E. Broslavskis 

Infekcinių ligų vadovas

Rožė (Erysipelas) – A grupės hemolizinių streptokokų sukeliama ūmi infekcinė liga, kuriai būdingas griežtai ribotas odos uždegimas, karščiavimas bei kiti bendros intoksikacijos reiškiniai.

Istoriniai faktai. Ši liga pavadinta rože, nes ja sergant tam tikras odos plotas tampa ryškiai raudonos spalvos. Liga žinoma nuo antikos laikų. Aprašyta Hipokrato ir Galeno. Tačiau etiologija nustatyta tik XIX a. pabaigoje (Fehleisen, 1882).
XVIII–XIX a. ligoninėse, ypač chirurgijos skyriuose, pasitaikydavo rožės protrūkių, lemdavusių didelį mirštamumą. Šiuo metu registruojamas tik sporadinis sergamumas rože, bet ji tebėra gana svarbi infekcinė liga.
Etiologija. Sukėlėjas – A grupės ß hemolizinis streptokokas, Streptococcus pyogenes, gramteigiamas aerobas, priklausantis Streptococcaceae šeimai. Mikrobai preparatuose išsidėsto grandinėlėmis, kartais po du. Gana atsparus išorinėje aplinkoje, 50 0C temperatūroje žūsta per 30 min. Jautrus dezinfekcinėms medžiagoms ir daugeliui antibiotikų (penicilinui, tetraciklino grupei ir kt.). Augdamas kraujo agare, sudaro iki 2 mm skersmens kolonijas su didele visiškos eritrocitų hemolizės zona. Išskiria streptolizinus Q ir S, hialuronidazę, o rožę ir skarlatiną sukeliantis streptokokas – dar ir eritrogeninį egzotoksiną. Mikrobai paplitę tarp žmonių, kurie dažniausiai būna jo nešiotojai.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis – streptokokine infekcija sergantis ligonis arba bakterijų nešiotojas.
Dažniausias perdavimo kelias – kontaktinis, bet gali būti ir oro lašelinis. Nustatyti infekcijos šaltinį dažniausiai neįmanoma. Ne visi rože persirgę žmonės įgyja imunitetą. Kai kurių šeimų nariai yra linkę sirgti rože.
Šia liga dažniau sergama rudenį ir žiemą. Vyresni žmonės serga dažniau negu jauni. Sergančių moterų būna gerokai daugiau negu vyrų, vaikai serga daug rečiau. Rožė dažnesnė sergant cukriniu diabetu ir jos eiga tuomet būna sunkesnė.
Patogenezė. Streptokokų patenka į organizmą pro pažeistą odą arba gleivinę. Užkrato vartai būna žaizdos, įdrėskimai, nutrynimai, iššutimai ir kt. Kartais liga išsivysto, nors oda ir nebuvo pažeista. Tais atvejais sukėlėjų patenka limfogeniniu arba hematogeniniu keliu iš to paties žmogaus uždegimo židinio (tonzilito, absceso, tromboflebitoirkt.), sukelto streptokokų, ir tuomet liga laikoma endogenine infekcija.
Manoma, kad rože serga žmonės, kuriems yra imuninės sistemos defektas, dėl to antikūnų negali pasigaminti nuo visų streptokokų toksinų frakcijų. Šią teoriją patvirtina šeimyninis polinkis sirgti rože. Taip pat manoma, kad rožė gali išsivystyti sustiprėjus žmogaus organizmo reakcijai į streptokokus arba jų toksinus (alerginė teorija).
Kartais rožė išsivysto po stresinių situacijų, kurios gali slopinti imuninę sistemą ir sukelti streptokokų invaziją į odą.
Rožė pasireiškia vietine reakcija ir bendra organizmo intoksikacija.
Vietiniam procesui būdingas serozinis arba serozinis-hemoraginis odos, rečiau gleivinių uždegimas. Šio proceso esmė – plintančio pobūdžio limfagyslių uždegimas. Oda tampa hiperemiška, infiltruota,persisunkusiserozinioeksudato.Poepidermiu besikaupiantis skystis gali atplėšti jį nuo odos ir tuomet susidaro pūslės, kurios kartais supūliuoja. Uždegime dalyvauja arterinis ir veninis kraujagyslių tinklas. Jei šis procesas būna stiprus, susidaro odos kraujosruvų arba liga komplikuojasi odos nekroze. Be to, šalia limfagyslių prasidėjęs poodinės ląstelienos uždegimas gali komplikuotis abscesu ar flegmona.
Iš limfagyslių į kraują patekę toksinai sukelia bendrą organizmo intoksikaciją, pasireiškiančią didele kūno temperatūra, galvos skausmu, vėmimu.
Rožė daugeliui žmonių linkusi kartotis. Jeigu antrą kartą ligą sukelia tas pats sukėlėjas, ji laikoma recidyvu. Tačiau žmogus po dvejų ir daugiau metų gali užsikrėsti kitais streptokokais, tuomet liga laikoma kartotine.
Po ligos kartais užanka limfagyslės ir susidaro limfostazė, o recidyvų atvejais – išveša jungiamasis audinys ir vystosi dramblialigė.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka nuo kelių valandų iki 6 dienų. Jei infekcija endogeninė, jo nustatyti neįmanoma. Liga prasideda audringai: šaltkrėčiu, bendru silpnumu, galvos bei raumenų skausmais, iki 39–40 0C pakyla kūno temperatūra. Būdingas dažnas pulsas, kartais pykinimas, vėmimas. Gali išsivystyti delyrinė būklė, net traukuliai.
Paprastai po 12–24 val. atsiranda odos vietinių simptomų – skausmas, paraudimas, patinimas. Kartais prieš tai nieži, juntamas veržimas. Pasitaiko, kad vietiniai reiškiniai gali prasidėti kiek anksčiau negu bendros intoksikacijos požymiai, tuomet diagnozė iškart tampa aiški. Rožė dažniausiai būna kojos, rečiau veido, dar rečiau rankos, nors pasitaiko ir liemens, lytinių organų, o naujagimiams – bambutės.
Pagal uždegimo pobūdį skiriamos 4 rožės formos: eriteminė, eriteminė-pūslinė, eriteminė-hemoraginė, pūslinė-hemoraginė (žr. 2.12.1 lentelę).
Eriteminė forma dažniausia. Jai būdinga ryški odos hiperemija, patinimas, skausmingumas. Paraudimo ribos labai aiškios, kraštai šiek tiek pakilę virš sveikos odos, netaisyklingos, banguotos formos, dažnai lyg liepsnos liežuviais rodo plitimo kryptį. Patinimas ir paraudimas valandomis plinta į visas puses dažniausiai ekscentriškai į tą pusę, kurioje daugiau „liepsnos liežuvių“. Oda karšta, įsitempusi, labai skausminga, blizganti. Esant veido rožei uždegimas dažniausiai nepereina į plaukuotąją galvos dalį. Po 4–5 dienų temperatūra krinta ir paraudimas pradeda blykšti, o pažeista oda ima pleiskanoti. Liga gali progresuoti, pereiti į kitą formą.
Eriteminei-pūslinei formai būdinga tokia pat pradžia kaip ir eriteminei. Tik 1–3 ligos dieną paraudimo paviršiuje susiformuoja įvairaus dydžio pūslių, prisipildžiusių serozinio skysčio, kurios vėliau gali rezorbuotis, o toje vietoje susidaro platūs gelsvi šašai, po kuriais pasirodo švelni nauja oda. Pūslės gali trūkti, tada susidaro erozijos, kurios taip pat pasidengia šašais, arba prisideda antrinė florairgalisusidarytiilgaineužgyjančios opos. Joms užgijus lieka odos pigmentacija.
Eriteminei-hemoraginei formai būdingas toks pat vaizdas ir simptomai kaip eriteminei, tik ligonio būklė būna sunkesnė ir pažeistos odos vietoje atsiranda įvairaus dydžio kraujosruvų.
Pūslinė-hemoraginė forma pati sunkiausia. Bendros intoksikacijos reiškiniai labai stiprūs, būdingas besikartojantis vėmimas. Vietiniai pokyčiai tokie patys, kaip ir sergant pūsline forma, tik pūslės pripildytos ne serozinio skysčio, bet tamsaus eksudato ir yra hemoragijų . Ši ligos forma trunka ilgiausiai – iki 2–3 savaičių – ir dažnai gali komplikuotis.
Sergant visomis rožės formomis, padidėja regioniniai limfmazgiai, jie būna skausmingi. Kartais tarp pažeistos odos ir limfinių mazgų matyti raudonos spalvos juostos, kurios būna standokos ir skausmingos (limfangitas).
Rožė gali būti pirminė, recidyvuojanti ir kartotinė. Liga laikoma recidyvuojančia, jei rožė pasikartoja toje pačioje vietoje nepraėjus dviems metams nuo pirmojo ligos epizodo. Jeigu rožė pasikartoja po dvejų metų ar anksčiau, bet kitoje vietoje, liga laikoma kartotine.
Rožė dažniausiai pažeidžia vieną kūno dalį – koją, ranką, veidą arba kitą vietą. Tada ji vadinama „lokalia“. Jeigu procesas išplinta į kitą kūno dalį (pvz., iš rankos į krūtinę), liga vadinama „išplitusia“. Rožei būdingas odos uždegimas gali šliaužti – užsibaigia vienoje kūno vietoje, atsiranda šalia. Tada ji vadinama „migruojančia“. Jeigu sergant ta pačia liga atsiranda būdingas kitos, tolimesnės, vietos pokytis, rožė vadinama „metastazine“.
Pagal ligos sunkumą skiriama lengva, vidutinio sunkumo ir sunki rožė.
Dažniausia–lengva rožės forma, kuriai būdingas trumpalaikis karščiavimas (2–4 dienas) ir neplatus eriteminis odos pažeidimas.
Sergant vidutinio sunkumo forma, ilgiau karščiuojama (iki 5–6 parų), intoksikacija vidutinė, o eriteminis odos pažeidimas gana platus, su pūslėmis, kartais nedidelėmis hemoragijomis.
Sunkiai formai būdinga labai stipri intoksikacija (karščiavimas iki 41 0C, pasikartojantis vėmimas), pažeisti dideli odos plotai su pūslėmis ir hemoragijomis, karščiavimas iki 7–8 dienų ir ilgiau. Ši forma paprastai komplikuojasi flegmonaarbaodosnekroze,kartais sepsiu arba net toksinio šoko sindromu.
Rožei būdingi kraujo formulės pokyčiai: leukocitozė, nuokrypis į kairę, pagreitėjęs ENG. Paskutiniais metais trečdaliui ligonių nebūna leukocitozės, o tik formulės nuokrypis į kairę bei pagreitėjęs ENG.Komplikacijos. Dažniausios rožės komplikacijos – abscesas, flegmonaarbaodosnekrozė. Anksčiau flegmonairodosnekrozė buvo laikomos atskiromis rožės klinikinėmis formomis.
Esant odos nekrozei susidaro gana gilios, ilgai neužgyjančios opos. Dažnai tokiu atveju prisideda antrinė mikrobinė flora,atspariantibiotikams.Opaiužgijus lieka odos pigmentacija arba randas. Tromboflebitasgalibūti ne tik rožės priežastis, bet ir jos komplikacija. Tuomet kraujagyslių projekcijoje užčiuopiamas skausmingas ir pailgas (kaip virvė) infiltratas.
Veido rožė gali komplikuotis meningitu, smegenų venų sinusų tromboze.
Jei sergama diabetu arba yra imunodeficitas,rožė gali komplikuotis pneumonija arba sepsiu. Tuomet ligos prognozė būna blogesnė.
Jauniems žmonėms po rožės gali išsivystyti reumatas arba glomerulonefritas.
Recidyvuojanti arba kartotinė rožė gali sutrikdyti limfos nutekėjimą ir sukelti limfostazę arba dramblialigę. Tuomet viena koja arba ranka tampa storesnė už kitą. Limfostazė ilgiau pagulėjus gali išnykti, bet jei yra dramblialige – pabrinkimas išlieka (4 spalv. pav.).
Diagnozė. Rožės diagnozė nustatoma pagal klinikinius simptomus (ūmi pradžia su šaltkrėčiu, kartais vėmimas, be to, būdingas ryškių kontūrų odos paraudimas ir patinimas, jo plitimas nelygiomis linijomis).
Rožė skirtina nuo dermatito (nėra karščiavimo, aiškių ribų, būdingas palaipsnis perėjimas į sveiką odą), nuo flegmonos(gilusinfiltratas,nėra ryškių ribų, stiprus skausmas, vėliau fliuktuacija).
Gydytojams dažnai kyla abejonių dėl rožės diagnozės, esant kojų trofinėms opoms bei tromboflebitui.Tačiau rožei būdinga ūmi pradžia, staigus karščiavimas, toksikozė, ryškus ribotas odos paraudimas.
Sunkiausia atskirti rožę nuo erizipeloido. Juo serga žmonės, kurių darbas glaudžiai susijęs su gyvūnais, ypač kiaulėmis (fermų darbininkai, mėsininkai, virėjai, medžiotojai). Ši liga dažniausiai pažeidžia rankų pirštus. Iš pradžių ligonis jaučia niežulį, pulsuojantį skausmą. Vėliau pirštai patinsta, yra paraudimo židinių, panašių į nušalimą. Eritema linkusi plisti, patinsta ir skauda plaštakų sąnarius. Ant pažeistos odos gali atsirasti keletas pūslelių, kuriose būna skaidraus, o kartais tamsaus kraujingo skysčio. Intoksikacijos nebūna. Sergama 10–12 dienų. Paskui oda gali pleiskanoti.
Anksčiau pūslinę rožę tekdavo diferencijuoti nuo odos juodligės, kuria sergant nebūna skausmo bei ryškios hiperemijos. Pūslė pripildyta hemoraginio turinio, šašas ryškiai juodas, aplink jį matyti antrinių pūslyčių.
Kartais rožė skirtina ir nuo juostinės pūslelinės (herpes zoster), kuria sergant pūslelės išsidėsto pagal nervo kryptį ir tik vienoje pusėje, vyrauja neuralgijos reiškiniai (stiprus skausmas pažeisto nervo projekcijoje).
Bakteriologiniai tyrimai rožei diagnozuoti neatliekami, nes iš pažeistos vietos išskirti streptokokai neįrodo jų etiologinio vaidmens, tai gali būti normali odos flora.
Gydymas. Hospitalizuoti nebūtina, nebent esant sunkiai formai arba komplikacijoms. Jei komplikacijos pūlingos, geriausia guldyti į chirurgijos skyrius. Režimas priklauso nuo pažeistos vietos. Jeigu procesas apima apatines galūnes, rekomenduojama kuo daugiau gulėti pakėlus koją ir nuolat judinti pėdą, įtempti ir atpalaiduoti blauzdos raumenis.
Gydymo pagrindas – racionali etiotropinė terapija. Rožė sėkmingai gydoma penicilinu, kuriam streptokokas išlieka jautrus. Penicilino G švirkščiama į veną arba į raumenis, dozė priklauso nuo ligos sunkumo. Esant lengvai eriteminei formai skiriama po 1 mln. VV kas 6 val., esant sunkiai formai – po 2 mln. VV kas 6 val. Gydymo kursas – 7–10 dienų. Lengvos formos gydomos eritromicinu, oksacilinu, ampicilinu (gerti įprastomis dozėmis 6–8 dienas). Esant alergijai penicilinui arba makrolidams, geriausia skirti klindamicino (po 0,15 g kas 6 val.) arba linkomicino (po 0,5 g kas 8 val. 5–7 dienas).
Jei ligos forma sunki, skiriama gliukokortikosteroidų (prednizolono po 30–60 mg per parą 5–7 dienas palaipsniui mažinant dozę).
Kai rožė recidyvuojanti, pirmą dieną skiriama geriamojo doksiciklino (po 0,2 g (vieną kartą) ir dar 8–9 paras po 0,1 g) arba į raumenis leidžiamo cefazolino (po 0,5 g kas 8 val. 8–10 dienų).
Vietinis gydymas tik skatina eksudaciją. Rekomenduojama BIOPTRON vietinė šviesos terapija (5–10 dienų). Taip skatinamas žaizdų gijimas, pagreitėja audinių regeneracija, slopinamas uždegimas, stiprinama imuninė sistema ir malšinamas skausmas. Pūslėms pratrūkus, skiriama aerozolių nudegimams gydyti arba dedami kompresai su 0,05 proc. chlorheksidino tirpalu. Po to tepama sulfadiazinum argentikum (sulfarginu), o je yra daug pūlių naudojamas polyvidonum iodum (betadinu).
Sunkiais atvejais intoksikacijai mažinti į veną lašinama elektrolitų tirpalų, skiriama gerti ibuprofeno įprastomis dozėmis. Visada patariama vartoti B grupės vitaminų, askorbo rūgšties su rutinu. Skausmas malšinamas nenarkotiniais analgetikais.
Profilaktika.Nespecifinė profilaktika – higiena, ypač kojų priežiūra. Svarbu vengti traumų. Jei oda pažeidžiama, reikia tuoj pat gydyti. Taip pat svarbu neperšaldyti pažeidžiamų vietų, sanuoti lėtinius streptokokinius židinius. Esant recidyvuojančiai formai, recidyvų profilaktikai giliai į raumenis rekomenduojama švirkšti benzatino benzilpenicilino (Retarpen) po 2,4 mln. TV kas 1–2 sav. 6 mėnesius, ypač kai rožė kartojasi dažnai, arba po traumų.