A. Marcinkutė


Toksokarozė, arba toksokariazė (Toxocariasis), yra zoonozė, kurią sukelia apvaliųjų kirmėlių – toksokarų (Toxocara canis, šunų apvalioji kirmėlė, ir Toxocara cati, arba Toxocara mystax, kačių apvalioji kirmėlė) – lervų migracija žmogaus parenchiminiuose organuose. Šiai ligai būdinga lėtinė ir recidyvuojanti eiga, pasireiškianti įvairaus laipsnio eozinofilija,hepatomegalija,plaučiųpažeidimosimptomaisirkarščiavimu.
Etiologija. Toxocara canis (T. canis) ir Toxocara cati (T. cati) yra askaridės, natūraliai parazituojančios šunų ir kačių žarnyne. Tai Ascaridada šeimos ir Toxocara genties nematodai. Parazito vystymosi etapai: kiaušinėlis, lerva ir suaugusi kirmėlė. Suaugusios toksokaros yra pailgos verpstės formos, nusmailėjusiais galais, baltos kirmėlės. Patelių kūno ilgis – 9–18 cm, o patinėlių – 5–10 cm. Patinų užpakalinis galas užsirietęs į ventralinę pusę, patelių – tiesus.
Esant optimaliai temperatūrai ir drėgmei Toxocara spp. kiaušiniai subręsta aplinkoje per 14–21 d. ir išlieka gyvybingi aplinkoje ilgus mėnesius ir metus. Subrendusiame (invaziniame) kiaušinėlyje yra gyva lerva, kuri išsirita iš kiaušinėlio, jam patekus i galutinio ar netipinio šeimininko žarnyną. Lervos (0,5 mm ilgio ir 0,02 mm pločio), besivystydamos iki suaugusių kirmėlių, pereina kelias stadijas, migruoja per kepenis, plaučius, smegenis ir kitus organus. Šiuose organuose ir audiniuose, sudariusios kapsules, ilgą laiką išlieka gyvybingos.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis – užsikrėtę šunys ir katės, su išmatomis išskiriantys toksokarų kiaušinėlius. Toksokaromis užsikrėtę yra nuo 2 iki 90 proc. mažų, 5–6 savaičių, šuniukų ir apie 20 proc. suaugusių šunų. Užsikrėtusių kačių – 30–60 procentų. Dažniausiai užsikrečia maži ir valkataujantys šunys ir katės. Gyvūnai toksokariaze užsikrečia dažnai, nes užkrato perdavimo būdai labai įvairūs (tiesiogiai per užterštą aplinką; jaunikliai per placentą bei patelės pieną; per užsikrėtusius graužikus ir kt.).
Žmogus toksokaroze užsikrečia subrendusių kiaušinėlių per burną patekus į virškinimo traktą. Žmonių toksokarozė yra per dirvožemį plintanti zoonozė. Kadangi toksokarų kiaušinėliai bręsta dirvožemyje, žmogus užsikrečia nuo nešvarių, žemėtų rankų, valgydamas neplautas uogas, vaisius bei daržoves, vaikai – žaisdami smėlio dėžėse, žaliose vejose, kuriose yra šunų ir kačių išmatų. Daug klinikinių atvejų registruojama tarp sergančių geofagija (žemės, molio valgymas) asmenų. Maisto produktų ar kiti paviršiai toksokarų kiaušinėliais gali būti užteršti su dulkėmis, juos gali pernešti tarakonai, musės ir kiti vabzdžiai. Užsikrėtimo šaltinis gali būti ir vanduo, užkrėstas toksokarų kiaušinėliais.
Žmogus tiesiogiai nuo šuns užsikrėsti negali, nes toksokarų kiaušinėliai iš gyvūnų žarnyno pakliuvę į aplinką būtinai turi pereiti vystymosi etapą dirvožemyje, kad subręstų.
Žmogus toksokaroze gali užsikrėsti valgydamas žalią ar nepakankamai termiškai (nestiprus grilis) paruoštą paukštieną, kiaulieną, veršieną, avieną, triušieną ar antrinius produktus (kepenis, plaučius), kuriuose yra toksokarų lervų, per piką.
Žmogus nuo žmogaus užsikrėsti negali, nes parazitai žmogaus organizme neišsivysto iki suaugusių kirmėlių ir neišskiria toksokarų kiaušinėlių.
Toksokaroze serga įvairaus amžiaus žmonės, bet dažniau jaunesni nei 20 m. Serga dažniausiai vaikai iki 7 m. Lietuvoje vaikų sergamumas toksokariaze siekia 20 proc., suaugusiesiems kliniškai simptominė invazija pasireiškia gana retai.
Patogenezė ir patologija. Atsitiktinai žmogui prarijus subrendusių toksokarų kiaušinių, jie patenka į skrandį, plonąsias žarnas. Išsilaisvinusios iš apvalkalėlio ir migruodamos limfogeniniu keliu lervos patenka į sisteminę kraujotaką ir nukeliauja į kepenis ir plaučius. Šie organai yra pagrindiniai toksokarų taikiniai pirminės invazijos metu. Žmogaus organizme toksokarų lervos iš karto nesubręsta, todėl apie 6 mėnesius tęsia savo ciklą organuose kaip „antrosios stadijos“ lervos. Jos patenka į didįjį kraujo apytakos ratą ir gali migruoti į įvairius audinius ir organus. Lervos, migruodamos žmogaus organizme, mechaniškai žaloja audinius sukeldamos hemoragijas, uždegimus, nekrozes. Kepenyse ir plaučiuose, rečiau smegenyse, akyse, kartais raumenyse ar odoje susiformuoja eozinofilinėsgranulomossubūdingodydžiolervomis, galimas kraujavimas, nekrozės patologiniai požymiai. Toksokarozė pasireiškia diseminuota eozinofilinegranulomatoze,kaiplėtinealerginereakcija.
Klinika. Inkubacijos laikotarpis gali trukti nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių. Jei užsikrečiama valgant gyvūnų žalią mėsą, inkubacijos periodas gali sutrumpėti iki kelių valandų. Akių toksokarozė kartais gali pasireikšti po 4–10 mėn. nuo pirminio užsikrėtimo. Pagrindiniai ligos simptomai: recidyvuojantis karščiavimas, plaučių sindromas, padidėjusios kepenys, įvairūs odos pažeidimai, bendras silpnumas, apetito stoka.
Išskiriamos visceralinė, akių ir simptomų nesukelianti toksokarozės formos.
Visceraline toksokaroze serga dažniau vaikai nei suaugusieji. Visceralinė toksokarozė vystosi, kai į organizmą patenka daug subrendusių toksokarų kiaušinėlių. Visceralinės lervų migracijos sindromo klinikinė eiga gali būti nuo simptomais nepasireiškiančios iki žaibinės. Ūminė invazija tęsiasi apie 2 m. Klinikiniai simptomai priklauso nuo organo pažeidimo. Dažniausiai pirminę infekciją lydintys simptomai yra karščiavimas, švokščiantis kvėpavimas, kosulys (ypač naktį), migruojantis dilgėlinis bėrimas, poodiniai mazgeliai, padidėjusios kepenys, pilvo skausmas, sumažėjęs apetitas, neramumas. Karščiavimas dažniausiai (62 proc. atvejų) prasideda su plaučių pažeidimo simptomais. Plaučių pažeidimo sindromas nustatomas 65 proc. visceraline toksokariaze sergančių asmenų ir gali pasireikšti nesunkiais katariniais simptomais ar sunkia astmine būkle. Būdingas recidyvuojantis kataras, bronchospazmai, bronchopneumonija. Ligonius vargina sausas kosulys, dažni naktiniai kosulio priepuoliai, kartais sunkus dusulys su astminiu kvėpavimu ir cianoze. Išsivysto embolinė, antibiotikams atspari, linkusi recidyvuoti, neretai eozinofilinėpneumonija.Ypačsunkiaiplaučių uždegimas pasireiškia mažiems vaikams.
Daugumai ligonių, ypač vaikams, padidėja limfmazgiai. Limfiniaimazgaibūnanedideli, neskausmingi, jie neperauga gretimų audinių. Retesni įvairūs odos pažeidimai: niežulys, egzema, neurodermitas, vaskulitas, lėtinė urtikarija, hipoderminiai mazgeliai. Sudėtingais diagnostiniais atvejais yra labai svarbi odos biopsija, parodanti perivaskulinę granulominę infiltraciją dermio paviršiuje.

Akių toksokarozė. Akių lervų migracijos sindromas yra atskirtas kaip savarankiškas dėl specifiniųradinių.Dažniausiaispecifinisgranulominisprocesasakyjebūnavienpusis, būdinga uždegiminė eozinofilinėreakcija,nėravisceralinėslervųmigracijossisteminės infekcijos požymių. Toksokarozė sukelia žvairumą, sumažina regos aštrumą. Akių toksokarozei būdingi sindromai: lėtinis endoftalmitas,užpakalinisgranulominis chorioretinitas, periferinis granulominis chorioretinitas. Kartais atliekant oftalmoskopijągalimapamatytijudančiąlervą,opacientassavoregėjimolaukematojudančią dėmę. Akių toksokarozė skirtina nuo retinoblastomų.
Simptomų nesukelianti toksokarozė. Toksokarozė simptomų dažniausiai nesukelia. Galimi neišreikšti bendrieji simptomai: nestiprus ar pasikartojantis pilvo skausmas, kosulys, sutrikęs miegas, galvos skausmas, pablogėjusi savijauta, sumažėjęs apetitas, pykinimas, vėmimas. Nustatomas kepenų padidėjimas, limfadenitas ir (ar) švokščiantis kvėpavimas. Eozinofilijadažnesnė esant šiai formai, o ne visceralinei toksokarozei, bet antikūnų, titrai mažesni.
Diagnostika. Toksokarozė diagnozuojama esant karščiavimui su pneumonito, hepatomegalijos požymiais ir esant patikimų epidemiologinių duomenų. Toksokarozę diagnozuoti pagal klinikinius ligos požymius labai sunku, nes toksokarozės simptomai labai polimorfiški. Toksokarozės diagnozė neretai nustatoma praėjus keleriems ar net keliolikai metų nuo pirmųjų ligos požymių atsiradimo. Diagnozei nustatyti reikalingas ligos simptomų, instrumentinių bei laboratorinių tyrimų rezultatų, epidemiologinių duomenų kompleksinis įvertinimas.
Kraujo leukocitozė, kraujo formulės nuokrypis į kairę ir hipereozinofilija,esantvisceralinei lervų migracijai būna labai dažnos. Eozinofilijosnebuvimasnepaneigiatoksokarozės (27 proc. pacientų nustatomi antikūnai nuo toksokarų nesant periferinės eozinofilijos).Tląstelinio imuniteto defektai sąlygoja susilpnintą makroorganizmo atsaką. Būdingi rentgenologiniai pokyčiai (dauginiai ar pavieniai eozinofiliniaiinfiltratai plaučiuose, paryškintas plaučių piešinys) būna tik trečdaliui ligonių.
Diagnozė patvirtinama serologinėmis reakcijomis, nustačius antikūnus nuo toksokarų.
Toksokarozės diagnostikai naudojami imunofermentinės analizės metodas (IFA), IFA IgG avidiškumo testas, Western bloto (WB) tyrimo metodas.
IFA metodu galima nustatyti specifiniusIgGklasės antikūnus. Tai įprastas testas. Visi mėginiai, kurių rezultatai ribiniai, tiriami kartotinai po 2–3 savaičių ir vertinami tyrimų pokyčiai. Teigiamas rezultatas nebūtinai reiškia, kad asmuo serga toksokaroze. Tam tikras procentas žmonių turi antikūnų, rodančių simptomų nesukeliančią toksokariazę.
IFA IgG antikūnų avidiškumo testas skirtas ūminei toksokarozei atskirti nuo lėtinės. Mažo avidiškumo IgG antikūnai rodo, kad pirminė infekcija arba ūminė fazė galėjo įvykti per paskutiniuosius 3 mėn. Didelio avidiškumo antikūnai rodo, kad yra vėlyvoji ligos stadija (lėtinė fazė).
Western bloto (WB) tyrimo metodas naudojamas toksokarozės diagnozei, IFA rezultatams patvirtinti, kai atvejis neaiškus. Šis tyrimas labai specifiškas ir jautrus. WB rezultatai vertinami suradus mažos molekulinės masės (24–35 kDa) specifiniųbaltymų.
Ankstyvoje ligos stadijoje ar uždegimui progresuojant ypač (25–30 kartų) padaugėja bendrų IgE klasės imunoglobulinų, vėliau daugėja IgG klasės imunoglobulinų. Kadangi galima ir lėtinė ligos forma, IgM klasės antikūnai diagnostinės reikšmės neturi, todėl IgM ir IgG klasės antikūnai dažniausiai nustatomi kartu. Esant akių toksokarozei imunoglobulinų kiekis didėja ne taip greitai arba visai nepakinta.
IgG klasės antikūnus galima nustatyti jau antrą–trečią savaitę nuo infekcijos pradžios ir jie išlieka ilgą laiką ar visą gyvenimą. IgG antikūnai rodo, kad toksokaromis užsikrėsta seniai, bet jei IgG antikūnų titras didėja kartotiniuose tyrimuose, gali būti, kad toksokariazės procesas paūmėjo ar buvo užsikrėsta kartotinai.
Antikūnų kraujo serume gali išlikti daugelį metų. IFA metodu antikūnų aptinkama iki 3 metų, WB tyrimais – ilgiau kaip 5 metus.
Nustačius tik antikūnų, negalima atskirti esamos ir praėjusios infekcijos, kartu turi būti vertinami eozinofilijoslygisperiferiniamekraujyjeirbendrųjųimunoglobulinųIgE kiekis. Padidėjusi imunoglobulinų E koncentracija nustatoma ligoniams, sergantiems anisakiaze, cistine echinokokoze, filariaze,šistosomatoze,strongiloidoze,toksokaroze. Keturis ir daugiau kartų padidėjęs IgE kiekis rodo galimą aktyvią helmintinę infekciją, ypač jei yra periferinio kraujo eozinofilija.PadidėjęsIgEkiekisyrakaipparazitų lervų migracijos audiniuose žymuo. Retais atvejais diagnozė gali būti patvirtinama audinių histologiniuose preparatuose radus būdingų toksokarų lervų.
Gydymas. Nėra efektyvaus specifiniotoksokarozėsgydymo.Esantlengvaiformaiužtenka simptominio gydymo. Simptomų nesukelianti invazija negydoma. Gydymą taikyti rekomenduojama esant klinikiniams požymiams ar eozinofilijai.Pirmiausiapasirenkamas vaistas yra albendazolis, skiriama gerti po 400 mg (arba po 10 mg/kg per dieną) kas 12 valandų 5–7 dienas. Alternatyvaus vaisto mebendazolio (Vermox) vartojama po 100–200 mg (arba po 20–25 mg/kg) kas 12 valandų 5 dienas. Rečiau skiriama tiabendazolio (mintezolio) po 25–50 mg/kg kas 8 valandas 7–28 dienas (dažnos nepageidaujamos reakcijos).
Gydant akių toksokarozę svarbu įvertinti tai, kad parazito žuvimas gali išprovokuoti stiprias uždegimines reakcijas. Todėl kortikosteroidai (geriamojo prednizolono po 30–60 mg/d.) vartojami 3 d. prieš ir kartu su specifiniugydymu.Gydymoeigojevertinamas akių dugno terapinis atsakas.
Gydymo efektyvumas vertinamas stebint eozinofilųkiekioperiferiniamekraujyjepokyčius, terapinį atsaką į gydymą, specifiniųantikūnųtitromažėjimą.Kartaissunkiais ligos atvejais reikalingas antras gydymo kursas po 3–4 mėnesių.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Svarbu išaiškinti esant šunų, kačių, ypač mažų šuniukų ir kačiukų, kirmėlinę invaziją ir laiku atlikti dehelmintizaciją, kad neužsikrėstų žmonės. Pagrindinė efektyvi priemonė – šių gyvūnų išmatų surinkimas ir dezinfekcija, smėlio dėžių tinkama priežiūra. Vaikų smėlio dėžės yra patraukli vieta katėms, šunims tuštintis, todėl patartina nenaudojamas smėlio dėžes uždengti. Svarbu smėlį pakeisti kiekvienais metais, nuolat jį perkasti ir taip sudaryti geras aeracijos sąlygas. Patartina neleisti vaikams žaisti smėlio dėžėse, kuriose smėlis nekeičiamas arba dėžės nedengiamos. Smėlio dėžes reikėtų įrengti saulėtose vietose.