Tripanosomozės

A. Marcinkutė


Tripanosomozės (Trypanosomiasis) – hemožiuželinių pirmuonių sukeliamos transmisinės sisteminės parazitozės. Skiriama Trypanosoma cruzi (T. cruzi) sukelta amerikinė tripanosomozė arba Chagaso liga ir Trypanosoma brucei (T. brucei) dviejų porūšių rhodesiense ir gambiense sukelta afrikinė tripanosomozė arba miego liga (miegligė). Abiejų ligų ypatumas, kad sukėlėjai nuolat cirkuliuoja kraujyje tam tikrą ligos periodą, todėl jie ir pavadinti hemoparazitais. Endeminės tripanosomozės paplitimo zonos nesutampa, skiriasi mikroorganizmų pernešėjai, klinikinė eiga bei atsakas į gydymą.
Amerikinė tripanosomozė (Chagas disease, acute American trypanosomiasis)
Etiologija. Sukėlėjas yra hemožiuželinis bei viduląstelinis pirmuonis, praradęs išorinį žiuželį. T. cruzi gyvybinį ciklą žmogaus organizme sudaro tripomastigotos bei amastigotos stadijos. Amastigota yra viduląstelinė forma, neturinti žiuželių ir membranos, randama audiniuose. Parazitas pasižymi miotropiniu poveikiu.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis yra žmogus ir daugiau kaip 150 laukinių ir naminių gyvūnų rūšių (šunys, katės, smulkūs graužikai ir kt.). Sukėlėją perneša Reduvida šeimos, Triatomina pošeimio blakės, kurios dažniausiai kanda aplink lūpas ir į kitas veido vietas. Blakės užsikrečia besimaitindamos sergančio žmogaus arba gyvūno krauju. Tripanosomos cirkuliuoja kraujyje ūminiu ligos periodu, taip pat gali išlikti visą gyvenimą, nesvarbu, ar simptomų patiriama, ar ne. Blakės tampa užkrečiamos praėjus 10–30 dienų nuo to, kai įkando užsikrėtusiam asmeniui ar gyvūnui. Blakių žarnų tripanosominė infekcija išlieka visą jos gyvenimą – maždaug dvejus metus. Defekacija įvyksta blakei kandant. Žmogus užsikrečia, kai su blakių išmatomis išsiskyrusios tripanomastigotos yra įtrinamos į įkandimo žaizdeles, odos nuobrozdas, gleivines, akių junginę. Infekcija gali būti perduodama per kraujo transfuzijas, organų transplantacijas, ypač jei donoras yra iš endeminės vietovės. Tripanosomos gali pereiti placentą ir sukelti įgimtą infekciją. Pasitaiko atsitiktinių laboratorinės tripanosomozės atvejų. Per motinos pieną teoriškai užsikrėsti negalima, todėl Chagaso liga serganti gimdyvė neturi nustoti maitinti krūtimi.
Liga paplitusi Lotynų Amerikos šalyse (Čilėje, Argentinoje ir kt.), pavieniai atvejai registruojami JAV pietinėje pakrantėje. Pasaulyje šia liga 2003 metais sirgo apie 12 milijonų žmonių, kas metai registruojama apie 150–200 000 naujų atvejų, kiekvienais metais 50 000 žmonių nuo šios ligos miršta.
Infekcijai imlūs visų amžiaus grupių asmenys, tačiau sunkiau serga jauni žmonės.
Patogenezė ir patologija. Tripanosomų patekimo vietoje atsiranda įkyrus niežulys, todėl įtrinti į įkandimo žaizdą sukėlėjai patenka į sisteminę kraujotaką. Pagrindiniai parazito taikiniai yra monocitai ir periferinės bei centrinės nervų sistemos neuronai. Infekuotų ląstelių citoplazmoje amastigotos proliferuoja ir besidaugindamos virsta tripomastigotomis. Plyšus ląstelei jos išsilaisvina, užkrečia naujus aplinkinius audinius ir plinta toliau hematogeniniu keliu. Matyti audinių mononuklearinė infiltracija,sukelianti širdies ir žarnyno autonominių ganglijų (plexus Auerbachi) griuvimą, difuzinę fibrozę,sutrikdantijųinervaciją.Pažeistiorganairandėja,pažeidžiamamotorika.Vystosi organų hipertrofija(ypačširdiesraumens),žarnynodilatacija,sukeliantistemplėsir storosios žarnos padidėjimą (megaesophagus ir megacolon).
Klinika. Inkubacijos periodas yra 5–14 dienų nuo blakės sukandžiojimų ir 30–40 dienų nuo infekuoto kraujo transfuzijos. Amerikinė tripanosomiazė gali simptomais nepasireikšti, taip pat gali būti ūminė arba lėtinė. Pirminio pažeidimo vietoje – odoje arba gleivinėse – per kelias dienas nuo įkandimo oda parausta arba susidaro kietas paraudimas, vadinamas šagoma. Dažniausiai parazitų patenka per akies gleivinę, todėl prasideda konjunktyvitas. Būdingas periorbitalinis pabrinkimas, vienpusis konjunktyvitas. Būna dakriocistitas ir padidėja regioniniai limfmazgiai (patognominis Romano simptomas). Ligonį ūminėje simptominėje ligos stadijoje vargina karščiavimas, padidėja limfmazgiai, kepenys bei blužnis. Odoje matyti migruojančių bėrimų, čiuopiami skausmingi poodiniai mazgeliai, vadinami hematogeninėmis šagomomis, sutinsta veidas ir galūnės. Ūmine liga dažniausiai serga vaikai. Eiga paprastai nesunki, sergama keletą savaičių, mėnesių, o įvykus tripanosomų diseminacijai liga tampa lėtinė.
Lėtinė amerikinė tripanosomozė dažniausiai simptomų nesukelia, tęsiasi gana ilgai, 10–30 proc. infekuotų asmenų nebūna ūminės ligos simptomų. Šiems ligoniams atsiranda širdies arba skrandžio bei žarnyno pažeidimų. Širdies pažeidimai – širdies išsiplėtimas arba širdies raumens hipertrofija,laidumosutrikimai.Ligaiprogresuojantišsivysto gyvybei grėsmingos aritmijos ir širdies nepakankamumas, dėl to staigi mirtis ištinka iki 30–40 proc. ligonių. Skrandžio bei žarnyno pažeidimai – dažniausiai stemplės ir storosios žarnos padidėjimo požymiai. Centrinės nervų sistemos pažeidimai – susiformavusios cistos ir meningoencefalito simptomai. Negydant 3–10 proc. vaikų, jaunesnių negu 3 metai, miršta nuo ūminio miokardito ar meningoencefalito. Mirštama nuo pilnos širdies blokados arba smegenų pažeidimo.
Įgimtai amerikinei tripanosomozei būdinga hepatosplenomegalija, miokarditas, hepatitas, sepsinė būklė, bet daugiau kaip pusei naujagimių nebūna simptomų.
Ūminė infekcija arba lėtinės ligos reaktyvacija dažniausiai pasitaiko nusilpusio imuniteto, transplantacijas patyrusiems ligoniams bei ŽIV užsikrėtusiems ligoniams.

Diagnostika. Diagnozuojama suradus tripomastigotų kraujo tepinėliuose, dažytuose Giemsos būdu. Koncentruotame nesukrešėjusiame kraujyje galima surasti sukėlėjų ankstyvose ligos stadijose. Ligai progresuojant, tripanosomų kraujyje lieka mažai ir jas surasti tampa sunku. Amastigotų randama limfmazgių, kepenų, blužnies ar kaulų čiulpų biopsinėje medžiagoje. Kraujo kultūra ar laboratorinių gyvūnų užkrėtimas gali būti naudojami esant mažai parazitemijai. Serologiniai tyrimo metodai naudojami diagnozei patvirtinti endeminėse vietovėse. Galimos klaidingai teigiamos reakcijos su sifilio,maliarijos,leišmaniozėsbeikitomisparazitinėmisinfekcijomis.PGRnaudojama parazitams aptikti kraujo srovėje, bet šie tyrimo metodai retai naudojami praktikinėse laboratorijose. Kraujo serumai dažniausiais siunčiami į ligų kontrolės centro laboratoriją, kur parazitemijos stadijoje atliekami netiesioginės IFR ir KF (komplemento fiksacijos)testai.
Gydymas. Ūminė amerikinė tripanosomozė gydoma Nifurtimox po 8–10 mg/kg per parą po valgio paros dozę suvartojant per 4 kartus. Gydymo trukmė – 120 dienų. Dozė didinama po 2 mg/kg kas 2 sav. iki 15 mg/kg per parą. 11–16 metų paaugliams – po 12,5–15 mg/kg per parą po valgio paros dozę suvartojant per 4 kartus, iš viso 90 dienų. Vertinant parazitologiniu aspektu išgyja 70–95 proc. ligonių, bet vertinant klinikiniu aspektu išgyjama rečiau. Net 40–70 proc. šį vaistą vartojančių ligonių būna nepageidaujamų reiškinių – dezorientacija, traukuliai, parestezija, polineuritas, taip pat pykinimas, vėmimas, pilvo spazmai. Alternatyvūs vaistai – benznidazolis po 5 mg/kg per parą, paros dozę suvartojant per 4 kartus, iš viso 60 dienų, alopurinolis po 600–900 mg per parą, iš viso 60 dienų.
Jei liga lėtinė, antiparazitinis gydymas neskiriamas. Ligoniams taikomas palaikomasis gydymas, daugumai implantuojamas širdies stimuliatorius.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Endeminėse vietovėse svarbios blakių ir jų lizdų naikinimo priemonės, namai su specialiomis konstrukcijomis, apsaugančiomis nuo blakių. Kartais blakių židiniuose naudojamas dichlorodifeniltrichloretanas (DDT). Kraujo donorų patikrinimas padeda išvengti infekcijų po transfuzijų ir transplantacijų.

Afrikinė tripanosomozė, arba miego liga (West African sleeping sickness, East African sleeping sickness)
Etiologija. Afrikoje dvi rūšys tripanosomų yra patogeniškos žmogui: T. brucei gambiense (T. b. gambiense) ir T. brucei rhodesiense (T. b. rhodesiense). Jų gyvybinį ciklą sudaro epimastigotos ir tripomastigotos stadijos. Perduodamos per musės cėcė įkandimus. Infekcinė stadija: tripomastigota turi laisvą žiuželį ir pilnai supančią membraną.
Epidemiologija. Endeminė daugelyje tropinės Afrikos šalių paplitusi parazitinė liga. T. b. gambiense infekcijos šaltinis yra tik žmogus. Laukiniai gyvūnai, ypač galagai ir antilopės, bei naminiai gyvūnai yra pagrindinis T. b. rhodesiense infekcijos rezervuaras, todėl ši parazitozė yra antropozoonozė. Sukėlėjus perneša Glossina rūšies musės (musė cėcė), kurios užsikrečia siurbdamos sergančių žmonių ir gyvūnų kraują. Patekę iš musės cėcė seilių į įkandimo žaizdelę, parazitai kraujo, limfos keliu pasklinda ir dauginasi binarinio ir išilginio dalijimosi būdu. Parazitas musės organizme dauginasi apie 12–30 dienų, priklausomai nuo temperatūros ir aplinkos faktorių. Kartą užsikrėtusi musė cėcė išlieka infekuota visą savo gyvenimą (iki 3 mėn.), bet kitai musių kartai infekcijos jos neperduoda. Endeminėse vietose sezono metu iki 5 proc. musių yra infekuotos tripomastigotomis.
Žmonės gali sirgti ir įgimta bei po transfuzijos išsivystančia tripanosomoze.
Vakarų Afrikos T. b. gambiense sukelta infekcija paplitusi tropinėje Centrinėje ir Vakarų Afrikoje (Atlanto vandenyno pakrantė) ir susijusi su musės cėcė įkandimais, būdingos lėtinės ligos. Rytų Afrikos T. b. rhodesiense sukelta tripanosomozė aptinkama Rytų Afrikoje, ypač vietovėse, kur auginama raguočių ir veisiasi musės cėcė. Šie gyvūnai yra pagrindinis infekcijos rezervuaras. Minėta parazitozė sunkiau kontroliuojama, sukėlėjas virulentiškesnis negu T. b. gambiense infekcijos. Neretos mišrios etiologijos ligos formos.
Vakarų Afrikos tripanosomoze dažniausiai serga kaimo gyventojai, sergama mėnesiais ir net metus. Rytų Afrikos tripanosomozė trunka iki 9 mėnesių ir pasitaiko arti gyvulių susitelkimo vietų, turistų lankomuose žaidimų parkuose.
Apie 50 milijonų žmonių Afrikoje kyla grėsmė sirgti tripanosomoze ir iki 20 000 ligos atvejų registruojama kasmet. Kadangi tik Afrikoje galimas natūralus T. brucei ciklas, kitose šalyse registruojami ligos atvejai yra įvežti iš šios šalies.
Imlumas yra visuotinis. Yra pasitaikęs savaiminis pasveikimas po T. b. gambiende infekcijos be CNS pažeidimo.
Patogenezė ir patologija. Patekę per įkandimo žaizdelę parazitai plinta limfa ir krauju, patenka į smegenis ir sukelia meningoencefalito, letargijos simptomus. Cirkuliuojančio parazito kiekis priklauso nuo gama interferono ir Th1citokinųatsakožmogausorganizme.
Klinika. T. b. gambiense infekcijos inkubacijos periodas yra labai įvairus, besitęsiantis keletą mėnesių, net metų, o T. b. rhodosiense infekcijai būdingas įprastinis 3 dienų – 3 sav. inkubacijos laikotarpis.

Skiriamos trys ligos stadijos: pradinė su būdingu odos šankeriu musės įkandimo vietoje; kraujo ir limfos diseminacijos, arba hemolimfinė, stadija bei invazijos į subarachnoidinį tarpą, arba meningoencefalito, stadija.
Odos šankeris trečdaliui ligonių pasireiškia paraudimu, tempimu bei išopėjimu ir išlieka apie tris savaites. Hemolimfineistadijaibūdingasperiodiniskarščiavimasirgausiparazitemija, ligonį vargina silpnumas, sąnarių skausmas, galvos skausmas, trumpalaikis juosmens bėrimas. Tarp karščiavimo periodų liga simptomų beveik nesukelia. Dažni miokardito požymiai, gelta (nes pažeidžiamos kepenys).
Meningoencefalito arba lėtinėje stadijoje ryškėja miego sutrikimai: nemiga naktį, vargina mieguistumas dieną, atsiranda inversinis miego ritmas. Dažni ekstrapiramidiniai ir cerebriniai reiškiniai. Progresuojantis išsekimas, mitybos nepakankamumas sutrikdo imunitetą, išprovokuoja antrines infekcijas.
T. b. gambiense sukelta liga labiau užsitęsusi, lėtinė, pažeidžiama CNS. Musės cėcė įkandimo vietoje susiformuoja sukietėjimas arba opa ir padidėja užpakaliniai kaklo limfmazgiai (patognominis Winterbottomo simptomas). Lėtinė ligos stadija progresuoja iki letargijos, traukulių, meningoencefalito, protinio atsilikimo, bendros dezorientacijos ir komos. Liga gali baigtis mirtimi, jei pažeidžiama CNS, susergama kitomis infekcijomis, maliarija, pneumonija.
T. b. rhodesiense sukelta liga yra sunkesnė, inkubacijos laikotarpis trumpas, o eiga per 9–12 mėn. greitai progresuoja. Negydomas ligonis dažnai per 3–6 mėnesius miršta. Limfadenopatijos požymiai nėra labai ryškūs, o CNS pažeidžiama labai anksti – prasideda letargija, anoreksija, sutrinka sąmonė. Lėtinė ligos stadija nedažna, nes T. b. rhodesiense infekcija dėl greito CNS pažeidimo, inkstų funkcijos sutrikimų bei miokardito dažnai baigiasi mirtimi.
Tripanosomozės nulemtas letalumas – iki 7 proc.
Diagnostika. Liga įtariama, remiantis epidemiologiniais ir pirminiais klinikiniais patognominiais duomenimis. Atlikus bendrus laboratorinius tyrimus, gali būti nustatyta anemija, leukocitozė su limfocitoze, hipergamaglobulinemija, hipoalbuminemija. Ligos stadija nustatoma atlikus juosmens punkciją ir ištyrus likvorą. Likvore radus tripanosomų, galima teigti, kad yra antroji ligos stadija. Būdingi likvoro pokyčiai: daugiau nei 5 ląstelės mm³ ir padidėjęs baltymo kiekis.
Diagnozė patvirtinama, radus sukėlėjų periferinio kraujo preparatuose, limfmazgių aspirato bei koncentruoto likvoro preparatuose, dažytuose Giemsos būdu. Preparatai turi būti nedelsiant fiksuojamiirdažomi,kolnesuiroparazitai.Serologiniųtyrimųdiagnostinė vertė ribota, nes labai gausu paviršinių antigenų.
Recidyvų metu parazitų kraujyje dažniausiai nerandama, todėl likvoro padidėjęs baltymo kiekis ir pleocitozė yra pagrindiniai diagnostikos kriterijai.
Gydymas. Abi afrikinės tripanosomozės formos gydomos panašiai, priklausomai nuo klinikinės stadijos. Eflornitinasslopinaparazitofermentoornitinodekarboksilazėsaktyvumą, efektyviai veikia ir ankstyvoje ir vėlyvoje ligos stadijose. Suramino efektas irgi panašus. Aprašyta daug nepageidaujamų reiškinių, kaip vėmimas, pilvo skausmas ir viduriavimas. Traukuliai pasitaiko iki 5 proc. gydomų ligonių. Nors ir gydoma, galimi recidyvai.
Vakarų Afrikos T. b. gambiense sukeltos infekcijos gydymas. Hemolimfinėjestadijojeskiriama pentamidino po 4 mg/kg per parą į raumenis 10 dienų. Alternatyvus vaistas: suraminas. Meningoencefalito stadijoje – melarsoprolio (trivalenčio arseno 3,6 proc. tirpalas) į veną po 2,2 mg/kg per parą 10 dienų. Alternatyva: eflornitinoįvenąpo100mg/kg kas 6 val. 14 dienų.
Rytų Afrikos T. b. rhodesiense sukeltos tripanosomozės gydymas. Hemolimfinėjestadijoje skiriama suramino į veną lėtai po 100 mg/kg (pradinė bandomoji dozė), paskui po 1 g 1, 3, 7, 14 ir 21 dieną.
Meningoencefalito stadijoje – melarsoprolio į veną po 2–3,6 mg/kg per parą 3 dienas. Kartoti po 7 dienų ir dar po 7 dienų po antrojo gydymo ciklo (iš viso 3 gydymo ciklai po 3 dienas). Taip pat skiriama prednizolono arba deksametazono.
Esant ligos recidyvui skiriamas kartotinis gydymo kursas.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Svarbu laiku išaiškinti sergančius asmenis ir tinkamai juos gydyti, kad sumažėtų pagrindinis infekcijos rezervuaras. Nespecifinėsapsaugospriemonės,kaipmusiųcėcėkontrolė,apsauginiųrūbų,impregnuotųtinklelių vartojimas, repelentai, padeda išvengti užsikrėtimo. Papildomos priemonės – sergančių gyvulių registravimas, kritusių gyvūnų utilizavimas.
Žmonės, keliaujantys į endemines vietoves, turi dėvėti apsauginius tinklelius, naudoti repelentus.