A. Laiškonis


Raupai (Variola vera, Smallpox) yra karantininė (ypač pavojinga) virusų sukelta infekcinė liga, kuriai yra būdingas karščiavimas, labai didelė intoksikacija ir papulinis-pustulinis bėrimas, odoje paliekantis įdubusių randų. Jos variantas yra lengvos eigos pararaupai (alastrim).
Etiologija. Raupų sukėlėjas yra Poxviridae šeimos didelis 0,2–0,3 μm dermatotropinis virusas (Poxvirus variolae), turintis DNR. Jis yra atsparus išdžiūvimui, ilgai išsilaiko sausoje vakcinoje, 60 °C temperatūroje žūsta tik po 30 min. Šį virusą 1906 m. atrado V. Pašenas (V. Paschen) raupų pustulės sekrete. Anksčiau G. Guarnieris (G. Guarnieri) 1892 m. aprašė raupų viruso pažeistose ląstelėse didelius kūnelius, kurie dabar laikomi viruso telkiniais.
Epidemiologija. Pirmosios raupų epidemijos aprašytos senovės Kinijoje, Europoje jos žinomos nuo 7 amžiaus. Epidemijos kartodavosi kas keliolika ar keliasdešimt metų, persirgdavo labai daug žmonių, dauguma iš jų mirdavo. Lietuvoje raupai buvo registruoti po Pirmojo pasaulinio karo, paskutinis atvejis užregistruotas 1936 m. Didelėmis PSO pastangomis, įvedus privalomus skiepijimus nuo šios ligos Afrikos, Pietų Amerikos ir Azijos šalyse, 1980 m. oficialiaišiosorganizacijosbuvopaskelbta,kadraupailikviduoti visame pasaulyje. Raupų virusas buvo paliktas tyrimams mokslinėse laboratorijose TSRS ir JAV. Po 1980 m. spaudoje buvo pasirodę pranešimų, kad raupų virusą gali turėti ir kitų šalių laboratorijos, kurios jį gali panaudoti kaip bioterorizmo įrankį. Susidomėjimas raupais ir vakcinacija nuo raupų suaktyvėjo, kai JAV 2002 m. buvo bandyta panaudoti juodligės sukėlėjus kaip bioterorizmo agentus.
Raupų infekcijos šaltinis yra ligonis per visą ligos ir sveikimo laiką, kol nukrinta šašai (apie 3 savaites). Raupais sergantis asmuo inkubaciniu periodu aplinkiniams nepavojingas. Užkrečiamasis laikotarpis prasideda pasireiškus karščiavimui, o galimybė užkrėsti kitus didėja atsiradus bėrimui per pirmąsias 7–10 dienų nuo bėrimo pradžios. Susidarius šašams galimybė užsikrėsti sumažėja. Sukėlėjas plinta oro lašiniu, tiesioginio kontakto būdu, per užkrėstus buitinius daiktus, račiau per dulkes. Imlumas yra visuotinis, po ligos lieka ilgalaikis imunitetas.
Patogenezė ir patologija. Raupų virusas, patekęs į žmogaus organizmą per kvėpavimo takus, patenka į artimuosius limfmazgius, paskui į kraują (viremija), į vidaus organus, o vėliau vėl į kraują (antrinė viremija). Jis patenka į odos ir gleivinės epitelines ląsteles, jose dauginasi ir sukelia jų nekrozę. Susiformuoja pūslelės, pilnos serozinio skysčio, kuris vėliau tampa pūlingas. Labai stiprus bendras intoksikacinis sindromas dėl audinių irimo ir viruso metabolizmo metu susidariusių medžiagų. Buvusių pūslelių vietose lieka įdubę randai. 

Klinika. Inkubacinis periodas yra 12, kartais 13–14, rečiau – iki 22 dienų. Liga prasideda ūmiai, pasireiškia šalčio krėtimu, padidėjusia kūno temperatūra iki 40 °C, bendru silpnumu, galvos ir strėnų skausmu. Dažnai sutrinka sąmonė. Pagal bėrimų pobūdį liga skirstoma į kelias stadijas: prodrominę, bėrimo, supūliavimo, apšašimo ir šašų nukritimo. Į 2–3 dieną atsiranda pirminis bėrimas, panašus į tymų ar skarlatinos, išsidėstantis krūtinės ir vidinėje šlaunų srityse (Simono trikampis).
4–5 d. išryškėja tikrasis bėrimas. Tai sutampa su karščiavimo sumažėjimu. Iš pradžių būna rausvų, kiek pakilusių dėmelių ant veido, krūtinės, liemens, galūnių. Tuo pačiu metu išberia nosies ir burnos gleivinę. Dėmelės virsta pūslelėmis, nes gilieji dėmelės sluoksniai koaguliuoja ir nekrozuoja, pūslelės prisipildo balkšvo skysčio su įdubimu centre. Pūslelė turi daug pertvarėlių, ji yra daugelio kamerų. Antra karščiavimo banga prasideda 7–9 ligos dieną, kai ligonio būklė vėl pablogėja, jis kliedi, būna neramus. Tuo metu pūslelės supūliuoja, oda apie jas parausta ir patinsta. Pūslelės sprogsta, pasidengia šašu, kuris sudžiūsta 11–12 dieną. Jie lieka apie 10 dienų, paskui nukrinta ir pasilieka šašai. Tada kūno temperatūra būna normali.
Skiriamos kelios raupų klinikinės formos: tikrieji raupai (aprašyta anksčiau); susiliejantys raupai (variola confluens), kai pustulės susilieja ir sudaro didelius, plokščius pūlinius; juodieji raupai (variola haemorrhagica), kai pūslytėse atsiranda hemoraginio skysčio ir kraujuoja iš gleivinių. Tai pati sunkiausia forma, o mirštamumas esti didžiausias.
Paskiepytiems asmenims raupai būna lengvos eigos (varioloid). Liga pasireiškia bendros intoksikacijos požymiais, negausiais bėrimo elementais, pūslelių nesudaro ir nelieka randų. Pasveikstama per porą savaičių. Galima raupų forma be išbėrimo (variola sine exanthema). Liga pasireiškia tik trumpalaikiu karščiavimu be bėrimo arba tiktai negausiu bėrimu (variola afebris).
Prisidėjus antrinei infekcijai, liga gali komplikuotis pūlinėmis komplikacijomis – flegmonomis, furunkulais, odos nekroze, kartais sepsiu, pūlingu otitu, pielitu ar nefritu.
Diagnostika. Prodrominiu periodu raupai skirtini nuo skarlatinos, vėliau nuo vėjaraupių, kartais nuo piodermijos ar sifiliobėrimų,meningokokiniosepsio.Ligosdiagnozėpatvirtinama epidemiologine anamneze, klinika bei laboratorinių tyrimų duomenimis. Raupų diagnozei patvirtinti buvo atliekamos papulių, pūslyčių bei pustulių preparatų turinio, sidabruotų Morozovo būdu, mikroskopinis tyrimas. Dabartiniu metu minėtas tyrimas atliekamas elektroninės mikroskopijos bei mikroprecipitacijos gelyje imunofluorescencijos būdu. Istoriškas yra ir biologinis Paulio mėginys – į skarifikuotątriušiorageną įtrinama iš pūslyčių paimtos medžiagos. Po 48 val. ragenoje atsiradus balkšvų pūslelių jos tiriamos histologiškai ir ieškoma Gvarnierio kūnelių. Rekomenduojama atlikti bėrimo elementų, kraujo, papulių ar pustulių bei šašų tyrimus, užkrečiant jais vištos embrionus ar audinių kultūras, be to, raupų virusas gali būti nustatomas polimerazės grandinine reakcija (PGR). Visi laboratoriniai tyrimai, kuriais siekiama patvirtinti raupų diagnozę, yra atliekami tik specialiose, III–IV lygio virusologijos laboratorijose, kuriose užtikrinta personalo darbo sauga.

Gydymas. Ligoniai izoliuojami, taikomi karantininei infekcijai būtini reikalavimai (individualios ir kolektyvinės saugos priemonės).
Gydoma specifiniuimunoglobulinupo3–6ml(efektyvumasdiskutuotinas).Jeigubėrimo elementai supūliuoja, skiriama plataus spektro antibiotikų (cefalosporinų, makrolidų), detoksikacinis gydymas, koreguojamas vandens, elektrolitų, šarmų ir rūgščių balansas. Sunkioms raupų formoms gydyti skiriama gliukokortikosteroidų, krešėjimą reguliuojančių vaistų. Jeigu labai nieži odą, patariama skirti 3–5 proc. kalio permanganato pavilgų. Jeigu pustulių susidaro akyse, būtina okulisto konsultacija ir vietinis gydymas. Privalu labai gera ligonio slauga, dažnai keisti patalynę, prie kūno limpančius baltinius, burnos ertmės tualetas po valgio (kartais enterinis maitinimas, jeigu burnoje bėrimų labai gausu).
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Raupų kontrolės pagrindinės priemonės yra: ankstyvas atvejų nustatymas ir izoliavimas, aktyvus sąlytį turėjusių asmenų išaiškinimas ir jų vakcinacija, stebėjimas ir izoliavimas, nustačius pirmuosius ligos simptomus. Žiedinė vakcinacija – efektyviausias raupų valdymo būdas.
Raupai pasaulyje likviduoti, todėl nustačius bent vieną raupų atvejų bet kurioje šalyje šis įvykis yra vertinamas kaip pasaulinė visuomenės sveikatos ekstremali situacija. Valstybės turi būti iš anksto pasiruošusios raupų atvejo, protrūkio ir epidemijos valdymui. Tam yra sudaromas pasirengimo raupų grėsmei planas, kuriame numatomos priemonės asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoms, kurios būtų taikomos prieš ir po raupų viruso tyčinio panaudojimo. Kiekvienoje apskrityje ir savivaldybėje turi būti patvirtinti teritorijos pasirengimo raupų grėsmei planai. Raupų grėsmė vertinama pagal grėsmės lygius, kurie apibrėžiami pagal situaciją valstybėje ir už jos ribų. Jei susiklosčiusi situacija atitinka tam tikro grėsmės lygio kriterijus, naudojamos atitinkamo lygio specifinėspriemonės.Grėsmėskirstomaį5lygius.
0 lygis – žinomų raupų atvejų nėra. Tai situacija, kai nėra pranešta, įtariama ar patvirtinta nė vieno raupų atvejo pasaulyje.
1 lygis – padidėjusi raupų grėsmė pasaulyje, t. y. nustačius tikėtiną raupų atvejį. Kitas padidėjusios grėsmės požymis – informacija apie tai, kad raupų virusas aptiktas ne PSO nustatytose raupų viruso saugojimo vietose ir tikėtina, kad virusas gali būti panaudotas kaip biologinis ginklas.
2 lygis – vienas patvirtintas raupų atvejis trečiosiose valstybėse. Šiame lygyje yra rizika, kad valstybėje gali atsirasti asmenų, turėjusių sąlytį su asmeniu, sergančiu raupais. Rizika priklauso nuo asmenų, per nustatytą laiko periodą atvykstančių iš nesaugių raupų sukėlėjo atžvilgiu teritorijų, skaičiaus.
3 lygis – vienas tikėtinas arba patvirtintas raupų atvejis Lietuvoje arba gretimoje valstybėje. Tai sudaro didelę riziką, kad bet kur valstybės viduje gali greitai atsirasti sąlytį su ligoniu turėjusių asmenų.
4 lygis – raupų plitimas valstybės viduje, t. y. vietinių raupų atvejų atsiradimas. Tai rodo, kad šis atvejis pakankamai ilgai buvo nepastebėtas ir (ar) nediagnozuotas ir raupų sukėlėjas išplito.

5 lygis – nekontroliuojamas raupų plitimas valstybės viduje. Atsiranda atvejų, kurie nebuvo išaiškinti, ir (ar) gali atsirasti tarpusavyje nesusijusių atvejų keliose valstybės vietovėse. Šis lygis įvardijamas, kai nustatomas raupų viruso plitimas ir atsakomosiomis priemonėmis epidemijos kontroliuoti nepavyksta.
Įtarus nors vieną raupų atvejį Lietuvoje, būtų aktyvinamas Sveikatos apsaugos ministerijos Ekstremalių situacijų valdymo centras, kuris koordinuotų Raupų valdymo, Raupų diagnostikos ir Raupų atsako grupių veiklą, priimtų sprendimus dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos ir pagrindinių raupų priemonių nuo epidemijos organizavimo ir įgyvendinimo. Raupų valdymo grupės sudaromos apskrities lygiu ir yra atsakingos už apskrities pasirengimą galimiems raupų atvejams, Raupų diagnostikos ir Raupų atsako grupių sudarymą, o nustačius raupus Lietuvoje vykdys koordinuojančias ir organizacines funkcijas vietose. Raupų valdymo grupės sudėtyje turi būti apskrities gydytojas, apskrities vyriausiasis epidemiologas, visuomenės sveikatos institucijos apskrityje atstovas. Raupų diagnostikos grupės sudaromos apskrities (savivaldybės) lygiu. Jos bus iškviečiamos atvykti į vietą, įtarus raupus. Į šių grupių sudėtį turėtų įeiti specialistų iš nacionalinio ir apskrities lygio, kad prireikus būtų galima greičiau suteikti konsultacinę pagalbą ir vykdyti reikiamas prevencijos priemones. Raupų atsako grupės sudaromos savivaldybės lygiu. Šios grupės dirbs vietose, nustačius raupus. Kiekvienos Raupų atsako grupės sudėtyje turi būti gydytojas epidemiologas, infekcinių ligų gydytojas, vaikų ligų gydytojas arba šeimos gydytojas, 2 slaugytojai. Raupų diagnostikos ir valdymo grupių nariai turi būti iš anksto paskiepyti nuo raupų (nustačius 1-ą arba 2-ą raupų grėsmės lygį).
Nustatant raupų atvejus, taikomas Europos Komisijos paskelbtas raupų atvejo apibrėžimas.
Raupų atvejai skirstomi į: galimus (klinikinį raupų apibūdinimą atitinkantis atvejis arba atvejis, kuriam būdinga atipinė raupų ligos forma ir kuris yra epidemiologiškai susijęs su patvirtintais arba galimais atvejais), tikėtinus (klinikinį raupų apibūdinimą atitinkantis atvejis, kai elektroninės mikroskopijos (EM) metodu arba polimerazės grandinine reakcija (PGR) nustatomas raupų virusas arba epidemiologinis ryšys su galimais arba patvirtintais atvejais), patvirtintus (klinikinį raupų apibūdinimą atitinkantis atvejis, patvirtintas EM ir PGR tyrimais).
Įtarus raupų atvejį, jam įvertinti kviečiama Raupų diagnostikos grupė. Įtariamas raupais sergantis asmuo izoliuojamas. Jei po specialistų apžiūros ir įvertinimo įtarimas pasitvirtina, atvejis laikomas galimu raupų atveju. Raupų diagnostikos grupė informuoja Raupų valdymo grupę ir artimiausią asmens sveikatos priežiūros įstaigą, kurioje pagal pasirengimo raupų grėsmei planą numatyta hospitalizuoti raupais sergančius asmenis. Iškviečiama Raupų atsako grupė, organizuojamas raupais sergančio asmens guldymas į ligoninę ir izoliavimas, paimami bandiniai laboratoriniams tyrimams. Sergantis asmuo turi būti pervežamas į asmens sveikatos priežiūros įstaigas specialiu sanitariniu transportu. Raupais sergančio asmens pervežimą organizuoja Raupų atsako grupė. Po kiekvieno tokio asmens pervežimo transporto priemones privalu dezinfekuoti. Nuo raupų paskiepyti asmens sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai, gydantys ir slaugantys raupų ligonį, naudoja įprastas asmenines apsaugos priemones: pirštines, chalatą, kaukę. Nuo raupų nepaskiepyti darbuotojai naudoja asmenines apsaugos priemones, reikalingas dirbant su IV pavojingumo grupės užkrečiamųjų ligų sukėlėjais. Nustačius pirmą raupų atvejį, visi asmenys, kuriems įtariami raupai, nedelsiant turi būti izoliuojami, o jų šeimos nariai ir kiti artimą sąlytį su ligoniu turėję asmenys turi būti vakcinuojami ir stebimi. Įtarus ar nustačius raupus, Raupų atsako grupės išaiškina žmones, bendravusius su raupais užsikrėtusiu asmeniu, siekdamos užtikrinti, kad vakcinacija ir tinkamos priežiūros priemonės būtų panaudotos didžiausią riziką užsikrėsti turėjusiems asmenims. Rekomenduojama, kad sąlytį su raupų ligoniu turėjusiais asmenimis būtų vadinami asmenys, buvę tuose pačiuose namuose, kaip ir išaiškintas raupų atvejis, arba turėję tiesioginį sąlytį su karščiuojančiu asmeniu. Aiškinantis sąlytį turėjusius asmenis, laikoma, kad užkrečiamas laikotarpis yra 24 val. iki karščiavimo pradžios. Asmenys, kontaktavę su raupų ligoniu, privalomai ar būtinai izoliuojami teisės aktų nustatyta tvarka specialiai šiam tikslui numatytose patalpose, asmens sveikatos priežiūros įstaigose arba šių asmenų namuose. Izoliavimą skiria, jo vietą bei terminus nustato apskrities Raupų valdymo grupė. Sąlytį turėjusių asmenų vakcinacija ir sveikatos būklės stebėjimas turi būti pradėti nedelsiant. Sąlytį turėjusių asmenų stebėjimas apima kūno temperatūros matavimą ir užrašymą kasdien, bet kokių kitų simptomų pasireiškimo stebėjimą. Informacija perduodama telefonu, šiam tikslui turi būti įkurta telefono linija (kontaktavusių su raupų ligoniu asmenų telefono numeris). Visa su raupų ligoniu bendravusių asmenų pateikta informacija (telefonu arba asmeniškai) turi būti užrašoma.
A grupės sąlytį turėję asmenys (turėję artimą sąlytį (sąlyčio pobūdis „veidas į veidą“ 2 metrų atstumu) su raupų ligoniu – šeimos nariai, asmenys, gyvenantys tose pačiose patalpose, kartu dirbantys, slaugantys, teikę medicinos ar kitokią pagalbą, taip pat asmenys, lietę galimai užkrėstus daiktus ar medžiagas) – išaiškinami apklausiant ligonius apie šeimos narius, giminaičius, artimus draugus, bendradarbius, kitus asmenis. A grupės asmenys turi būti vakcinuojami kuo skubiau ir nustatyta tvarka stebimi dėl raupų simptomų pasireiškimo ne trumpiau kaip 18 d. po sąlyčio su raupais sergančiu asmeniu. A grupės sąlytį turėjusieji asmenys turi būti informuojami, kaip dažnai matuoti kūno temperatūrą ir užrašyti duomenis apie galimus simptomus, nurodomas telefono numeris, kuriuo jie praneša apie savo sveikatos būklę. B grupės (visi kiti sąlytį turėję asmenys, nepriskirti A grupei, t. y. asmenys, kurie buvo toje pačioje aplinkoje, kaip ir raupų ligonis, bet neturėjo su juo artimo sąlyčio (sąlyčio pobūdis „veidas į veidą“ 2 metrų atstumu) arba buvo patalpose su ta pačia oro kondicionavimo sistema) sąlytį turėję asmenys nestebimi, tačiau turi būti informuojami apie telefono numerį, kuriuo jie praneša apie savo sveikatos būklę, kilus bet kokių neaiškumų ar pasireiškus simptomų. B grupės sąlytį turėję asmenys turi gauti aprašymus, kaip turi atrodyti skiepijimo vieta, ir nustatytu laiku atvykti į sveikatos priežiūros įstaigą, skiepijančią nuo raupų, skiepijimo vietai įvertinti. Antriniai sąlytį turėję asmenys (turėję sąlytį su A grupės sąlytį turėjusiais asmenimis jų privalomo stebėjimo laikotarpiu) turi gauti aprašymus, kaip turi atrodyti skiepijimo vieta, ir nustatytu laiku atvykti į sveikatos priežiūros įstaigą, skiepijančią nuo raupų, skiepijimo vietai įvertinti. Jei raupų diagnozė patvirtinama A grupės sąlytį turėjusiam asmeniui, antrinis sąlytį turėjęs asmuo tampa A grupės sąlytį turėjusiu asmeniu. Kadangi sąlytį su raupų ligoniu turėjusių asmenų vakcinacija turi būti atliekama kuo greičiau po sąlyčio su užkratu (ne vėliau kaip per 96 val. po sąlyčio), būtina greitai nustatyti ir išaiškinti, kokie asmenys buvo kontaktavę su ligoniu. Prieš skiepijant sąlytį su raupų ligoniu turėjusius asmenis, turi būti patikrinama, ar esama raupų simptomų.
Skiepijimo taktika po įvykio (nustačius raupų atvejį) priklauso nuo protrūkio pobūdžio. Jei protrūkis lokalizuotas – taikoma žiedinė vakcinacijos strategija. Pirmas žiedas – asmenys, turėję artimą sąlytį su raupų ligoniu („veidas į veidą“ mažiau nei 2 metrų atstumu), ir šeimos nariai. Vakcinacija šiems asmenims sumažina sunkių ligos formų riziką. Sąlytį turėję asmenys stebimi (karščiavimo ir kitų ligos simptomų) ne trumpiau kaip 18 dienų. Pirmo žiedo sąlytį turėjusiems asmenims skiepijimo kontraindikacijų nėra. Antras žiedas – asmenys, turėję sąlytį su asmenimis, turėjusiais sąlytį su raupų ligoniu. Asmenys, kurie negali būti skiepijami dėl kontraindikacijų, stebimi 18 dienų. Jei protrūkis išplitęs – gali būti svarstoma masinės vakcinacijos strategija. Tai priklauso nuo vakcinos tiekimo galimybių.
Vakcinacijai naudojama gyva vakcina, pagaminta iš vakcinijos viruso. Raupų vakcinos sudėtyje yra gyvas virusas, kuris gali būti perduodamas asmenims, turintiems sąlytį su paskiepytu žmogumi (šeimos nariai, kiti turėję artimą sąlytį asmenys). Asmenys prieš skiepijimą nuo raupų turi būti kruopščiai tikrinami dėl kontraindikacijų. Būtina įvertinti ir asmenų, artimai kontaktuojančių su skiepijamu asmeniu, sveikatos būklę. Skiepijama specialia bifurkacine (dvišake) adata negiliai įdūrus į žasto odą. Skiepas yra pavykęs, jeigu per 6–7 dienas susiformuoja pastulė, o per 8–10 dienų – šašas. Imunitetas trunka 3–5 metus. Vaistinis preparatas metisazonas (Marboran) anksčiau buvo vartojamas skiepijimo nuo raupų komplikacijoms gydyti. Dabartiniu metu raupų vakcinacijos komplikacijų gydymui kaip tiriamasis vaistas taikytinas cidofoviras (Vistide), registruotas Europos Sąjungoje CMV sukeltam retinitui ŽIV infekuotiems ligoniams gydyti.
Raupams valdyti gali būti skelbiamas karantinas. Teritorijų karantino skelbimo ir jo atšaukimo tvarką nustato Lietuvos Respublikos Vyriausybė. Karantino tikslas – nustatyti specialią asmenų darbo, gyvenimo, poilsio, kelionių tvarką, ūkinės ir kitokios veiklos sąlygas, produktų gamybos, jų realizavimo, geriamojo vandens tiekimo bei paslaugų teikimo tvarką ir tuo riboti raupų plitimą.