Streptokokinis tonzilitas

R. Matulionytė

Infekcinių ligų vadovas

Streptokokinis tonzilitas, arba faringotonzilitas (Streptococcal pharyngitis), – tai gomurio tonzilių ir užpakalinės ryklės sienelės limfoidinio audinio uždegimas, dažniausiai sukeliamas A grupės streptokoko, Streptococcus pyogenes.
Etiologija. Streptokokai – gramteigiami kokai, iki 2 μm skersmens. Jiems dalijantis vienoje plokštumoje susiformuoja įvairaus ilgio grandinėlės, kurias paprastai sudaro 6–12 kokų.
A grupės streptokokai yra fakultatyviniai anaerobai. Jie jautrūs aukštai temperatūrai, 60˚C žūsta per 30 min. Augti optimalias sąlygas sudaro inkubacija kraujo turinčioje terpėje, kurios pH 7,4–7,6, 37˚C temperatūroje ir 10 proc. anglies monoksido atmosferoje. Anaerobinės sąlygos skatina hemolizę. Susilietę su žeme ir dulkėmis streptokokai greitai praranda virulentiškumą ir gebėjimą užkrėsti.
Kraujo agare didžiąją dalį A grupės streptokokų kolonijų supa skaidri zona, susidaranti dėl visiškos eritrocitų lizės, vadinamos β hemolize. Nuo α hemolizės, kuri būdinga Streptococcus viridans, ji skiriasi tuo, kad pastarosios metu vyksta nevisiška eritrocitų lizė (hemoglobinas paverčiamas žalsvu pigmentu). Nehemolizinėms kolonijoms būdinga γ hemolizė. Be to, β hemolizinių streptokokų kolonijų dydis taip pat turi taksonominės reikšmės. A, C ir G grupėms priklausantys β hemoliziniai streptokokai skirstomi į sudarančius dideles (> 0,5 mm skersmens) ir mažas (< 0,5 mm skersmens) kolonijas. Didelės kolonijos paprastai vadinamos „piogeniniais streptokokais“, mažas kolonijas formuoja Streptococcus milleri grupė.
Pagal dabartinę Lancfieldoklasifikaciją hemoliziniai streptokokai skirstomi į grupes pagal jų specifiniusantigenus,t.y.ląstelės sienelės karboksihidrato ar teichoinę rūgštį. Ląstelės sienelės M proteinas - svarbus virulentiškumo faktorius (pasižymi antifagocitinėmis savybėmis) ir serologinės bei genetinės identifikacijospagrindas.Įgytasimunitetas nuo streptokokinės infekcijos pagrįstas opsonizuojančių antikūnų prieš M proteiną susidarymu. Jis yra specifiniotipoirilgalaikis.
Epidemiologija. A grupės streptokoko sukeltas tonzilitas – viena dažniausių bakterinių žmogaus infekcijų. Jos dažnis, sunkumas ir klinikiniai požymiai labai skiriasi ir priklauso nuo paciento amžiaus, infekuojančių padermių savybių bei epidemiologinių sąlygų, veikiančių infekcijos plitimą. Infekcijos šaltinis – sergantis žmogus ar nešiotojas. Protrūkiai šeimose, mokymo įstaigose ir armijoje rodo dideles oro lašeliniu keliu perduodamos infekcijos galimybes plisti žmonių susibūrimo vietose. Aprašyta protrūkių, kilusių per užkrėstą maistą ir vandenį. Mažai virulentiškos streptokoko padermės lemia tik simptomais nepasireiškiančią kolonizaciją, tačiau yra lengvai perduodamos.
Sergamumas didėja šaltuoju metų laiku, ypač žiemos pabaigoje – pavasario pradžioje. Amžius svarbus tuo, kad kūdikiams liga reiškiasi tik lengva sloga ir nebūna vietinių tonzilito požymių nei simptomų, tačiau gali išsivystyti antrinės pūlingos komplikacijos – vidurinis otitas, sinusitas, kaklo adenitas ir net bakteriemija. Vėliau, stiprėjant nespecifiniamimunitetui,infekcijatampaūmine, pasireiškia intensyvūs vietiniai ir sisteminiai požymiai. Didžiausias sergamumas ir simptomais nepasireiškiančios būsenos būdingi 5–15 metų vaikams. Suaugusieji, neturintys tipui specifinioMimuniteto,infekcijai imlūs panašiai kaip vaikai.
Bendroje tonzilitų etiologinėje struktūroje A grupės streptokokai sukelia 5–20 proc., o protrūkių laikotarpiu – 40 proc. visų tonzilitų. Retkarčiais panašų pažeidimą sukelia C ir B grupių β hemoliziniai streptokokai. Vienas dažniausių sukėlėjų – A grupės streptokokas (15–30 proc. visų sukėlėjų, o suaugusiesiems – apie 10 proc.).
Patogenezė ir patologija. Infekcija patenka į organizmą per kvėpavimo takus. Veikiant streptokoko apvalkale esančiai lipoteicho rūgščiai, mikroorganizmas tvirtinasi ant tonzilių ar kito limfoidinio audinio paviršiaus. Jis ima daugintis ir išskirti uždegimą sukeliančius toksinus.Streptokokų pirogeniniai egzotoksinai, dar vadinami skarlatinos arba eritrogeniniais toksinais, indukuoja limfocitų blastogenezę, stiprina endotoksinų nulemtą šoką, sukelia karščiavimą, slopina antikūnų gamybą, be to, jie atlieka superantigenų funkcijas. Identifikuotipenkipirogeniniaiegzotoksinai:A,B,C,mitogeninisfaktoriusirstreptokokinis superantigenas. A ir C pirogeninių egzotoksinų genus perduoda bakteriofagai, o toksinų gamyba priklauso nuo lizogeninės konversijos. Kaip ir streptolizino, šių toksinų biologinis efektas, pasireiškiantis būdinga eritema, susijęs su padidėjusiu organizmo jautrumu.
Streptokoko išskiriami streptokinazė, hemolizinai, eritrogeniniai toksinai, dezoksiribonukleazė, proteinazė ir hialuronidazė svarbūs invazijos procesui, kuris lemia sunkius pūlingus ar nepūlingus pažeidimus.
Streptokokai ir jų medžiagų apykaitos produktai įsiskverbia į limfagysles ir nukeliauja į limfmazgius. Streptokokų toksinų veikla neapsiriboja tonzilėmis, jie patenka į kraują, sukelia termoreguliacijos sutrikimus, pažeidžia CNS, širdį ir kitus organus. Formuojasi antikūnai, sąveikaujant su antigenais susidaro imuniniai kompleksai, kurie nusėda ant inkstų kanalėlių bazalinės membranos. Taip gali išsivystyti glomerulonefritas.
Didžiausi uždegiminiai pokyčiai yra tonzilių ir minkštojo gomurio.
Klinika. Inkubacijos periodas – 2–4 dienos. Liga prasideda ūmiai gerklės skausmu, lydimu disfagijos, silpnumo, karščiavimo ir galvos skausmo. Vaikus dažnai pykina, jie vemia, skundžiasi pilvo skausmais. Ryklės užpakalinė dalis paraudusi, matyti edema ir limfoidinio audinio hiperplazija, padidėjusios, hiperemiškos tonzilės pasidengusios pilkšvai baltu eksudatu, kuris išsidėsto kamštukais, susilieja į saleles ar padengia visą tonzilių paviršių. Kaklo priekinėje dalyje, apatinio žandikaulio kraštuose čiuopiami padidėję, skausmingi limfmazgiai. Ligonis karščiuoja iki 38–40˚C. Kosulio ir stiprios slogos paprastai nebūna. Taip pat gali būti matyti patinęs, hiperemiškas liežuvėlis, petechijos ant gomurio ir skarlatininis kūno bėrimas. Tačiau nė vienas šių požymių nebūdingas tik A grupės β hemoliziniams streptokokams, jie galimi sergant kitomis viršutinių kvėpavimo takų infekcinėmis ligomis.
Liga dažniausiai trunka neilgai. Karščiuoti nustojama per keletą dienų, gerklės skausmas ir bendrieji simptomai retai užsitęsia ilgiau kaip savaitę. Pūlingos streptokokinio tonzilito komplikacijos – peritonzilinis celiulitas arba peritonzilinis ar retrofaringinis abscesas, vidurinis otitas, sinusitas, nekrozuojantis fascitas, streptokokinė bakteriemija ir meningitas arba smegenų abscesas.
Peritonzilinis ir retrofaringinis abscesas susiformuoja esant ne tik A streptokokinei infekcijai, bet dažniausiai yra polimikrobinės kilmės (dominuoja gerklės anaerobinė flora).Šiąkomplikacijąreikiaįtarti,kaiserganttonzilitustaigasustiprėjaskausmasir disfagijos reiškiniai, patinsta kaklas ir pakyla kūno temperatūra. Apžiūrint matyti, kad tonzilės pasislinkusios, pirštu palpuojama fliuktuojantimasė.Laikudiagnozavus ir pradėjus gydyti galima išvengti kaklo nekrozuojančio fascito, kuris gali lemti mirtį (nuo Liudvigo anginos).Kitos dažnos pūlingos komplikacijos – vidurinės ausies ir prienosinio ančio uždegimas. Speninės ataugos uždegimas ir meningitas antibiotikų terapijos eroje pasitaiko retai. Bakteriemija, lydima metastazinių sąnarių, kaulų ir kitų pažeidimų, bei A streptokokinė pneumonija – taip pat retos komplikacijos, nustatomos tik per didelio virulentiškumo padermių sukeltas epidemijas.
Kitų vietų nekrozuojantis fascitas ir mionekrozė gali išsivystyti, kai A grupės streptokokas hematogeniniu keliu išplinta į traumos ar raumens patempimo vietą. Stiprus skausmas, eritema, greitai tampanti rausvai violetinė, susidariusios pūslės padeda diagnozuoti šią komplikaciją. Per parą dažnai pradedama karščiuoti, apima silpnumas, pasireiškia mialgija, diarėja, anoreksija ir hipotenzija, dėl to pasunkėja ligonio būklė. Chirurginė intervencija būtina diagnozei patikslinti ir kaip gydymo priemonė.
Nepūlingos komplikacijos – streptokokinio toksinio šoko sindromas bei vėlyvosios komplikacijos, ūminis reumatas, ūminis glomerulonefritas ir PANDAS (Pediatrinis autoimuninis neuropsichiatrinis sutrikimas, susijęs su A grupės streptokokais, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Group A Streptococci).
Streptokokinį toksinio šoko sindromą sukelia toksinus gaminančios A grupės streptokoko padermės. Tai sunki komplikacija, pasireiškianti sisteminiu šoku ir organų nepakankamumu. Sergant streptokokiniu tonzilitu šokas išsivysto nedažnai (rečiau kaip 1 iš 1 000 000 atvejų).
Ūminis reumatas po streptokokinio tonzilito išsivysto praėjus 2–3 savaitėms latentinio periodo mažiau nei 1 proc. pacientų. Įvairūs M tipai siejami su šia komplikacija. Nors šios komplikacijos patogenezė nėra iki galo išaiškinta, manoma, kad svarbiausias yra sutrikęs (dažniausiai sustiprėjęs) imuninis atsakas. Sukėlėjams išliekant gerklės audiniuose (tonzilėse) reumato rizika didėja. Vykstant autoimuniniam procesui širdies vožtuvai yra. Ligos simptomai – artritas, karditas, chorėja, poodiniai mazgeliai ir pakraštinė eritema. Būdingi dažni atkryčiai.
Po streptokokinės infekcijos išsivystantį ūminį glomerulonefritą sukelia tik A grupės streptokoko nefritogeninės padermės (12 ir 49 tipai), sukeliančios faringitą ir odos infekciją. Jis išsivysto ir sporadinių atvejų, ir epidemijų metu. Simptominio glomerulonefrito dažnis vaikams per streptokokinio tonzilito epidemijas esti nuo 5 iki 10 proc., o sergantiems odos infekcija asmenims – iki 25 proc. Vaikams iki 7 metų šios komplikacijos tikimybė didžiausia. Kaip ir sergant ūminiu reumatu, glomerulonefrito patogenezė susijusi ne su bakterijų diseminacija, o su imuninio atsako pokyčiais. Antigeno, antikūno ir komplemento kompleksai kaupiasi inkstų glomerulų bazinėje membranoje. Antigenų kilmė streptokokinė, bet dėl kryžminio reaktyvumo jais tampa panašią antigeninę struktūrą turintys šeimininko audiniai. Sergant galima simptomais nepasireiškianti mikroskopinė hematurija ar net ūmus nefritinis sindromas, kuriam esant šlapimas būna raudonos ar rudos spalvos, pasireiškia proteinurija, edemos, hipertenzija, o sunkiausiais atvejais – ūminis inkstų nepakankamumas. Prognozė dažniausiai gera.PANDAS sindromo kriterijai: įkyrios būklės ir (arba) tikas; vaiko amžius; ūmi simptomų pradžia ir epizodinė eiga; ryšys su A grupės streptokokine infekcija; ryšys su neurologine simptomatika (padidėjęs motorinis aktyvumas, chorėjiniai judesiai arba tikai). Manoma, kad ši komplikacija yra autoimuninės kilmės.
Diagnostika. Diagnozę nustatyti vien pagal kliniką nelengva net ir patyrusiam gydytojui, ypač, kai ligos forma lengva ir klasikinių simptomų ne visada yra. Pagrindiniai diagnostikos kriterijai: 1) eksudato apnašas ant tonzilių, 2) skausmingi priekinės kaklo dalies limfmazgiai, 3) karščiavimas 4) kosulio nebuvimas. Esant trims ar keturiems šių kriterijų, teigiama prognostinė jų vertė yra 40–60 proc. Tačiau, kai trijų ar visų keturių kriterijų nėra, neigiama prognostinė vertė yra didesnė ir siekia 80 proc. Šių kriterijų jautrumas ir specifiškumas,palygintisutonziliųtepinėliokultūra,siekia75proc.
Nustatoma periferinio kraujo neutrofilinėleukocitozė,dažnaididesnėkaip12000/mm3, kraujo serume padaugėję C reaktyviojo baltymo.
Pagrindinis diagnozę patvirtinantis tyrimas – tonzilių ir užpakalinės ryklės sienelės nuograndų pasėlis į kraujo agaro terpę. Tinkamai atliktos kultūros jautrumas ieškant A grupės β hemolizinių streptokokų yra 90–95 proc. Nuograndų paėmimo technika turi įtakos tyrimo rezultatams. Jos turi būti imamos nuo abiejų tonzilių ir užpakalinės ryklės sienelės, neliečiant kitų burnos dalių. Rezultatas gali būti klaidingai neigiamas, jei iki tyrimo buvo gauta nors viena antibiotikų dozė.
Pagrindinis šio tyrimo nepatogumas – rezultato tenka laukti gana ilgai (12–24 val.).
A grupės β hemoliziniam streptokoku tiesiogiai identifikuotiištonziliųnuograndųtaikomi greitieji antigeno radimo testai. Jų pagrindinis pranašumas – rezultato gavimo greitis: per 10 min. galima nustatyti sukėlėją ir pradėti gydyti, taip sustabdomas infekcijos plitimas. Dauguma šių testų yra labai specifiški(≥95proc.),tačiaujųjautrumasesti tik 80–90 proc., palyginti su pasėliu. Anksčiau taikyta latekso agliutinacijos reakcija, o pastaruoju metu taikomi naujesni ir jautresni imunofermentiniai ir liuminescenciniai (cheminio švytėjimo) metodai.
Antikūnų nuo streptokokų titrai rodo buvusią infekciją, todėl neturi diagnostinės vertės nustatant ūmų tonzilitą. Antikūnų titrai vertinami diagnozuojant po streptokokinės infekcijos išsivysčiusius ūminį reumatą ir ūminį glomerulonefritą bei atliekant prospektyvinius epidemiologinius tyrimus.
Ūminis streptokokinis tonzilitas diagnozuojamas pagal klinikinius ir epidemiologinius duomenis, o diagnozė patvirtinama atlikus nuograndų kultūros tyrimą ar greitąjį antigeno radimo testą. Neigiamas pastarojo rezultatas turėtų būti patvirtintas nuograndų kultūra.
Diferencinė diagnostika. Nors A grupės β hemolizinis streptokokas yra dažniausia tonzilito ir faringito priežastis, sukėlėjais gali būti C ir G grupių β hemoliziniai streptokokai bei Corynebacterium diphteriae. C ir G streptokokinė infekcija esti lengvesnė ir nesukelia pūlingų nei vėlyvųjų sisteminių komplikacijų po infekcijos. Difterijapastaruoju metu nėra labai paplitusi, jos tipinė forma diagnozuojama, kai susidaro būdingos difterijos membranos, pasunkėja kvėpavimas,pasireiškia bendrieji intoksikacijos  požymiai ir nustatomi miokardo bei neurologiniai pažeidimai.
Mycoplasma pneumoniae sukelia net 10 proc. suaugusiųjų faringitų, tačiau paprastai jie pasireiškia kartu su kitais kvėpavimo sistemos pažeidimo požymiais (dažniausiai bronchitu) jauniems, prieš tai buvusiems sveikiems asmenims. Chlamydia pneumoniae sukeltas faringotonzilitas taip pat paprastai yra susijęs su bronchitu arba pneumonija ir dažniausiai sutrikdo jaunų žmonių sveikatą. Arcanobacterium (anksčiau vadinta Corynebacterium haemolyticum) – nedažna, bet galima faringotonzilito priežastis. Dažniausiai serga paaugliai ir suaugusieji. Infekcijai būdingas eksudacinis faringotonzilitas, o skarlatinos pobūdžio bėrimas labai primena S. pyogenes infekciją. Kitos bakterijos, pvz., Corynebacterium ulcerans, Yersinia enterocolitica, Francisella tularensis, Neisseria gonorrhoeae, mišri anaerobinė flora(Vincentoangina),Treponema pallidum, kartais taip pat gali sukelti faringotonzilitą. Ligai kartojantis, kaip galimos sukėlėjos įtariamos β laktamazes gaminančios bakterijos (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Bacteroides sp., Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium).
Streptokokinis tonzilitas dažnai skirtinas nuo virusų sukeltų infekcijų. Eksudacinės apnašos susidaro sergant adenovirusinės, herpinės ir EBV kilmės faringotonzilitais. Eksudacinių ryklės apnašų paprastai nebūna sergant gripu ir rinovirusine infekcija. Sergant infekcine mononukleoze, kurią 80 proc. atvejų sukelia EBV ir 20 proc. CMV, be eksudacinio faringotonzilito, nustatoma limfadenopatija, splenomegalija, kartais – hepatito požymiai, ligoniai skundžiasi nuovargiu. Kartu su faringotonzilitu pasireiškiantis bėrimas būdingas EBV ir ŽIV sukeltai infekcijai.
Gydymas. Nors sergant ūmiu streptokokiniu tonzilitu pasveikstama savaime, antimikrobinė terapija skiriama, nes sutrumpina simptomų trukmę ir sumažina jų intensyvumą, apsaugo nuo pūlingų komplikacijų bei po streptokokinės infekcijos išsivystančio ūminio reumato, sustabdo infekcijos plitimą.
A grupės streptokokinis tonzilitas gydomas penicilinu ir jo dariniais (ampicilinu ir amoksicilinu), cefalosporinais, makrolidais, klindamicinu. Įvertinus įrodytą efektyvumą, saugumą, siaurą spektrą ir mažą kainą, penicilinas yra pirmiausia pasirenkamas vaistas. Geriamojo penicilino V skiriama po 500 mg 2–3 kartus per parą, vaikams – po 250 mg 2–3 kartus per parą, ne mažiau kaip 10 dienų, net jei būklė labai pagerėja per pirmąsias dienas. Trumpesnio gydymo kurso nepakanka, nes neapsaugoma nuo sisteminių komplikacijų. Pacientams, dažniausiai vaikams, kurie negali suvartoti viso 10 dienų penicilino V kurso, rekomenduojama vienkartinai suleisti į raumenis ilgiau veikiančio benzatino benzilpenicilino G (Retarpen) 1,2 mln. VV dozę, kuri 21–28 dienas streptokokus veikia baktericidiškai. Makrolidai (eritromicinas, klaritromicinas, azitromicinas) vartojami, jei ligoniai alergiški penicilinui. Eritromicino skiriama po 500 mg 3–4 kartus per parą (20–40 mg/kg per parą per 3–4 kartus), kurso trukmė – 10 dienų. Penkių dienų azitromicino kursas (1 dieną – 500 mg, 2–5 dienomis – po 250 mg vieną kartą per parą (10–12 mg/kg per parą) efektyvumu prilygsta penicilinui. Pirmosios arba antrosios kartos cefalosporinų taip pat gali būti skiriama alergiškiems penicilinui asmenims, kuriems nebūdingos greito tipo alerginės reakcijos β laktaminiams antibiotikams. Geriamojo ampicilino ir amoksicilino efektyvumas yra lygiavertis ar net didesnis už penicilino V, todėl šešių dienų gydymo kursas amoksicilinu yra pakankamai efektyvus. Amoksicilinas su klavulano rūgštimi dėl jo plataus spektro nėra pirmiausia pasirenkamas, tačiau gali būti skiriamas, kai tonzilitas kartojasi arba kai gerklėje drauge su A grupės streptokoku nustatoma kolonizacija ir kitais sukėjais. Po gydymo antibiotikais simptomams išnykus, tonzilių nuograndų mikrobiologinis tyrimas nekartojamas. Jis kartojamas, tik jei įvyksta infekcijos atkryčiai ar recidyvai, kurių priežastis gali būti užsitęsęs sukėlėjo nešiojimas esant gretutinei virusinei infekcijai, nereguliariai vartojus antibakterinių vaistų arba susirgus nauja streptokokine infekcija.
Jei ligos eiga lengva, rekomenduojama gausiai gerti šiltų skysčių. Esant sunkiai ligos formai, detoksikuojama į veną lašinant elektrolitų, gliukozės tirpalų. Gerklę patartina skalauti kalio permanganato tirpalu, ramunėlių arbata. Karščiuojant skiriama ibuprofeno, paracetamolio.
Chirurginė tonzilektomija rekomenduojama, tik kai infekcija kartojasi, bet nerandama kitos aiškios priežasties, taip pat kai per metus įvyksta šeši infekcijos epizodai arba po 3–4 epizodus per metus dvejus metus iš eilės. Daliai ligonių tonzilektomija sumažina faringotonzilito dažnį, tačiau dažniausiai tik ribotam laikotarpiui.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Kontaktinių asmenų ir nešiotojų gydymas. Nustatyta, kad maždaug 25 proc. ligonio šeimos narių gali viršutiniuose kvėpavimo takuose nešioti A grupės streptokokus, tačiau, jei nėra klinikinių simptomų, atlikti nuograndų kultūrą ar gydyti antibiotikais nerekomenduojama. Kai protrūkis susijęs su didesne ligonių ir kontaktinių asmenų grupe (vaikų lopšeliai darželiai, mokyklos, kareivinės ir kitos uždaros institucijos), nuograndų kultūras rekomenduojama atlikti visiems, sergantiems ir nesergantiems, asmenims. Visiems asmenims, kurių tyrimų rezultatai būna teigiami, gydymas skiriamas vienu metu ir jie pašalinami iš kolektyvo vienai dienai nuo gydymo pradžios, nesvarbu, ar ligos simptomų yra, ar jų nėra. Po gydymo kontroliniai mėginių tyrimai neatliekami. Benzatino benzilpenicilino G vienkartinės injekcijos į raumenis kiekvienam iš jų pakanka protrūkiui sustabdyti.
Ūminio reumato profilaktika. Pirminė profilaktika–efektyvusstreptokokiniofaringito ir faringotonzilito gydymas. Antrinė profilaktikaskiriamadiagnozavusūminįreumatą. Tęstinė profilaktikapradedamabenzatinobenzilpenicilinoG1,2mln.VVinjekcija į raumenis kartą per mėnesį arba geriamuoju penicilinu V po 250 mg 2 kartus per parą. Pastarasis skiriamas, kai reumato atkryčių rizika nedidelė. Penicilinui alergiškiems pacientams skiriama geriamojo eritromicino po 250 mg 2 kartus per parą. Tęstinės profilaktikostrukmėnustatomaindividualiai,atsižvelgusįširdiespažeidimolaipsnį, trukmę nuo pirmosios reumato atakos, buvusių epizodų kiekį, persirgtos infekcijos sunkumą. Taip pat turi būti atsižvelgta į vietos reumatogeninių streptokoko padermių paplitimą.