Šistosomozė

A. Marcinkutė
Šistosomozė (Schistosomiasis, Bilharziasis), dar vadinama bilarzioze arba sraigių karštine, yra kraujo siurbikių, priklausančių Schistosoma genčiai, sukelta žmonių infekcija, pasireiškianti granulominiu procesu.
Etiologija. Vokiečių patologas TheodorasBilharzaspirmasisaprašė šistosomozės sukėlėją 1851 m. Egipte. Su žmonių ligomis dažniausiai siejamos trys šistosomų rūšys: Schistosoma mansoni (S. mansoni), Schistosoma japonicum (S. japonicum), Schistosoma haematobium (S. haematobium), Šistosomos, skirtingai nuo kitų siurbikių, nėra hermafroditai, turi cilindrinius kūnus, skiriančius kirmėlių patinėlius ir pateles. Patinėlis yra 10–15 mm ilgio, plokščias, užraitytais kraštais, turi kanalėlį. Jame prisitvirtinusi 15–30 mm ilgio patelė. Skiriasi ir šistosomų kiaušiniai, neturintys dangtelio (operculum). Gyvybinis ciklas sudėtinis: dalyvauja tarpiniai šeimininkai – sraigės. Šistosomos yra obligatiniai intravaskuliniai parazitai, niekada nerandami kūno ertmėse, latakuose. Invazinėje stadijoje nuo sraigių atsipalaidavusi cerkarija, laisvai plaukiojanti vandenyje, prasiskverbia per odą, skirtingai nuo kitų siurbikių, patenkančių į žmogaus organizmą per burną.
Infekcijai būdingas gyvybinis ciklas prasideda, kai vandenyje plaukiojančios cerkarijos per odą patenka į sisteminę kraujotaką. S. mansoni, S. japonicum ir S. haematobium toliau vystosi kepenų kraujagyslėse. Išsivystę siurbikių patinai ir patelės poruojasi ir migruoja į jų galutines parazitavimo vietas, kur apsivaisina ir skiria kiaušinius. Šistosomų patelių kūnas ilgas cilindrinis, patinėlių – trumpesnis, plokščio cilindro formos. Patekusios į kraujotaką, jos įmantriai apsisaugo nuo šeimininko gynybinių reakcijų, pasidengdamos medžiagomis, kurias organizmas atpažįsta kaip savas, tik joms cirkuliuojant kraujyje stebimas tiesioginis atsakas. Šis apsauginis mechanizmas leidžia parazitams išlikti žmogaus organizme 20–30 metų ar ilgiau.
S. haematobium parazituoja šlapimo pūslės, prostatos, tiesiosios žarnos, gimdos rezginių venose ir aktyviai produkuoja kiaušinius (300–3 000 kiaušinių per dieną 4–34 metus). S. japonicum parazitavimo vieta – viršutinių mezenterinių kraujagyslių šakos apie plonąjį žarnyną ir apatinės mezenterinės kraujagyslės. Ši rūšis išskiria daugiau kiaušinių, todėl jie pasklinda ir į kitas vietas (kepenis, plaučius, smegenis). S. mansoni parazituoja mažose apatinių mezenterinių venų šakose arti viršutinio storžarnio.
Sukėlėjų kiaušiniai šalinasi su išmatomis ar šlapimu į aplinką, patenka į vandenį, išsilaisvina miracidija, kuri gana greitai patenka į sraigės organizmą, jame išsivysto tūkstančiai cerkarijų. Pastarosios laisvai plaukioja vandenyje ir gali tuojau užkrėsti žmones ir kitus žinduolius.
Epidemiologija. Pagrindinis infekcijos šaltinis ir rezervuaras yra žmogus. Potencialiu infekcijos šaltiniu gali būti šunys, katės, kiaulės, raguočiai.
Užsikrečiama vandenyje plaukiojančiomis cerkarijomis per odą, dažniausiai dirbant, plaukiojant, braidant. Trijų siurbikių rūšių sukelta šistosomozė yra labiausiai pasaulyje išplitusi parazitozė, ypač tropiniuose kraštuose. Priskaičiuojama iki 200 mln. infekuotų asmenų ir daugiau kaip 600 mln. žmonių, esančių užsikrėtimo rizikoje trijuose žemynuose. Apie 120 mln. žmonių serga simptomine ligos forma, iš jų 20 mln. – sunkia forma. Kasmet nuo šistosomozės miršta apie 100 000 ligonių. Parazito paplitimas priklauso nuo sraigių populiacijos paplitimo. S. japonicum paplitusi išskirtinai Kinijoje, Japonijoje, Filipinuose. Pagrindinis rezervuaras – naminiai gyvūnai (katės, šunys, arkliai, kiaulės). S. mansoni infekcija endemiškai paplitusi Afrikoje, Saudo Arabijoje, Madagaskare, iš dalies Brazilijoje, Suriname. S. mansoni infekcija, dar vadinama progreso liga, susijusi su irigacijos projektų sparčiu diegimu ir sraigių paplitimu. S. heamatobium sukelta šistosomozė paplitusi Nilo žiotyse, daugelyje Afrikos regionų, taip pat Kipre, Portugalijoje ir Indijoje. Šiose vietovėse aktyvus infekcijos rezervuaras gali būti šimpanzės, babuinai ir kitos beždžionės.
Patogenezė ir patologija. Yra kelios parazito vystymosi žmogaus organizme stadijos. Patogeninėms cerkarijoms įsiskverbus per odą simptomai paprastai būna minimalūs – pasireiškia niežulys arba papulinis bėrimas. Šistosomos dermoje tampa šistosomulėmis ir sukelia niežulį, papulinį bėrimą. Cerkarijoms įsiskverbus per odą, ypač pakartotinio kontakto atveju, žmogaus imuninė sistema reaguoja į parazito apvalkalo išskiriamus antigenus, vargina atkaklus niežulys, vadinamas „plaukikų niežuliu“. Šistosomulių apvalkalas ir šistosomų kirmėlės yra metaboliškai aktyvūs, apsaugo jas nuo šeimininko, kuriame parazituoja, imuninės sistemos. Šistosomų kirmėlės yra atsparios šeimininko imuniniam atsakui ir gali 30 ir daugiau metų būti gyvybingos. Šistosomų suaugusios kirmėlės ir tiesiogiai pažeidžia organizmą – išskiria hematiną, tamsų pigmentą, lemiantį hemo suirimą. Jos minta gliukoze ir eritrocitais. Šistosomų kiaušiniai taip pat sugeba išprovokuoti greitas imunines reakcijas, išskirdami proteazes ir toksinus. Skatinamas imuninis atsakas palaiko uždegiminį procesą, kuris padeda šistosomoms migruoti šeimininko organizme.
Trys skirtingos šistosomų stadijos (cerkarijos, subrendusios siurbikės ir kiaušinių kaupimosi žmogaus organizme) lemia tris pagrindinius klinikinius sindromus: dermatito („plaukikų niežulys“), karščiavimo (Katayama karštinė) ir lėtinės fibroobstrukcinės ligos.
Ūminę šistosomozę, arba Katayama karštinę, sukelia masyvi S. japonicum arba S. mansoni invazija, nulemta susidariusių imuninių kompleksų, nors inkstai šioje stadijoje dar nepažeidžiami. Liga pereina į lėtinę stadiją dėl kasdienio parazito kiaušinių šalinimosi bei kartu besiformuojančių granulomų ir randų. Granulomos, juosiančios šistosomų kiaušinius, susideda iš eozinofilų,makrofagų,limfocitų,fibroblastųirtukliųjų ląstelių, bet eozinofilaisudaropusęgranulomosląsteliųpopuliacijos(Splendore ir Hoeppi fenomenas). Manoma, kad eozinofilaisunaikinakiaušinius.Miracidijosvidujekiaušiniai žūsta, granuloma sunyksta ir palieka randą.
S. haematobium kirmėlės, parazituodamos venose, supančiose šlapimo pūslę, ir šalindamos kiaušinius, sukelia uretritą, hematuriją, šlapimtakio obstrukciją ir obstrukcinę nefropatiją. Todėl S. hematobium invazija yra simptominė dažniau negu kitų šistosomų sukelta patologija.
Žarnyno šistosomos parazituoja viršutinėse ir apatinėse mezenterinėse šakose ir šalina kiaušinius į vartų venos baseiną. Šie kiaušiniai fiksuojasižarnų gleivinėje ir nunešami į kepenis. Žarnų šistosomozė pasireiškia pažeidimais, būdingais kraujingai diarėjai. Lėtinis uždegimas skatina storojo žarnyno polipų ir Barretto ezofagito, opinio kolito bei vėžio išsivystymą. Hepatospleninė šistosomozė pasireiškia portine hipertenzija, atsiradusia dėl perisinusoidinės hepatinės fibrozės, kraujavimu iš ezofaginių mazgų, sunkaus ascito išsivystymu.
Klinika. Inkubacijos laikotarpio trukmė – 1–3 dienos. Įsiskverbus cerkarijoms per odą, atsiranda niežulys, papulinis bėrimas („plaukikų niežulys“), galima ūminė šistosomozės klinikinė forma.
Ūminiai sisteminiai klinikiniai simptomai (Katayama karštinė) gali pasireikšti po 2–6 sav. nuo užsikrėtimo. Šie simptomai būna labai stiprūs sergant S. japonicum infekcija. Būdingas Katayama sindromas, pasireiškiantis kaip organizmo reakcija, kylanti dėl imuninių kompleksų formavimosi, į kiaušinių metabolitus. Jam būdingas dermatitas, urtikarija, karščiavimas ir bendras negalavimas. Katayama sindromas gali tęstis 3 mėn. ir ilgiau. Migruojančios lervos gali pažeisti ir plaučius, sukelti kosulį, o pasiekusios kepenis sukelia hepatitą.
Ūminiai simptomai yra labai reti sergant S. haematobium infekcija. S. haematobium dažniausiai sukelia ankstyvus ligos simptomus: hematuriją, dizuriją. Pūslės sienelėje besikaupiantys kiaušiniai sukelia randėjimą ir obstrukcinę uropatiją, antrines bakterines infekcijas. Nustatytas šistosomozės priežastinis ryšys su šlapimo pūslės karcinoma Egipte ir daugelyje kitų Afrikos šalių.
Lėtinėms S. japonicum sukeltoms infekcijoms būdinga hepatosplenomegalija, portinė hipertenzija, kraujavimas iš stemplės mazgų, sunkus ascitas. Gali pasireikšti ir CNS šistosomozė (letargija, kalbos sutrikimai, regos defektai, traukuliai), dizenterinis sindromas (Colon sindromas).
Diagnostika. Šistosomozė įtariama, esant didelei eozinofilijaikraujyje,odosbėrimui su niežuliu, hepatospleniniam sindromui bei esant epidemiologinių duomenų.
S. haematobium infekcijos diagnozė patvirtinama, mikroskopu tiriant koncentruotus arba natyvinius šlapimo preparatus, radus tipiškų su dygliu viršūnėje kiaušinių, dydžiu panašių į S. mansoni. Šlapimo pūslės arba rektalinė biopsija gali papildomai patvirtinti teisingą diagnozę. Baigiamoji hematurija, epidemiologiniai duomenys leidžia įtarti šią parazitozę.
Šistosomų kiaušiniai šalinami su išmatomis, jeigu kirmėlės migruoja mezenterinėmis kraujagyslėmis. Diagnozė patvirtinama, mikroskopu tiriant išmatų koncentruotus arba natyvinius preparatus arba tiriant bioptatus ir radus kiaušinių.
S. japonicum kiaušiniai yra mažesni už S. mansoni, turi sunkiai pastebimą dyglį. Diagnostikai naudojami ir serologinai tyrimai.
Instrumentiniai tyrimai, kaip sonoskopija, nerodo patognominių pokyčių, todėl neturi diagnostinės vertės.
Gydymas. Pirmiausia pasirenkamas vaistas yra prazikvantelis. S. haematobium ir S. mansoni sukeltai infekcijai gydyti skiriama šistosomocidinio preparato prazikvantelio po 20 mg/kg kas 12 val. vieną dieną (dvi dozės). Esant S. japonicum ir S. mekongi infekcijoms skiriama prazikvantelio po 20 mg/kg kas 8 val. vieną dieną (trys dozės). Tos pačios dozės tinka ir vaikams. Pasveiksta 60–90 proc. gydytų ligonių. Esant Katayama karštinei, prazikvantelio vartojama po 20 mg/kg kas 8 arba 12 val. tris–šešias dienas. Katayama sindromas gydomas taip pat ir antihistamininiais vaistais ir kortikosteroidais. Profilaktiškai paskyrus propranololio galima išvengti stemplinių kraujavimų, kai prazikvanteliu gydomi ligoniai, turintys didelių veninių mazgų.
Po gydymo dar 2 savaites šalinasi kiaušiniai, todėl gydymo kartoti nereikia. Cirkuliuojančių antigenų išnykimas yra patvirtinimas, kad gydyta veiksmingai.
Lėtinė šistosomozė gydoma ir chirurginiais metodais, atliekamas splenorenalinis šuntavimas, ezofagogastrinė devaskuliarizacija.
Gydant svarbu stebėti šistosomų kiaušinių ir cirkuliuojančių antigenų dinamiką. Kontroliniai išmatų tyrimai atliekami po kelių mėnesių.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Svarbi sergamumą mažinanti priemonė yra masinė vienos dienos dehelmintizacija. Endeminiuose šistosomozės kraštuose svarbu vengti kontakto su užkrėstu vandeniu, nebraidžioti atviruose vandens telkiniuose. Vakcina (klinikinė stadija) teikia vilčių kontroliuoti šistosomozę.