Poliomielitas

E. Broslavskis

Istoriniai faktai. Apie 1580–1350 m. prieš Kristų datuojamame senovės egiptiečių piešinyje (steloje) pavaizduotas poliomielito suluošintas žynys su nudžiūvusia koja (4.14.1 pav.), pasirėmęs lazda. Šią ligą pirmieji aprašė J. Heinė (1840 m.) ir O. Medinas (1888 m.). Poliomielitas dar vadinamas „Heinės ir Medino liga“. Virusinę ligos etiologiją 1909 m. pirmieji įrodė K. Landsteineris ir H. Popperis. Virusą ištyrė J. F. Endersas, T. H. Welleris ir F. C. Robbinsas 1949 m., už tai 1954 m. jiems suteikta Nobelio premija.
Etiologija. Ligą sukelia Poliovirus, priklausantis Picornaviridae šeimai, Enterovirus genčiai. Žinomi trys poliomielito viruso serotipai (1, 2, 3). Dažniausiai pasitaiko pirmasis viruso tipas. Šis viruso serotipas dažniau buvo išskiriamas iš asmenų, susirgusių paralyžine infekcijos forma, ir dažniau sukeldavo epidemijas. Po vakcinos paralyžių dažniau sukelia antrojo ir trečiojo tipo vakcininiai poliomielito virusai. Tai RNR turintis, apvalus, 22–30 nm skersmens virusas. Pakankamai atsparus išorinėje aplinkoje. Vandenyje jis gali išsilaikyti iki 80–90 parų, o išmatose – iki kelių mėnesių. Atsparus išdžiūvimui ir žemai temperatūrai. Virusą sunaikina virinimas, įprastos koncentracijos dezinfekcinės medžiagos ir ultravioletiniai spinduliai.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis yra sergantis žmogus arba viruso nešiotojas. Laukinio viruso ilgalaikių nešiotojų nenustatyta. Ypač pavojingi lengvomis neparalyžinėmis ligos formomis sergantys asmenys. Tokių ligonių gali būti 100 kartų daugiau nei asmenų, sergančių kliniškai išreikštomis formomis. Liga buvo paplitusi tarp vaikų (ypač iki 3–4 metų), rečiau sirgdavo suaugę žmonės. Ligos sukėlėjai perduodami fekaliniu-oraliniu būdu, bet aprašyta užsikrėtimo atvejų ir oro lašeliniu būdu. Infekcija yra labai kontagiška. Užsikrėtęs žmogus gali užkrėsti praktiškai visus asmenis, su kuriais jis kontaktuoja, ypač kai yra blogos sanitarinės-higieninės sąlygos. Retais atvejais virusų gali būti perduota su maisto produktais, pienu, vandeniu. Virusą galima aptikti nosiaryklės gleivinėje praėjus 36 val. nuo užsikrėtimo ir fekalijose po 72 val. tiek kliniškai pasireiškiančios infekcijos atvejais, tiek simptomų nesukeliančių formų atvejais. Ilgiausiai virusų išskiriama su fekalijomis. Jei infekcija tipiška, virusų iš nosiaryklės išskiriama apie 1 savaitę, o su fekalijomis – 3–6 savaites ar ilgiau. Pavojingiausias infekcijos šaltinis yra užsikrėtęs asmuo pirmąsias 3 dienas prieš pasireiškiant infekcijai ir dar keletą dienų atsiradus ligos simptomų.
Anksčiau ligos atvejų padaugėdavo vasarą ir rudenį, pasitaikydavo protrūkių, o kartais net epidemijų.
Lietuvoje paskutinis ligos protrūkis buvo 1955–1958 m. Visuotina vakcinacija pradėta 1957 m. P. Salko inaktyvinta poliomielito vakcina, vėliau tęsta gyva susilpninto viruso per burną skiepijama A. Sebino vakcina. Nuo 1960 m. registruojami pavieniai ligos atvejai. Paskutinis poliomielito atvejis Lietuvoje buvo nustatytas 1972 m. Iš išorinės aplinkos poliomielito virusas paskutinįjį kartą buvo išskirtas 1989 m. (iš Palangos miesto upelio nutekamųjų vandenų). 2001 m. gruodžio mėn. 21 d. Lietuvos nacionalinė poliomielito sertifikavimokomisijapatvirtino,kadLietuvojenuo1989m.nėra vietinio laukinio poliomielito viruso cirkuliavimo. Tai pasiekta tinkamai organizavus skiepijimus poliomielito vakcina. Imlumas poliomielitui yra visuotinas. Tačiau paralyžinė infekcijos forma išsivysto tik maždaug 1 proc. užsikrėtusių žmonių. Persirgus išsivysto tipui specifinisimunitetas.
Patogenezė ir patologija. Užsikrėtus per burną, virškinamajame trakte poliomielito virusai jungiasi prie specifiniusreceptoriusturinčių ląstelių tonzilėse ir žarnyne. Virusai įsiskverbia per žarnos ir nosiaryklės gleivinę, pasidauginę limfmazgiuose, patenka į kraujo tėkmę (viremija) bei nerviniais kamienais (virusas neurotropiškas) ir limfagyslėmis pasiekia nugaros bei pailgąsias smegenis. Virusas pažeidžia įvairias nervų sistemos dalis, tačiau daugiausia pilkosios medžiagos priekinius ragus ir galvos smegenų motorinius branduolius. Viruso intensyvus dauginimasis nugaros smegenų priekinių ragų motoriniuose neuronuose sukelia šių ląstelių destrukciją, kliniškai pasireiškiančią paralyžiais. Esant nepakankamam imuninės sistemos atsakui, prasideda audringas priekinių ragų difuzinis uždegimas su pabrinkimu, kraujosruvomis, atsiranda motorinių neuronų distrofija,degeneracijairnekrozė. Ląstelės suyra ir žūsta. Mažesnio intensyvumo ir rečiau būna smegenų kamieno, požievinių smegenėlių branduolių, smegenų žievės bei užpakalinių nugaros smegenų ragų patologinis procesas. Taip pat galima minkštojo smegenų dangalo hiperemija ir ląstelinė infiltracija.
Dažniausiai patologinis procesas apima intumescencia lumbalis, rečiau – intumescencia cervicalis, dar rečiau – nugaros smegenų krūtininius segmentus, tiltą, pailgąsias smegenis. 1/4–1/3 nervinių ląstelių žūtis sukelia parezes. Visiškas paralyžius ištinka tada, kai žūsta daugiau negu trečdalis ląstelių.
Baigiantis ūminiam periodui, atslūgsta patinimas, suirusias ląsteles pakeičia gliozinis audinys ir galiausiai susiformuoja randas. Pažeistos nugaros smegenų dalys sumažėja. Raumenys, kurių inervacija labiausiai sutriko, pradeda atrofuotis. Vaikui augant, deformuojasi koja. Smegenų žievė pažeidžiama nestipriai, todėl intelektui liga įtakos neturi. Jei kvėpavimas nesutrikęs, kiti vidaus organai taip pat pažeidžiami nestipriai. Pirmąją ligos savaitę gali išryškėti miokarditas.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka nuo 3 iki 35 dienų, dažniausiai būna 7–14 dienų. Skiriamas neparalyžinis (galimas 1–2 proc. užsikrėtusių asmenų) ir paralyžinis poliomielitas (pasitaiko 0,1–2,0 proc. užsikrėtusių asmenų). Neparalyžinis poliomielitas pasireiškia dviem formomis: visceraline ir meningine.
Visceralinei formai būdinga trumpalaikis 2–4 dienų karščiavimas, galvos skausmas, bendras negalavimas, žiočių paraudimas, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, kartais enterinis viduriavimas. Po kelių dienų šie reiškiniai išnyksta, ligonis pasveiksta ir įgauna tvirtą imunitetą.
Esant meninginei formai karščiuojama apie vieną savaitę, būdinga nemiga, raumenų skausmas, ypač stiprus galvos skausmas, pykinimas, vėmimas. Antrąją–ketvirtąją ligos dieną atsiranda meninginių simptomų. Atlikus juosmeninę punkciją, nustatoma likvoro pokyčių: pleocitozė – 0,1–1,0 x 109 l (limfocitinė-neutrofilinė,oposavaitėstiklimfocitinė), padidėjęs baltymų ir ypač gliukozės kiekis. Vėliau išryškėja baltyminė-ląstelinė disociacija. Ligos eiga gerybinė, per 2–3 savaites ligonis pasveiksta. Kartais meninginiai simptomai būna nestiprūs, tuomet diagnozę lemia likvoro pokyčiai bei mikrobiologiniai tyrimai.
Paralyžiniam poliomielitui būdinga dvibangė ligos eiga. Skiriami 4 ligos periodai: iki paralyžiaus, paralyžiaus, sveikimo ir liekamųjų reiškinių arba rezidualinis.
Periodas iki paralyžiaus prasideda ūmiai, staiga pakyla kūno temperatūra iki 38–38,5 °C, skauda galvą, atsiranda katarinių reiškinių (nosiaryklės skausmas, išskyros iš nosies, kosulys) bei dispepsijos požymių (pykinimas, vėmimas, viduriavimas). Po kelių dienų šie reiškiniai susilpnėja, karščiavimas sumažėja. Apireksija trunka 2–4 dienas, paskui prasideda antroji karščiavimo banga su didesne intoksikacija. Kartais apireksijos visai nebūna. Karščiavimas tuomet siekia 39,5–40 °C, stiprėja galvos skausmas, pradeda skaudėti kojas, nugaros raumenis, pasidaro skausmingos nervų šaknelės, atsiranda hiperestezijų. Kartais gali pritemti sąmonė, išryškėti meninginiai simptomai. Likvore – limfocitinė pleocitozė 0,02–0,2 x 109 l. Būna susilpnėjusi raumenų jėga bei kelio girnelės refleksai,kartaistremoras,priepuoliniaiatskirųraumenųsusitraukimai,stiprūs autonominiai (vegetaciniai) sutrikimai, vietinis galvos, ypač pakaušio, prakaitavimas, raudonos dėmės ant odos, išblyškęs veidas. Tai gali trukti 1–2 dienas.
Paralyžius dažnai ištinka netikėtai, per keletą valandų, mažėjant kūno temperatūrai arba tik jai sunormalėjus. Būdingi asimetriški, vangūs, dažniausiai kojų, rečiau rankų, kaklo ir dar rečiau ilgųjų nugaros bei kvėpavimo raumenų paralyžiai. Raumenų tonusas sumažėja, sausgysliniai refleksaiišnyksta, bet jutimas išlieka. Būdinga tai, kad labiau pažeidžiami proksimaliniai kojų ir rankų raumenys, nuo jų paralyžius ir prasideda. Gali atsirasti šlapimo bei defekacijos sutrikimų. Po dviejų savaičių išryškėja raumenų atrofija.Paralyžiaus stadijos metu likvore buvusi ląstelinė-baltyminė disociacija virsta baltymine-ląsteline.
Pagal pagrindinius paralyžius skiriamos tokios klinikinės formos: spinalinė (vangūs kojų, rankų, kaklo, liemens raumenų, diafragmos paralyžiai), bulbarinė (rijimo, kalbos, kvėpavimo bei širdies raumenų sutrikimai), tiltinė (VII nervų poros branduolių pokyčiai su veido raumenų paralyžiumi), mišri (yra įvairių organų paralyžius). Sunkiausia būklė būna tada, kai paralyžiuojami kvėpavimo raumenys ir diafragma, pažeidžiamos pailgosios smegenys. Dėl to sutrinka kvėpavimas ir kraujotaka. Dažniausiai ligoniai mirdavo sutrikus kvėpavimui, ypač jei kartu būdavo rijimo sutrikimų (vadinamoji „šlapioji forma“). Tik tiltinė forma pasireiškia staiga, be karščiavimo, vienpusiu, rečiau abipusiu periferiniu veido raumenų paralyžiumi. Eiga gerybinė.
Paralyžiaus periodas trunka nuo kelių dienų iki vienos savaitės, toliau pereina į sveikimo periodą. Pirmiausia išnyksta vėliausiai atsiradę paralyžiai. Iš pradžių sunormalėja mažai pažeisti neuronai, atsigauna kaklo ir liemens raumenų funkcija, vėliausiai ir nevisiškai – galūnių raumenys. Šis periodas trunka apie dvi savaites ir pereina į liekamųjų reiškinių (rezidualinį) periodą. Tinkamai gydant, pamažu didėja raumenų jėga ir gerėja judesiai, todėl daugumos ligonių būklė gali pagerėti tik po kelerių metų. Kartais rezidualiniu periodu būna stabilūs periferiniai paralyžiai, tada išsivysto raumenų atrofija,kontraktūros, pakinta kaulų sistema. Vaikų parezinė koja arba ranka auga atsilikdama. Nevienodas raumenų grupių pažeidimas sukelia galūnių arba stuburo deformaciją ir atitinkamas pasekmes (4.14.2 pav.).
Poliomielitas komplikuojasi pneumonija, šlapimo takų infekcija, pragulomis, plaučių atelektaze, kartais intersticiniu miokarditu. Sindromas po poliomielito (progresuojanti raumenų atrofijapopoliomielito)apibūdinamas naujai atsiradusiu greitesniu nuovargiu, raumenų silpnumu ir skausmu po mažiausiai 15 metų trukusio ligos stabilizacijos ar pasveikimo periodo.
Diagnostika. Ištikus paralyžiams, diagnozė nustatoma nesunkiai. Atsižvelgiama į iš pradžių buvusį karščiavimą, vėliau atsiradusius vangius, nesimetriškus stipresnius galūnių proksimalinių dalių paralyžius, išnykusius sausgyslinius refleksus.Įsidėmėtina, kad sergant poliomielitu jutimas nesutrinka.
Sunkiau diagnozuoti meninginę, ypač tiltinę, ligos formą. Meninginei formai būdinga likvoro pakitimų dinamika (iš pradžių būna ląstelinė-baltyminė, vėliau baltyminė-ląstelinė disociacija), padidėjęs gliukozės kiekis smegenų skystyje. Sergant tiltine forma, likvoras nepakinta. Šiai formai diagnozuoti svarbu epidemiologiniai duomenys ir ypač laboratoriniai tyrimai. Būna leukopenija, kartais su nuokrypiu į kairę.
Diagnozę lemia specifiniailaboratoriniaityrimai:virusoišskyrimas iš išmatų, likvoro ir komplemento sujungimo bei precipitacijos reakcijos su specifiniaisserumais.Šios reakcijos kartojamos po 10–14 dienų ir laikomos teigiamomis, jeigu jų titras padidėja ne mažiau kaip 4 kartus. Šiuo metu Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro laboratorija kaip Nacionalinė poliomielito ir enterovirusų laboratorija yra akredituota Lietuvoje poliomielito virusui ir kitiems enterovirusams identifikuoti.
Poliomielitas skirtinas nuo erkinio encefalito, virusinio meningito bei „į poliomielitą panašių“ ligų, kurias sukelia ECHO ir Koksakio virusai. Šioms ligoms būdingi simetriški, labiau distalinių galūnių dalių vangūs paralyžiai, stiprus skausmas ir jutimo sutrikimai. Kartais tenka įsitikinti, kad nesergama botulizmu, difteriniuparalyžiumi bei kitos etiologijos ūminiu mielitu ir poliradikuloneuritu.
Gydymas. Specifinių gydymo priemonių nėra. Antivirusiniai preparatai poliomielito viruso neveikia. Ūminiu paralyžinio poliomielito periodu skiriamas lovos režimas. Ligonis guldomas į kietą lovą, pėdos atremiamos į statmeną atramą (kad nesideformuotų). Skiriama raminamųjų, skausmo malšinamųjų, edemos mažinamųjų vaistų, vitaminų. Atliekamos šiluminės procedūros, rankos ir kojos apvyniojamos karštu vilnoniu audiniu. Seroziniu meningitu sergantiems asmenims skiriama dehidratacija. Sutrikus kvėpavimui taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija. Sunkiais atvejais indikuotinas trumpalaikis gliukokortikosteroidų kursas (deksametazonu). Antibiotikų vartojama tik prasidėjus plaučių uždegimui arba po aspiracijos (plaučių uždegimo profilaktikai).
Rekonvalescencijos periodu skiriama vaistų, gerinančių nervinių sinapsių laidumą, nootropų. Taikomas masažas, gydomoji mankšta, fizioterapijosprocedūros. Vėliau prireikus skiriamas ortopedinis gydymas.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. 1988 m. PSO generalinė asamblėja priėmė rezoliuciją, numatančią iki 2000 m. likviduoti poliomielitą globaliniu mastu, t. y. nutraukti laukinio poliomielito viruso cirkuliaciją žmonių visuomenėje. Poliomielitą likviduoti galima, nes vienintelis infekcijos rezervuaras yra žmogus, imunitetas po vakcinacijos yra ilgalaikis, poliomielito virusai išorinėje aplinkoje ilgai neišgyvena. Tačiau šiandien šis tikslas dar nepasiektas. Europos regione paskutinis „vietinis“ poliomielito atvejis buvo užregistruotas 1998 m. Turkijoje. Iki šiol pasaulyje yra registruojami poliomielito protrūkiai: 2005 m. Jemene užfiksuota18ligosatvejų; nustatytas didelis pirmojo tipo poliomielito viruso sukeltas protrūkis Sudane, 2009 m. išplitęs ir į kaimynines šalis.
Poliomielitui likviduoti būtina efektyvi epidemiologinės priežiūros sistema, kurią pasitelkus būtų įmanoma nustatyti visus poliomielito atvejus kiekvienoje šalyje. Tokios epidemiologinės priežiūros duomenys yra būtini poliomielito likvidavimo patvirtinimui. Poliomielito epidemiologinės priežiūros tikslas – išaiškinti visus vangių paralyžių atvejus, jei vaikas yra jaunesnis nei 15 metų. Kadangi nėra absoliučių kriterijų, kurie leistų kliniškai diagnozuoti poliomielitą, Pasaulio sveikatos organizacija poliomielitui likviduoti rekomenduoja vykdyti visų ūminių vangių paralyžių epidemiologinę priežiūrą panaudojant laboratorinius metodus. Išaiškinus ūminę ligą, pasireiškiančią vangiu paralyžiumi, būtina informuoti teritorijos visuomenės sveikatos centrą, ištirti kliniškai, epidemiologiškai ir virusologiškai. Reikia paimti tokių ligonių 2 išmatų mėginius su 24 val. intervalu ir juos išsiųsti į PSO sertifikuotąpoliomielitotyrimamsatliktišalies virusologijos laboratoriją. Išskyrus iš mėginio poliovirusą, toliau nustatoma, ar tai laukinis, ar vakcininis poliovirusas. Išaiškinti ligoniai stebimi 60 dienų, ar nebūna liekamojo paralyžiaus. Nustačius poliomielitą, rekomenduotina su ligoniu sąveikavusius asmenis vakcinuoti. Tačiau paprastai jie vakcinuojami pavėluotai, nes poliomielito infekcijai būdingas didelis kontagiškumas dar iki klinikinių reiškinių atsiradimo. Išaiškinus įvežtinį poliomielito atvejį ir siekiant išvengti protrūkio, būtina organizuoti vaikų iki 5 metų vakcinaciją, neatsižvelgiant į imunizacijos anamnezę, ne mažiau kaip 3 kartus kas 4–6 savaites. Vakcinacijos apimtys – ne mažiau kaip 90 proc.
Pagrindinė poliomielito profilaktikospriemonė–vakcinacija.Skiepijamagyva,per burną skiepijama poliomielito vakcina (OPV) ir užmušta, injekcijomis skiepijama vakcina (IPV). Abiejų vakcinų sudėtyje yra pirmojo, antrojo ir trečiojo tipo poliomielito virusų. Gyva poliomielito vakcina sukelia humoralinį ir vietinį (žarnyne) imunitetus. Žarnyno imuninis atsakas į OPV yra viena iš pagrindinių priežasčių, kodėl įvykdžius masines vakcinacijos kampanijas laukiniai virusai greitai nustoja cirkuliavę tarp žmonių. Ši vakcina yra nebrangi, ją nesunku įskiepyti, nes lašinama į burną, ir yra labai veiksminga. OPV iš paskiepyto žmogaus organizmo trumpam išsiskiria į aplinką. Labai retais atvejais (1 atvejis : 2,5 mln. dozių) OPV gali sukelti paralyžių paskiepytam vaikui arba su juo bendravusiam asmeniui, jeigu yra susilpnėjęs imunitetas (imunosupresinė būklė). IPV vakcinos sudėtyje yra inaktyvintų (užmuštų) pirmojo, antrojo ir trečiojo tipo poliomielito virusų. IPV vakcina yra skiepijama injekcijomis. Ji sukelia humoralinį imunitetą ir silpnesnį imunitetą žarnyne. Ši vakcina apsaugo paskiepytą vaiką nuo ligos, tačiau yra neefektyvi siekiant išvengti laukinio viruso plitimo. Kai į paskiepyto IPV asmens organizmą patenka laukinių poliovirusų, jie gali daugintis žarnyne ir išsiskirti į aplinką. Todėl protrūkiams likviduoti pirmiausia pasirenkama vakcina yra OPV. Kadangi IPV vakcina sudaryta iš užmuštų poliovirusų, ji negali sukelti vakcinos kilmės paralyžių. Tačiau ši vakcina yra gerokai brangesnė. Pagal Lietuvos vaikų profilaktiniųskiepijimųkalendorių(2007m.)vaikaiskiepijamiIPVnuo2mėn. Antroji vakcinos dozė suleidžiama 4 mėn., o trečioji – 6 mėn. kūdikiams. 6–7 metų vaikams atliekama revakcinacija IPV.