aplinkiniuose raumenyse, susidarius pakankamai koncentracijai, virusas pajėgus plisti per periferinę nervų sistemą į CNS. Patekęs į žaizdą, pasiutligės virusas fiksuojasinervųskaidulose,jungiasisuacetilcholino receptoriais, iš čia jis plinta nervų kamienais ir perineuralinių tarpų skysčiais; limfogeniniu keliu pasiekia centrinę nervų sistemą, kur jis dauginasi. Virusui patekus į nugaros ir galvos smegenis, infekcijos diseminacijos sustabdyti neįmanoma. Iš CNS pasidauginę virusai nervų kamienais 3 mm/val arba 50-100 nm per dieną greičiu patenka į seilių liaukas, kur toliau dauginasi. Tik šioje ligos stadijoje prasideda specifiniųantikūnių produkcija, negalinti apsaugoti nuo mirties.
Pasiutligės virusai gali būti identifikuotiragenosepitelyje,tonzilėse,nosiesgleivinėje. Virusas, patekęs į CNS, plinta joje labai lėtai ir nuo to priklauso inkubacijos laikotarpio trukmė. Klajoklio, liežuvinio, poliežuvio nervų pažeidimai sąlygoja rijimo ir kvėpavimo raumenų traukulius; gausus prakaitavimas, ypač seilėtekis, esti dėl simpatinio nervo dirginimo, o širdies ir kraujagyslių sistemos sutrinka, kai pažeidžiami klajoklio nervo bei įvairių simpatinės nervų sistemos mazgai. Pasiutligės virusas ypač pažeidžia pailgąsias smegenis, IV skilvelio, IX, X, XII nervų branduolius, smegenų kamieną, Amonio ragą ir nugaros smegenų juosmeninės dalies segmentus. Nervinės ląstelės degeneruojasi ir jose randama specifiškųpasiutligei Negrikūnelių.Stambūs,1-20 μm, jie laikomi ne pačiu virusu, o viruso sukeltais specifiniaispakitimais.Viremijos nebūna, pasiutligės viruso kraujyje ar kraujo ląstelėse neaptikta.
Vyraujantis patologijos sindromas yra ūminis virusinis encefalitas ir mielitas. Įvairūs neurologiniai ir psichiatriniai ligos simptomai atsiranda dėl nervų disfunkcijos, bet ne dėl neuronų nekrozės ar apoptozės. Neurologiniai simptomai yra dramatiški, ypač galutinėje ligos stadijoje, bet
morfologiniai CNS pokyčiai nebūna ryškūs. Nuo pasiutligės mirusio žmogaus (ar nugaišusio gyvūno) kūne stebima galvos ir nugaros smegenų edema, paburkimas su ryškia hiperemija, taškinės kraujosruvos, taip pat riboti smegenų plėvių ir audinio uždegimai.
Mikroskopinio uždegiminio proceso požymių randama trišakio nervo Gaserio mazge, tarp slankstelių ir viršutiniuose kaklo simpatiniuose mazguose bei smegenų centrinėje pilkojoje medžiagoje. Periferiniuose nervuose aplink išsiplėtusias kraujagysles esti limfoidinių ir monocitinių infiltratų,apiežuvusiasarsuirusiasmazginesląsteles – oligodendrogliominės hiperplazijos elementų, vadinamųjų pasiutimo mazgelių. Tačiau jie nėra specifiniai,nesbūnairkitųligų(epideminioencefalito,ūminio poliomielito) atvejais. Mikroskopuojant hipokampo neuronus, smegenėlių Purkinje ląsteles, pjūviuose matoma patognominių pasiutligei eozinofiliniųapvaliųarbaovaliųneuronų citoplazmos intarpų, vadinamų Negri kūnelių.
Mikroskopuojant įkandimo rande konstatuojamas nervų uždegimas, gausi leukocitų infiltracija irryškiedema.Stuburosmegenųpilkojojemedžiagojestebimamikroganglijų proliferacija, aplink kraujagysles infiltratai,kraujosrūvos,priekinių(rečiauužpakalinių) ragų nervų lazdelių distrofija.Neuronųdistrofijadažniausiastuburomazguose, smegenyse, galvos smegenų branduoliuose ir kt.
Klinika. Inkubacijos periodo trukmė yra labai įvairi, tačiau 75 proc. atvejų sudaro nuo 30 iki 90 dienų. Tik 1 proc. sergančiųjų ligos inkubacijos periodas trunka ilgiau kaip 1 metus. Mažiausias inkubacijos periodas – 5 dienos, didžiausias – 19 metų. Inkubacijos trukmė priklauso nuo įkandimo lokalizacijos ir įkandimo vietos inervacijos gausumo, nuo užkrato kiekio ir ligonio amžiaus. Įkandus į kaklą, galvą ar veidą, inkubacijos periodas trunka nuo 7 iki 30 dienų, įkandus į rankas – 2-3 mėnesius, įkandus į krūtinę, pilvą ar apatines galūnes - 4-9 mėnesius. Inkubacijos periodas trumpesnis vaikams ir imunodeficitą turintiems ligoniams.Pokontaktinė aktyvi organizmo imunizacija nepailgina inkubacijos periodo.
Prodromo stadija. Jos trukmė – 2–3 dienos, rečiau – iki 10 dienų. Būdingi nespecifiniai vietiniai ir sisteminiai klinikiniai simptomai: niežulys, parestezija įkandimo vietos ar visos galūnės skausmas; silpnumas, nuovargis, subfebrili temperatūra, šaltkrėtis, galvos ir gerklės skausmas, raumenų skausmas; pilvo skausmas, šleikštulys, vėmimas, viduriavimas; baimė, apatija, depresija, nemiga. Ligos vaizdas primena ūminę respiracinę ligą, gastroenteritą ar psichikos ligą.
Ūminė neurologinė stadija, kuriai būdingas sujaudinimas ir hidrofobij(17 spalv. pav). Jos trukmė – 2–7 dienos. Atsiranda CNS disfunkcijos simptomų. Ligonio psichikos būklė vis blogėja. Ligonis iš pradžių sąmoningas, vėliau atsiranda psichomotorinis sujaudinimas, hiperaktyvumas, neramumas, keistas elgesys, regėjimo, klausos haliucinacijos; agresyvumas dėl persekiojimo haliucinacijų . Galimi trumpalaikiai ypač didelio agresyvumo periodai, kai ligonis blaškosi, draskosi, klykia, mėgina užpulti ar įkąsti. Psichomotorinį sujaudinimą gali išprovokuoti garsas, šviesa, fiziniskontaktas.Būdingas karščiavimas (iki 40°C ). Daugumai ligonių mėginant gerti, o vėliau vos pamačius vandenį ar išgirdus jo čiurlenimą, ištinka gerklės ir ryklės raumenų spazmas (hidrofobija), stebimas inspiracinis dusulys, veido cianozė, „dūsavimai“ (ilgas įkvėpimas, paskui – pauzė). Per priepuolį būna tachikardija, išsiplėtę vyzdžiai, egzoftalmas,tačiausąmonė ir savikritiškas požiūris į savo būklę dažnai išlieka. Gali sustoti širdies veikla ir kvėpavimas. Rijimo raumenų traukulių priepuolį gali išprovokuoti lengvas vėjo pūstelėjimas, skersvėjis (aerofobija), stipri šviesa (fotofobija), triukšmas (akustofobija). Šiuo ligos periodu taip pat galimi opistotonusas, hiperventiliacija, cholinerginiai simptomai (gausus seilėtekis, ašarojimas, midriazė, gausus prakaitavimas). Po 2–3 dienų psichomotorinio sujaudinimo gali pasireikšti ascendentinio paralyžiaus sindromas, panašus į Guillain-Barre sindromą: paraplegija, liežuvio ir veido raumenų paralyžius.
Komos (paralyžiaus)stadijos trukmė – 0–14 dienų. Šios stadijos metu dėl CNS disfunkcijos stebimas generalizuotas paralyžius. Ligoniui, išgyvenusiam iki šios stadijos (2–10 dienų nuo ligos pradžios), galima prognozuoti letalinę baigtį per 7 dienas, dažniausiai dėl kvėpavimo centro paralyžiaus. Naudojant modernią intensyviąją terapiją, JAV vidutinė ligos trukmė siekia 25 dienas. Šiam ligos periodui būdinga ligonio apatija, sustiprėjęs seilėtekis ir traukuliai, apatinių galūnių paralyžius (hemiplegija ir paraplegija). Kūno temperatūra iki 42°C, stebima tachikardija, hipotonija, širdies aritmija, galimas pneumotoraksas, intravaskulinė trombozė, antrinės infekcijos.
Mirtis arba pasveikimas. Mirtis galima per kelias valandas ar dienas nežiūrint intensyvaus gydymo. Naudojant modernią intensyviąją terapiją klinikinių simptomų trukmė iki mirties - nuo 6 iki 32 dienų,
Aprašyti tik penki pasveikimo nuo pasiutligės atvejai, besitęsę mėnesius. Nors jiems buvo taikyta poekspozicinė aktyvi imunizacija, tačiau pasireiškė klinikiniai simptomai, ligoniai pasveiko, o dviem iš jų liko neurologiniai liekamieji reiškiniai.

Diagnostika. Dažniausiai žmonių pasiutligė diagnozuojama vadovaujantis epidemiologiniais (gyvūno įkandimas prieš 1–3 mėnesius) ir klinikiniais (įkandimo vietos skausmas ir niežulys, vėliau pasireiškianti hidrofobija ir aerofobija, sutrikęs kvėpavimas, t.y. „dūsavimai“, disfagija, hipersalivacija, haliucinacijos, kliedėjimas, agresyvumas) duomenimis. Negalima paneigti pasiutligės, kai yra tipiška klinika, bet nėra duomenų apie įkandimą.
Pasiutligei būdinga leukocitozė, limfocitozė ir monocitozė. Likvoras būna visai nepakitęs arba jo neryškūs pokyčiai primena virusinį meningoencefalitą. Prodromo periodu tenka diferencijuoti nuo ūminės respiracinės ligos, gastroenterito, psichikos ligos. Neurologinių simptomų periodu būtina diferencijuoti nuo stabligės, alkoholinės psichozės, poliomielito, isterijos, Guillain-Barre sindromo, herpetinio, arbovirusinio encefalito, povakcininio encefalomielito, rabiofobijos ir kt.
Laboratorinę diagnostiką sudaro:
• Fluorescuojančių antikūnų testas (FAT). Pasiutligės viruso antigeno nustatymas tiesioginiu fluorescuojančių monokloninių antikūnų metodu, mikroskopuojant gyvūno ar žmogaus smegenų pomirtinius tepinėlius imunofluorescenciniu mikroskopu. Dažniausiai naudojama ekspres diagnostikai, tyrimo rezultatas gaunamas per 4-5 valandas. Atlieka Nacionalinė veterinarijos laboratorija.
• Biologinis mėginys atliekamas norint patvirtinti įtartiną atvejį arba jei FAT rezultatas neigiamas. Laboratorinių pelių smegenų užkrėtimas tiriamąja medžiaga. Pelės stebimos iki 28 dienų po procedūros. Kritusių pelių smegenys tiriamos FAT metodu. Retai atliekamas dėl brangumo.
• Pasiutligės viruso izoliavimas iš pasiutligės virusu užkrėstų neuroblastomos N2a ląstelių kultūros. Po 72 val. inkubacijos iš ląstelių kultūros izoliuotas virusas vėliau identifikuojamas atliekant fluorescuojančių antikūnų testą (FAT). Tai greitas ir patikimas metodas. Gali pakeisti biologinį mėginį.
• Histologinis tyrimas. Nugaišusio gyvūnų ar mirusiojo žmogaus smegenų (Amono rago) ląstelių nefiksuotų dažytų tepinėlių mikroskopavimas siekiant nustatyti eozinofilinius neurono citoplazmos intarpus (Negri kūnelius). Teigiamas rezultatas, jei randama daugiau kaip 20 intarpų regėjimo lauke. Nerekomenduojama naudoti šio tyrimo dėl jo mažo jautrumo (45-55 proc.)
• Viruso RNR nustatymas PGR metodu. Retai naudojamas, nes brangus ir yra pavojus užsikrėsti pasiutlige atliekant reakciją.
Pasiutligės viruso RNR gali būti nustatoma seilėse, smegenų audiniuose, likvore, kvėpavimo takų sekrete ir ragenos išskyrose.
Gydymas. Ligonis guldomas į atskirą užtemdytą palatą, saugojamas nuo triukšmo, stiprios šviesos ir kitų dirgiklių. Efektyvių specifiniogydymopriemoniųnėra.Taikomas simptominis ir patogenezinis gydymas. Kitas gydymo tikslas yra komplikacijų profilaktika. Esant sujaudinimo ir hidrofobijos stadijai gydoma intensyviosios terapijos (reanimacijos) skyriuje. Labai svarbu ligonį tinkamai izoliuoti. Medicinos personalas, kad neužsikrėstų per ligonio seiles privalo naudoti efektyvias universalios apsaugos priemones. Baimės ir skausmo kontrolei skiriama narkotinių analgetikų ir raminamųjų, raumenų spazmų priepuoliams malšinti – injekcinių prieštraukulinių vaistų (diazepamo, fentanilio, tiopentalio). Specifiniohomologinioar heterologiniopasiutligės imunoglobulino paskyrimas atsiradus klinikiniams simptomams gali paskatinti ligą progresuoti. Didelės žmogaus rekombinantinio alfa interferono dozės prailgina ligos trukmę, bet nepakeičia ligos išeities.
Mirtis įvyksta dėl dauginio organų disfunkcijos sindromo, smegenų edemos, kvėpavimo centro paralyžiaus, ūminio respiracinio distreso sindromo, širdies aritmijos, skysčių ir elektrolitų disbalanso ir hipotenzijos komplikacijų.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Pasiutligės epidemiologinei ir epizootologinei kontrolei labai svarbus yra asmens sveikatos, visuomenės sveikatos ir veterinarinės tarnybos bendradarbiavimas. Gydytojas, pagal klinikinius ir epidemiologinius duomenis suteikęs nukentėjusiam asmeniui, turėjusiam sąlytį su pasiutusiu ar įtariamai pasiutusiu gyvūnu, būtinąją medicinos pagalbą, apie tai praneša visuomenės sveikatos įstaigai, įvertina įkandimo (apseilinimo) aplinkybes ir užpildo kreipimosi dėl pasiutligės kortelę. Apkandžiojimo (apseilinimo) atvejis užregistruojamas infekcinių susirgimų registracijos žurnale, taip pat, asmens sveikatos istorijoje arba gydymo stacionare ligos. Teritorinė visuomenės sveikatos įstaiga, gavusi informaciją iš asmens sveikatos priežiūros įstaigos apie apkandžiojimo (apseilinimo) atvejį privalo užregistruoti šį atvejį infekcinių susirgimų registravimo žurnale, pranešti miesto, rajono valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai apie privalomą gyvūno stebėjimą, išsiaiškinti asmenis, turėjusius sąlytį su sergančiu ar įtariamu sergant pasiutlige gyvūnu ir užpildyti susirgimo zoonoze epizootologinį epidemiologinį protokolą.
Miesto, rajono valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba privalo po 10 dienų privalomo gyvūno stebėjimo raštu informuoti teritorinę visuomenės sveikatos priežiūros įstaigą apie gyvūno būklę, nedelsiant informuoti apie gyvūno būklės pakitimus ( gyvūnui susirgus, pabėgus ar kritus), informuoti per 12 valandų teritorinę visuomenės sveikatos priežiūros įstaigą apie kritusio gyvūno mikroskopinio tyrimo rezultatus.
Svarbu kuo skubiau ir tinkamai sutvarkyti žaizdą po įkandimo: gausiai praplauti tekančiu vandeniu su muilu ar detergentu, paskui dezinfekuoti 70° etilo alkoholiu arba jodo tinktūra. Ar skirti imunizaciją po kontakto, sprendžiama atsižvelgiant į įkandimo pobūdį, gyvūno rūšį ir jo reikšmę pasiutligės epizootijoje, gyvūno vakcinacijos anamnezę, jo būklę ir elgesį, pasiutligės paplitimą konkrečioje teritorijoje, gyvulio stebėjimo ir laboratorinio tyrimų rezultatus. Jei yra nors menkiausia galimybė užsikrėsti pasiutlige, ši imunoprofilaktikapradedamanedelsiant(lentelė).
Lietuvoje vakcinacijai naudojamos inaktyvuotos vakcinos pagamintos iš ląstelių kultūrų ir atitinkančios PSO nustatytus reikalavimus (Verorab, Rabipur). Virusai naudojami vakcinų gamybai turi būti rūpestingai atrinkti ir periodiškai tikrinami dėl antigeninio identiškumo. Šiuolaikinės pasiutligės vakcinos privalo turėti ne mažesnę kaip 2,5 TV antigenų dozę. Vakcinos suleidžiamos į raumenis (deltoidinį arba, mažiems vaikams, į viršutinio šlaunies trečdalio priekinę šoninę sritį) arba į odą. Skiepijant į raumenis naudojamos dvi pagrindinės schemos. Klasikinę schemą sudaro 5 vakcinos dozės. Viena vakcinos dozė (0,5-1,0 ml., priklausomai nuo vakcinos rūšies) suleidžiama 0, 3, 7 14 ir 28 dieną. Antroji vakcinacijos schema yra: 2-1-1. Dvi vakcinos dozės yra suleidžiamos pirmąją dieną (diena 0), ir po vieną dozę 7 ir 21 dieną. Vakcinacijos schema: 2-1-1 sukelia ankstyvesnį antikūnų atsiradimą ir yra naudinga kai nėra specifinioimunoglobulino.Vakcinacijaiįodąreikiamažesnėsvakcinosdozės.Vakcinosdozę sudaro 1/5 vakcinos dozės suleidžiamos į raumenis. Toks vakcinacijos būdas yra ekonomiškesnis, tačiau vakcinacijos technika yra sudėtingesnė.
Visų III kategorijai priskiriamų kontaktų atvejais (lentelė), pirmąją dieną (D0), vėliausiai trečiąją dieną (D3), būtina ir pasyvioji imunizacija specifiniuimunoglobulinunuo pasiutligės. Imunoglobulino skyrimas yra naudingas iki 7 dienos. Vėliau suleistas imunoglobulinas yra neefektyvus. Žmogaus specifiniopasiutligėsimunoglobulino(Imogam Rabies) dozė yra 20 TV/kg, o naudojant arklio specifinįimunoglobuliną(Favirab) ji sudaro 40 TV/kg. Rekomenduojama pusę imunoglobulino dozės sušvirkšti aplink žaizdą, o kitą dalį – į raumenis (m. gluteus). Draudžiama imunoglobuliną ir vakciną maišyti tame pačiame švirkšte ir švirkšti į tą pačią kūno vietą.
Pasiutligės profilaktikapriešgalimąkontaktąrekomenduojamalaboratorijųdarbuotojams, kontaktuojantiems su pasiutligės virusu, veterinarams, dresuotojams, medžiotojams, skerdyklų darbuotojams, išvykstantiesiems į šunų pasiutligės endeminius rajonus ar šalis. Profilaktinėvakcinacijasumažinapasiutligėsriziką,kaiįvykstanepastebimas užsikrėtimas, sumažėja susirgimo rizika, kai skubi profilaktikaatliekamapavėluotai, supaprastinama skubios imunizacijos schema, reikia mažiau vakcinos dozių (dvi vietoje penkių), nebūtinas specifinisimunoglobulinas.
Profilaktinės vakcinacijos kursą sudaro 3 vakcinos dozės (D0; D7; D28) į raumenis po 0,5 – 1,0 ml (priklausomai nuo vakcinos rūšies). Šis profilaktinėsvakcinacijoskursas turi būti užbaigtas likus ne mažiau, kaip 30 dienų iki išvykimo į endeminę pasiutligei šalį. Po 3 dozių susidaręs imunitetas laikosi ne trumpiau kaip 2 metus. Dauguma vakcinų gamintojų rekomenduoja po metų atlikti revakcinaciją ir vėliau kas 5 metus revakcinuoti. Asmenims, kurie turi ypač didelę pasiutligės riziką rekomenduotina nustatinėti antikūnų titrą kas 1-2 metai. Jei antikūnų titras mažesnis kaip 0,5 TV/ml, skiriama sustiprinamoji (busterinė) dozė. Profilaktiškai paskiepytiems asmenims, užsikrėtusiems pasiutlige, atliekamas žaizdos sutvarkymas ir suleidžiama viena vakcinos dozė pirmąją dieną ir antra dozė - po trijų dienų. Imunoglobulinas nenaudojamas, nes susidariusi imuninė atmintis po profilaktinėsvakcinacijossukeliagreitąimuninįatsaką pakartotinai suleidus vakciną.
Kadangi pasiutligė yra mirtina liga, jokių kontraindikacijų pokontaktiniams skiepijimams nėra.

Serologinis testas ( virusą neutralizuojančių antikūnų tyrimas taikant RFFIT- Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test) turėtų būti atliekamas kas 6 mėnesius asmenims, kuriems išlieka pastovi galimybė užsikrėsti pasiutlige, arba kas 2-3 metus po sustiprinamosios (busterinės) vakcinacijos, kuri skiriama po 1 ir 5 metų asmenims, kuriems yra pavojus užsikrėsti pasiutlige. Sutrikusios imuninės sistemos funkcijos asmenims šis testas gali būti atliekamas praėjus 2-4 savaitėms po vakcinacijos. Jei atlikus tyrimą nustatoma, kad antikūnų titras mažesnis kaip 0,5 TV/ml, skiriama sustiprinamoji vakcinos dozė, o sutrikusios imuninės sistemos funkcijos pacientams - papildoma vakcinos injekcija.
Pasiutligės epidemiologinei kontrolei svarbiausia yra paveikti infekcijos rezervuarą ir sumažinti žmogaus kontaktavimo su pasiutlige sergančiais gyvūnais riziką. Vakcinuojant naminius gyvūnus, sudaroma buferinė zona tarp žmogaus ir laukinių plėšrūnų. Šunys ir katės turi būti skiepijami nuo 3 mėn. amžiaus. Pagrindinės pasiutligės kontrolės priemonės yra laukinių gyvūnų (lapių, usūrinių šunų) populiacijos, valkataujančių šunų ir kačių populiacijos mažinimas, oralinė lapių ir usūrinių šunų vakcinacija, profilaktinėnaminiųgyvūnųvakcinacija. Pasiutligėsprofilaktikospriemonėsyra kompleksinės (veterinarinės ir medicininės). Žmonių imunoprofilaktikayrapagalbinė pasiutligės kontrolės priemonė. Tinkamai organizavus žmonių vakcinaciją galima visiškai perspėti žmonių susirgimus pasiutlige. Tačiau žmonių imunoprofilaktikaneturi poveikio į pasiutligės infekcijos rezervuarą. Veterinarinių priemonių galutinis tikslas – nutraukti pasiutligės viruso cirkuliaciją gamtoje. Pasiutligės viruso cirkuliacija tarp laukinių mėsėdžių gyvūnų atliekama reguliuojant jų skaitlingumą ir vakcinuojant. Pradėjus taikyti laukinių mėsėdžių gyvūnų pasiutligės oralinę vakcinaciją per pastaruosius 25 metus kai kuriose Europos šalyse (Vokietija, Austrija, Šveicarija, Belgija, Prancūzija ir kt.) pasiektas 90-100 proc. efektyvumas. Vakcinavus 80 proc. ir daugiau laukinių mėsėdžių gyvūnų galima nutraukti pasiutligės plitimą. Lietuvoje laukinių gyvūnų oralinė vakcinacija vykdoma nuo 2006 m.
Ypač svarbią reikšmę pasiutligės profilaktikojeturišunųpasiutligėskontrolė.Šunųnaikinimas yra neefektyvi priemonė. Pasiutligės viruso plitimo sustabdymui pakanka paskiepyti 75 procentus šunų populiacijos.