Rotavirusinė infekcija

A. Marcinkutė

Rotavirusinė infekcija (rotavirus infection, rotavirus gastroenteritis) – ūminė žarnyno virusinė infekcija, sukelta rotavirusų, pasireiškianti dehidracijos ir diarėjos sindromais. Tai dažniausia vaikų virusinė žarnyno infekcija pasaulyje, vadinama „žiemos viduriavimu“.
Etiologija. R. F. Bishopas 1973 m. dvylikapirštės žarnos gleivinėje elektroniniu mikroskopu rado virusų, panašių į rato stebulę, juos identifikavoirpavadino„rotavirusais“.
Rotavirusai priklauso Reoviridae šeimai, yra 60–80 nm skersmens RNR turintys virusai, jų genomą sudaro 11 dvigrandės RNR segmentų, ją supa trijų sluoksnių kapsidė. Yra 6 koduoti viruso baltymai ir 6 nestruktūriniai baltymai. Susijungus vidiniams baltymams su išoriniais, susidaro į ratą panaši viruso struktūra (4.3.1 pav.). Skiriamos 7 serologinės rotavirusų grupės: A, B, C, D, E, F ir G. Visų grupių rotavirusai patogeniški gyvūnams, o žmonėms infekciją sukelia tik A, B ir C tipų rotavirusai. C grupės sukeltoms rotavirusinėms diarėjoms būdinga agresyvi klinikinė eiga, dažna letalinė baigtis. Be Clostridium difficile, rotavirusai yra aktualūs antibiotikų sukelto kolito etiologijoje.
Rotavirusai yra santykinai atsparūs išorinėje aplinkoje, eteriui, detergentams. Išlieka gyvybingi keletą mėnesių 4 °C temperatūroje, jautrūs formalinui, etilo spiritui, metanoliui, atsparūs hipochloritui.
Epidemiologija. Rotavirusinė infekcija paplitusi visame pasaulyje. Kasmet dėl rotavirusinių gastroenteritų 25 milijonai pacientų kreipiasi į gydytojus. Per metus pasaulyje nuo rotavirusų sukeltų ligų miršta 418–520 tūkst. vaikų. Kiekvienais metais Europos Sąjungos šalyse rotavirusine infekcija suserga mažiausiai 3,6 mln. iki 5 m. vaikų, užregistruojama apie 230 mirties atvejų. Pirmieji rotavirusinės infekcijos atvejai Lietuvoje diagnozuoti 1985–1986 m., oficialiregistracijapradėta1991m.Sergamumorodiklisšia infekcija – 54,5–143,7 100 000 gyventojų (2006–2009 m.). 2008 m. Lietuvoje užregistruoti 3 437 ligos atvejai, o 2009 m. – 2 781 atvejis.
Infekcijos rezervuaras – žmogus. Gyvulių rotavirusai nesukelia infekcijos žmonėms. B ir C grupės rotavirusai, išskirti iš žmonių, skiriasi nuo B ir C grupės virusų, išskirtų iš gyvulių. Infekcijos šaltinis gali būti įvairiomis ligos klinikinėmis formomis (simptomine ir nesimptomine) sergantis žmogus, išskiriantis virusus (iki 109–1011 dalelių/g išmatų) ūmiu periodu keletą dienų. Infekcinė dozė – 10–100 virusinių dalelių. Virusų išskiriama iki 7–8 ligos dienos. Aprašyta atvejų, kai virusų buvo išskiriama iki 2–4 savaičių. Dažna besimptominė forma naujagimiams (30–50 proc.) ir suaugusiesiems. Daugiausia virusų išsiskiria viduriavimo metu, todėl dažniausiai užsikrečiama fekaliniu oraliniu keliu. Tačiau teoriškai galimas ir respiracinis užsikrėtimo būdas, kai artimai kontaktuojama su stipriai kosinčiu ligoniu ūminiu ligos periodu, nurijus respiracinio sekreto. Virusai patekę ant ligonio rankų išsilaiko keletą valandų, o išmatose – iki mėnesio. Todėl labai aktyvus buitinio kontakto kelias, kai užsikrečiama per užterštas rankas, įvairius bendrai naudojamus daiktus. Vaikų kolektyvuose, gydymo įstaigose, slaugos namuose gali vykti ligos protrūkių, kur užsikrečiama slaugant ligonį, kai nesilaikoma asmens higienos ir nedezinfekuojamos ligonio išmatos. Dažnai užsikrečiama per maistą ir vandenį. Naujagimių sergamumas gerokai mažesnis dėl pasyvios imunizacijos nuo motinos. Imliausi klinikinėms infekcijos formoms 6–24 mėn. vaikai, todėl šios amžiaus grupės sergamumas didžiausias. Iki 3–5 m. amžiaus beveik visi vaikai perserga šia liga. Pirmaisiais gyvenimo metais vaikai rotavirusais užsikrečia keletą kartų. Kiekviena kita infekcija yra vis lengvesnė dėl anksčiau įgyto dalinio imuniteto. Sunkesnė infekcijos forma sukelia patvaresnį imunitetą. Persirgus kelis kartus, įgyjamas patvarus imunitetas vidutinės arba sunkios formos rotavirusinei infekcijai. Dėl įgyto imuniteto vėliau pakartotinai sergama retai.
Rotavirusinės infekcijos paplitusios šaltaisiais metų sezonais, dažniausiai žiemos–pavasario mėnesiais.
Patogenezė ir patologija. Pagrindinė rotavirusų replikacijos vieta – plonųjų žarnų gaurelių viršūnėje esantys enterocitai, bet galimas ir sisteminis poveikis. Viruso replikacija prasideda jam patekus į žarnyną, kur jis per enterocito membraną įsiskverbia į citoplazmą. Dėl ląstelių lizės pasidauginęs virusas atsipalaiduoja. Išoriniu savo baltymu NSP4 virusas, prisijungęs prie proteazių, įgauna enterotoksinų savybių ir sugeba sukelti viduriavimą ir neurologines reakcijas. Pažeistos epitelinės ląstelės žūsta, neprodukuoja virškinimo fermentų, atsiranda gaurelių išemija, jie nyksta, vystosi antrinė malabsorbcija, susijusi su enterocitų destrukcija. Padidėjęs osmosinis slėgis žarnoje, epitelio pralaidumas nulemia osmorinės diarėjos mechanizmą. Taip pat svarbus su virusu susijusio toksino poveikis, žarnyno nervų stimuliavimas, autonominės nervų sistemos pažeidimas. Imunosupresyvios būklės asmenims galima viremija ir viruso diseminacija į kitus organus. Nustatyta rotaviruso invazija į kepenis, kasą. Aprašyti reti aseptinio meningito ir encefalito atvejai.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka 24–72 val. Ligos pradžia ūmi, simptomai dažniausiai atsiranda jau pirmąją ligos parą: profuzinis vandeningas viduriavimas iki 11–20 kartų per parą, karščiavimas iki 39 °C, ligonį gali pykinti, jis vemia. Tai sukelia greitą dehidrataciją, elektrolitų disbalansą. Be to, ligoniai būna intoksikuoti, neramūs, galimi traukuliai. Trečdaliui ligonių nustatoma ryklės hiperemija, lengva sloga, ligonis gali sausai pakosėti. Ligos eiga įvairi, pasitaiko sunkių klinikinių formų su ryškia dehidratacija, besivystančiu hipovoleminiu šoku. Sergama apie 1–8 dienas. Nėra esminių suaugusiųjų rotavirusinės infekcijos ypatumų, dehidratacinis sindromas pasitaiko iki 50–58 proc., o respiraciniai simptomai – 23 proc. atvejų. Persirgusieji įgyja trumpalaikį imunitetą, kryžminis imunitetas tarp įvairių viruso serogrupių ir serovariantų nesusidaro, todėl galimi vis silpnesni pakartotini ligos atvejai.
Diagnostika. Rotavirusinė žarnyno infekcija įtariama, jei yra ūminio gastroenterito klinikinių simptomų, būdingas sezonas ir kontaktas su viduriuojančiu vaiku, esant grupinių ligos atvejų. Atliekant periferinio kraujo tyrimą pirmomis ligos dienomis galima nustatyti nedidelę leukocitozę, vėliau aptinkama leukopenija ir limfocitozė, leukocitų skaičius dažnai esti normalus. Išmatos būna žalios, putotos, dvokiančios, koproskopiškai panašios į pirmuoninių viduriavimą būdingas išmatas. Rotavirusinės infekcijos diagnozė patvirtinama serologiniais tyrimo metodais (ELISA), kuriuos taikant nustatoma savitųjų IgM klasės antikūnų, antikūnų serokonversija. Praktiškai dažniausiai naudojami latekso agliutinacijos diagnostiniai tyrimo metodai, kuriuos taikant ligonio išmatose aptinkama virusų antigenų. Medžiagos tyrimui būtina paimti pirmomis ligos dienomis. Viruso nukleorūgštys nustatomos PGR metodu, atliekant imuninę elektroninę mikroskopiją tiesiogiai identifikuojamavirusų antigenų išmatose.
Gydymas. Specifinių rotavirusą veikiančių vaistų nėra. Svarbiausias gydymo metodas yra patogenezinis, padedantis grąžinti vandens bei elektrolitų pusiausvyrą organizme ir ją palaikyti. Nerekomenduojami žarnyno motoriką slopinantys ir taip viduriavimą stabdantys preparatai (Imodium, arba loperamidas). Labai svarbu rehidratacijai naudoti geriamosios rehidratacijos tirpalus, riboti skaidulinį maistą ir riebalus. Nustačius IIIº dehidracijos ar hipovoleminio šoko požymius, skubiai pradedama intraveninė rehidratacija. Viduriavimo trukmę mažina enterosorbentai - kaopektatas, diosmektitas (Smecta), probiotikai. Diosmektitas skiriamas pirmomis viduriavimo dienomis kartu su rehidratacija po 3 g 3 kartus per parą. Diosmektitas adsorbuoja toksinus, nesunaikina normalios žarnyno florosirnesirezorbuojaišvirškinimotrakto.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Apie išaiškintą (įtartą) ligos atvejį informuojama vietos visuomenės sveikatos priežiūros institucija. Sergantis vaikas pašalinamas iš vaikų kolektyvo, jis izoliuojamas namuose arba pagal klinikines indikacijas hospitalizuojamas. Kontaktavę su infekcijos šaltiniu asmenys stebimi 5 dienas. Kontaktavę asmenys tiriami (nustatoma rotaviruso Ag fekalijose) pagal epidemiologines indikacijas. Atliekama aplinkos ir slaugos priemonių dezinfekcija, griežtai vykdoma rankų higiena.
Nespecifinės prevencinės priemonės – rankų švara, darbo su ligoniu higieninė kultūra, išmatų dezinfekcija, užterštų paviršių dezinfekcija – leidžia valdyti sergamumą protrūkių metu, saugo nuo pakartotinių užsikrėtimų. Labai svarbu dažnai plauti rankas, slaugant viduriuojančius kūdikius. Daugiau kaip 20 metų kuriamos vakcinos nuo rotavirusinės infekcijos. Pastaruoju metu registruotos vartoti tik gyvos vakcinos. Kadangi nėra specifiniogydymo,taippatsunkunutrauktiinfekcijosperdavimą sanitarinėmis ir higieninėmis priemonėmis, vakcinacija yra pagrindinė infekcijos kontrolės priemonė. Pagrindinis vakcinacijos tikslas – išvengti sunkių rotavirusinės infekcijos atvejų ir sumažinti mirštamumą. Šiuo metu Europoje registruotos dvi vakcinos: Rotarix™ ir RotaTeq®. Jos efektyvios ir gerai toleruojamos, skirtos kūdikiams apsaugoti nuo sunkių infekcijos formų. Rotarix™ – gyva susilpninta geriamoji, skiepijama per burną vakcina. Skiriamos dvi vakcinos dozės: pirmoji – 6–14 savaičių, antroji – 14–24 savaičių kūdikiams. Tarp vakcinos dozių būtinas keturių savaičių intervalas. Skiepyti turi būti baigta, kol kūdikiui sukaks 24 savaitės. RotaTeq™ – gyva pergrupuota geriamoji galvijų-žmogaus rotavirusų vakcina. Skiriamos trys dozės: pirmąją rekomenduojama sugirdyti 6–12 savaičių kūdikiui, antrąją – ne anksčiau kaip po keturių savaičių ir trečiąją – praėjus dar keturioms savaitėms. Skiepyti turi būti baigta, kol kūdikiui sukaks 26 savaitės.