Raudonukė

M. V. Bareišienė

Raudonukė (Rubella), arba „vokiški tymai“, „trečiadieniai tymai“, yra ūminė virusinė liga, pasireiškianti karščiavimu, makulopapuliniu odos bėrimu ir generalizuota limfadenopatija.
Vaikų raudonukė – nesunki, greitai praeinanti, ypač retai besikomplikuojanti liga. Galimas įgimtos raudonukės sindromas. Dėl stipraus raudonukės viruso teratogeninio poveikio, susirgus nėščiai moteriai, kyla didelė vaisiaus apsigimimų grėsmė.

Etiologija. Raudonukės sukėlėjas yra Rubivirus – Rubivirus genties virusas, turintis RNR, priklausantis Togaviridae šeimai. Virionai – sferinės 60–70 ηm skersmens dalelės. Skirtingai nuo kitų togavirusų, raudonukės viruso apvalkale yra neuraminidazės. Virusai patogeniški žmonėms ir kai kurioms beždžionėms. Jie sugeba daugintis daugelyje audinių kultūrų. Raudonukės virusas agliutinuoja balandžių, žąsų eritrocitus, turi hemolizinių savybių. Aplinkoje virusai neatsparūs, greitai žūsta džiūdami, pasikeitus pH (mažiau kaip 6,8 ir daugiau kaip 8,0), veikiant ultravioletiniams spinduliams, eteriui, formalinui ir kitoms dezinfekcinėms medžiagoms.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis – tik žmogus. Tai kliniškai išreikšta ar atipine (be bėrimo) raudonuke sergantys asmenys, taip pat vaikai, kuriems yra įgimtas raudonukės sindromas (organizme virusų gali išlikti daugelį mėnesių – iki 1,5 metų ir ilgiau). Ypač didelį pavojų epidemiologiniu požiūriu kelia sergantys mokyklinio amžiaus vaikai, nes nesunkiai sirgdami neretai ateina į mokyklą ir gali užkrėsti kitus vaikus ir nėščias moteris.
Ligonis tampa užkrečiamas apie 1 savaitę iki ir mažiausiai 4 dienos po bėrimų atsiradimo. Kartais virusų gali būti išskiriama ir ilgiau (2–3 savaites po bėrimo atsiradimo). Daugiausia virusų išskiriama laikotarpiu iki bėrimo. Vidutiniškai užkrečiamasis periodas trunka 11–14 d. Esant įgimtai raudonukei, virusų gali būti platinama mėnesiais.
Raudonukės virusai plinta oro lašiniu būdu, užsikrečiama per kvėpavimo takus. Taip pat galimas ir transplacentinis užsikrėtimo kelias. Imlumas virusui visuotinis. Dažniausiai serga mokyklinio amžiaus vaikai ir imlūs suaugusieji (apie 10 proc. populiacijos). 50 proc. vyresnių nei 10 m. vaikų, 75 proc. paauglių ir 90 proc. suaugusiųjų yra persirgę raudonuke ar imunizuoti. Persirgus įgyjamas tvirtas ilgalaikis imunitetas. Kartais nesant imuniteto galima reinfekcija (0,3–6 proc.). Kūdikių iki 6–9 mėn. imunitetas yra pasyvus natūralus.
Oficialiairaudonukė Lietuvoje pradėta registruoti tik nuo 1971 m. Užregistruotų ligos atvejų skaičius nerodo realaus sergamumo, nes lengvos simptomų nesukeliančios formos lieka neišaiškintos. Raudonukės viruso teratogeninis poveikis didžiausias, palyginti su visų virusinių infekcinių ligų sukėlėjų minėtu poveikiu. Dėl poveikio embrioniniam audiniui raudonukės virusai, patekę į nėščios moters organizmą, sukelia sunkius vaisiaus apsigimimus. Produktyvaus amžiaus moterų imlumas raudonukei siekia 10–25 proc. Lietuvoje imuniteto raudonukei neturi 7–25 proc. nėščiųjų.
Įgimta raudonukė išsivysto nėščiai moteriai užsikrėtus per I nėštumo trimestrą, bet žinoma atvejų, kai įgimta raudonukė išsivystė užsikrėtus kelios dienos iki pastojant. Sunki vaisiaus patologija galima, nesvarbu, ar nėščioji serga kliniškai išreikšta, ar simptomais nepasireiškiančia raudonuke.
Kol nebuvo aktyvios imunizacijos nuo raudonukės (pradėta 1969 m.), šios ligos epidemijos reguliariai kartodavosi kas 6–9 metus, bet toks cikliškumas jau nebūdingas. Šalyse (JAV, Europos valstybės), kur skiepai nuo raudonukės įprasti, įgimtos raudonukės sindromas praktiškai likviduotas. Įgimtos raudonukės sindromo grėsmė išlieka, jei skiepijimų apimtys neviršija 60–70 proc.
Laikotarpiais tarp epidemijų registruojama sporadinių raudonukės atvejų. Didžiausias sergamumas raudonuke – balandžio–birželio mėn. Imliausi vaikai nuo 2 iki 10 m. Didžiausi sergamumo rodikliai yra 3–6 m. vaikų grupės. Lankančių vaikų kolektyvus vaikų grupės sergamumas yra 1,5–5 kartus didesnis. Berniukai ir mergaitės serga beveik vienodai. Tačiau 20–45 m. asmenų grupės moterys serga dažniau.
Per protrūkius suserga ne tik vaikai, bet ir suaugusieji, ypač organizuotuose kolektyvuose (karinės tarnybos, sporto ir kt.).
Patogenezė ir patologija. Raudonukės virusų į žmogaus organizmą patenka per kvėpavimo takus, jie ten dauginasi, plinta į limfmazgius, kurie padidėja jau inkubacijos periodo pabaigoje, vystosi viremija. Hematogeniniu keliu virusai išnešiojami po visą organizmą, jie pasižymi dermatotropinėmis savybėmis. Esant viremijai, virusų galima išskirti iš nosiaryklės. Atsiradus bėrimų, virusų kraujyje ir nosiaryklėje dažniausiai nebėra, bet kartais jų išskiriama dar 1–2 savaites po išbėrimo. Savitųjų antikūnų serume atsiranda praėjus 1–2 dienoms nuo išbėrimo ir jų lieka visą gyvenimą.
Kadangi raudonukės virusas veikia embrioninį audinį, užsikrėtus nėščiajai virusas sutrikdo vaisiaus vystymąsi. Vaisiaus pažeidimų dažnis priklauso nuo nėštumo trukmės. Užsikrėtus per pirmas 3–4 nėštumo savaites, apsigimimų skaičius siekia 60–90 proc., 9–12 savaitę – 15 proc., o 13–16 savaitę – 7 proc. atvejų. Nėščiajai užsikrėtus raudonuke, virusų viremijos stadijoje patenka į placentą, jie ten dauginasi ir infekuoja vaisių. Virusai sutrikdo mitozinį aktyvumą, lemia chromosomų pokyčius, dėl to atsilieka fizinisirprotinisvaisiausvystymasis.Išsivysčius įgimtai raudonukei, nors kraujo serume ir susidaro savitųjų antikūnų, sukėlėjų ilgą laiką (iki 31 mėn.) dar esama vaiko organizme, todėl jis visą tą laikotarpį gali būti infekcijos šaltiniu ir nuo jo gali užsikrėsti kiti vaikai.
Klinika. Inkubacijos periodas – nuo 11 iki 24 dienų (dažniausiai 16–20). Bendra ligonių būklė dažniausiai lieka gera, todėl pirmasis ligos simptomas, į kurį atkreipiamas dėmesys, yra bėrimas (egzantema).
Prodrominis periodas trumpas (1–2 dienos). Ligoniai skundžiasi bendru silpnumu, nedideliu galvos skausmu, kartais – raumenų ir sąnarių skausmais. Kūno temperatūra būna subfebrili, bet kartais gali siekti 38–39 ºC (karščiuojama 1–3 dienas). Objektyviai tiriant ligonį, nustatomi viršutinių kvėpavimo takų kataro reiškiniai, paraudusios akių odenos. Nuo pirmų ligos dienų pasireiškia generalizuota limfadenopatija. Visada padidėja pakaušio limfmazgiai (už ausų ir sprando srityje). Tai būdingas raudonukės simptomas, bet jo negalima laikyti absoliučiai tiksliu diagnostikos požymiu. Gali  padidėti blužnis (30 proc.), kartais – kepenys (10 proc.). Bėrimų dažnai (40 proc.) atsiranda jau pirmą ligos dieną, bet gali atsirasti ir antrą (35 proc.), trečią (15 proc.), net ketvirtą (10 proc.) ligos dieną. Skirtingai nuo tymų, nebūna bėrimo etapiškumo, iš karto visą kūną išberia makulopapuliniai bėrimai, gausiau tiesiamuosius galūnių paviršius, apie sąnarius ir sėdmenų sritį. Smulkių raudonų bėrimo elementų galima pamatyti ir ant minkštojo gomurio gleivinės. Odos bėrimo elementai dažnai susilieja į difuzinę eritemą ir gali priminti skarlatiną. Bėrimai išlieka 1–5 d. (dažniausiai 3). Kartais išbertą odą gali nestipriai niežėti. Atsiradus bėrimų, nustojama karščiuoti. Klinikinė simptomatika sergant raudonuke trunka 1–3–5 dienas. Kraujo tyrimas – leukopenija ir padaugėję plazminių ląstelių.
Raudonukės komplikacijos itin retos. Suaugusiesiems, ypač moterims, ir paaugliams liga gali komplikuotis poliartritu. Praėjus 1–2 d. nuo bėrimų išnykimo, pradeda skaudėti sąnarius, ypač plaštakų, riešų, kelių arba žandikaulių, atsiranda patinimų, kurie be pasekmių praeina per 15–30 d. Retai pasitaiko (ypač mergaitėms) raumenų skausmas. Retesnė komplikacija – trombocitopeninė purpura (petechinis ar hemoraginis odos bėrimas, kraujavimas iš dantenų, hematurija). Ši komplikacija kartais būna vienintelė raudonukės išraiška, simptomai regresuoja per 2–4 savaites ar greičiau (gydant gliukokortikoidais).
Labai reta (1 : 5 000–7 000 atvejų), bet sunkiausia raudonukės komplikacija – raudonukės encefalitas (encefalomielitas), išsivystantis bėrimų laikotarpiu ar tuojau išnykus bėrimams. Atsiranda stiprus galvos skausmas, pablogėja savijauta, vėliau ištinka traukuliai, koma, išsivysto hemiparezės. Kartais būna ir meninginių simptomų (meningoencefalitas). Letalumas siekia 20–50 proc. Jei pasveikstama, pasekmių nebūna.
Raudonukė gali būti atipinė: nėra bėrimo, tik nestiprus viršutinių kvėpavimo takų kataras ir silpna limfadenopatija. Diagnozuojama dažniausiai tik įvertinus buvusį kontaktą su raudonuke sergančiu asmeniu.
Dar sunkiau diagnozuoti simptomais nepasireiškiančią raudonukę: nėra klinikinių simptomų, tik tiriant kraujo serumą nustatoma, kad auga savitųjų antikūnų titras.
Įgimta raudonukė. Ligos eiga sergant įprasta raudonuke ir įgimta raudonuke skiriasi. Įgimtos raudonukės sindromui priskiriami širdies vystymosi sutrikimai – širdies pertvaros defektai, plaučių kamieno stenozė ir kt.; akių pažeidimai – ragenos drumstumas, katarakta, chorioretinitas, mikroftalmija;būdinga mikrocefalija, protinis atsilikimas, kurtumas. Pastaruoju metu įgimtos raudonukės sindromui papildomai priskiriama trombocitopeninė purpura, kepenų ir blužnies padidėjimas, intrauterinio vystymosi sulėtėjimas, intersticinė pneumonija, miokarditas ir miokardo nekrozė, kaulų metafizių pakenkimas. Šie simptomai vadinami „išplėstiniu įgimtos raudonukės sindromu“. Kai kuriems vaikams išryškėja humoralinio ir ląstelinio imuniteto nepakankamumas. Minėti simptomai gali pasireikšti įvairiais deriniais ir būti įvairaus sunkumo.
Esant įgimtos raudonukės sindromui, vaikams gali pasireikšti vėlyvosios komplikacijos: cukrinis diabetas, progresuojantis poūmis encefalitas (antroje dešimtyje), kurio būdingiausi požymiai – protinis atsilikimas, ataksija, traukulių priepuoliai ir spazminė raumenų būklė.
Prognozė palanki, išskyrus raudonukės encefalitą, letalumas nuo kurio siekia 50 proc. Esant įgimtai raudonukei, kai kurie vystymosi defektai (pvz., kurtumas) gali išryškėti vėliau (po metų).
Diagnostika. Per epideminius protrūkius klinikinė raudonukės diagnostika nesudaro sunkumų, bet sporadinių atvejų, ypač atipinių, diagnostika kebli. Nors PSO rekomenduoja, kad raudonukės diagnozė visada būtų patvirtinta serologiniais tyrimais (nustatant specifiniusIgMklasės antikūnus), Lietuvoje laboratoriškai raudonukės diagnozė vaikams patvirtinama labai retai.
Virusologinė raudonukės diagnostika reta. Virusų galima išauginti iš šlapimo, pažeistų organų, užkrėtus audinių ląstelių kultūrą.
Dažniau atliekamos įvairios serologinės reakcijos (KSR, IFR, HASR, latekso agliutinacijos, ELISA). Ligos pradžioje buvęs nedidelis antikūnų titras per artimiausias 2 savaites padidėja iki maksimumo, todėl taikoma porinių serumų metodika (antikūnų titras turi padidėti 4 kartus).
Specifinių IgM klasės antikūnų radus ELISA metodu, įrodoma, kad raudonuke užsikrėsta neseniai (per 2 mėn.), nors kartais šių antikūnų gali išsilaikyti ir iki metų. Todėl ir šiuo metodu tiriant taip pat reikia porinių serumų metodika įvertinti antikūnų titro dinamiką.
Per pirmuosius vaiko gyvenimo metus įgimtos raudonukės diagnozė dažniausiai patvirtinama radus specifinių IgM klasės antikūnų ELISA metodu. Jei raudonukė įgimta, specifiniaiantikūnai serologinėse reakcijose išnyksta 3–4 vaiko gyvenimo metais, todėl neigiami vyresnių kaip 3 metų vaikų serologinių tyrimų rezultatai nepaneigia įgimtos raudonukės diagnozės.
Įtarus, kad nėščia moteris gali sirgti raudonuke, būtina atlikti serologinį tyrimą (ELISA) specifiniamsIgMantikūnams nustatyti. Jei jų randama, vadinasi, moteris serga ūmine infekcija ir yra reali vaisiaus apsigimimo grėsmė, todėl sprendžiamas klausimas dėl nėštumo nutraukimo. Jeigu IgM antikūnų nerandama, bet randama IgG antikūnų, moteris yra persirgusi raudonuke anksčiau ar buvo skiepyta ir raudonukė jai visiškai nepavojinga.
Raudonukė skirtina nuo kitų infekcinių kvėpavimo takų ligų, kuriomis sergant gali būti makulopapulinių bėrimų (adenovirusinių ir enterovirusinių infekcijų, tymų, skarlatinos, infekcinės mononukleozės, parvovirusinės (BIG) infekcinės eritemos), rečiau – mikoplazminės infekcijos, jersiniozės, vaistaligės.
Įgimta raudonukė pagal serologinių tyrimų rezultatus diferencijuotina nuo kitų įgimtų infekcijų: sifilio,toksoplazmozės, CMV infekcijos.
Gydymas. Ligoniai gydomi namuose. Į ligoninę guldoma, jei eiga sunki, esama komplikacijų, epidemiologinių indikacijų (iš uždarų kolektyvų). Jei ligonis karščiuoja, skiriamas lovos režimas. Etiotropinio gydymo nėra. Gydymas patogenezinis. Jei ligonis karščiuoja ir reikia detoksikuoti, skiriama gausiai ir dažnai gerti šiltų gėrimų (arbatų, sulčių, pieno ir kt.). Sunkiais ligos atvejais ar išsivysčius komplikacijoms detoksikuojama lašinėmis kristaloidų infuzijomis. Pasireiškus encefalito požymiams, koreguojama smegenų hipertenzija (dehidracinė terapija).
Išsivysčius hemoraginiam sindromui, skiriamas 7–10 dienų prednizolono kursas (pradedant nuo 30–60 mg, dozę palaipsniui mažinant).
Priešepilepsinės priemonės ir profilaktika.Raudonukė yra privalomai registruojama infekcija. Išaiškinus ligos atvejį arba įgimtą raudonukės sindromą, skubiai informuojama teritorijos visuomenės sveikatos priežiūros institucija. Raudonukės atvejis turi būti laboratoriškai patvirtinamas. Ligonis izoliuojamas namuose arba hospitalizuojamas. Ligonio izoliavimas ir karantinas kolektyvuose neefektyvūs, nes infekcijos šaltiniai išaiškinami pavėluotai, o infekcija pasireiškia ne tik tipinėmis, bet ir netipinėmis bei simptomų nesukeliančiomis formomis. Nėščioms neskiepytoms moterims neleidžiama kontaktuoti su ligoniais. Vaikai 7 dienas nuo bėrimo pradžios neleidžiami į kolektyvus, o suaugusiesiems nerekomenduojama eiti į darbą. Esant įgimtam raudonukės sindromui, su vaiku gali kontaktuoti tik imunitetą raudonukei turintys asmenys (persirgę arba skiepyti). Kontaktavusius asmenis galima vakcinuoti, bet tai nebūtinai padės išvengti infekcijos. Imunoglobulinas nevartojamas. Būtina išsiaiškinti, ar tarp kontaktavusių asmenų nėra nėščiųjų.
Pagrindinė ir vienintelė efektyvi raudonukės profilaktikospriemonė – skiepai. Lietuvoje gyva atenuota parenterine vakcina pradėta skiepyti tik 1992 m. Vaikai skiepijami pagal skiepų kalendorių. Vienvalente raudonukės vakcina vaikai skiepijami retai, dažniausiai skiepijama MMR (tymų, parotitinės infekcijos ir raudonukės) vakcina. MMR vakcina skiepijama dažniausiai antraisiais gyvenimo metais (15–16 ½ mėn.), nes tuomet vaiko organizme jau nebūna iš motinos per placentą gautų antikūnų. Antrąja MMR vakcinos doze skiepijami 6–7 metų vaikai. MMR vakcina švirkščiama po oda arba į raumenis. Dažniausios reakcijos po vakcinacijos – vietinis paraudimas, patinimas, skausmingumas, neramumas, nedidelis karščiavimas, negausūs bėrimai.
MMR vakcina negalima skiepyti nėščiųjų. Rekomenduojama produktyvaus amžiaus moterų (ne nėščių) vakcinacija. Pasiskiepijus MMR, patartina bent 1 mėnesį vengti nėštumo. MMR vakcina negalima skiepyti asmenų, kuriems yra imuninės sistemos nepakankamumas, bet ŽIV infekuotus asmenis, kai ŽIV infekcija nesukelia simptomų ir nėra imuninės sistemos deficitinės būklės, skiepyti galima.
Daugelyje šalių nuo raudonukės privalomai skiepijamos visos jaunos medicinos darbuotojos, kad išvengtų profesinio užsikrėtimo pasekmių. Visose Europos šalyse, JAV jaunas moteris rekomenduojama paskiepyti prieš santuoką. Vakcinos efektyvumas – 95–100 proc.
Pagrindinis skiepijimo nuo raudonukės tikslas – išvengti įgimtos raudonukės, t. y. iki minimumo sumažinti laukinių virusų cirkuliaciją tarp gyventojų ir taip apsaugoti nėščiąsias nuo užsikrėtimo.