M. V. Bareišienė 

Tymai (Measles, Rubeola, Morbilu) – ūminė virusinė liga, pasireiškianti karščiavimu, bendra intoksikacija, enantema, makuliniu odos bėrimu, viršutinių kvėpavimo takų ir akių junginės uždegimu.
Tai viena labiausiai paplitusių ūminių kvėpavimo takų infekcijų. Nors ir esama efektyvių imunoprofilaktikospriemonių, tymai tebelieka globalinio masto sveikatos apsaugos problema.Etiologija. Sukėlėjas – tymų virusas Morbillivirus (Polinosa morbillarum), priklausantis Paramyxoviridae šeimai, Morbillivirus genčiai. Morfologiškai virusas panašus į kitus paramiksovirusus. Virionai yra sferinės formos, 100–250 ηm dydžio. Genomą sudaro viengrandė RNR. Viruso apvalkale yra 3 sluoksniai – baltyminė membrana, lipidinis sluoksnis ir išorinis, kurį sudaro smulkios glikoproteidinės išaugėlės. Tymų virusas neturi serovarų. Veikiant virusams susilieja ląstelių membranos ir susidaro gigantinės ląstelės. Virusai tarp ląstelių plinta tiesiogiai, išvengdami antikūnų poveikio. Audinių ląstelės lizuojamos. Tymų virusų smegenyse gali išlikti. Šie virusai hemolizuoja ir agliutinuoja beždžionių eritrocitus. Skirtingai nuo kitų paramiksovirusų, jie neagliutinuoja vištų, jūrų kiaulyčių, pelių eritrocitų. Patogeniškas beždžionėms. Tymų virusai kultivuojami žmonių ir beždžionių inkstų ląstelėse. Atenuoti tymų viruso štamai naudojami gyvoms tymų vakcinoms gaminti.
Tymų virusas greitai inaktyvinasi veikiant karščiui, ultravioletiniams spinduliams, dezinfekcinėms medžiagoms.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis – tik sergantis žmogus, kuris tymų virusų išskiria į aplinką su nosiaryklės sekreto lašeliais (plintančiais kelių metrų nuotoliu) nuo paskutinių 1–2 inkubacijos periodo dienų iki 4 dienų po išbėrimo. Užsikrečiama oro lašiniu būdu. Tymais nesirgę ir neskiepyti asmenys imlūs šiai ligai visą gyvenimą ir gali susirgti bet kurio amžiaus. Iki vakcinacijos įdiegimo į praktiką 95 proc. vaikų persirgdavo tymais iki 16 m. Plačiai įdiegus vakcinaciją, sergamumas tymais labai sumažėjo, bet pastaraisiais metais ryškėja sergamumo augimo tendencijos. Pirmų 6–8 mėn. vaikai tymais suserga labai retai, nes juos nuo ligos apsaugo transplacentiniu keliu patekę išliekantys motinos antikūnai nuo tymų (jei motina sirgusi tymais).
Siekiant visiškos apsaugos nuo tymų būtina paskiepyti 95–97 proc. vaikų iki 15 mėn., o tai sunku įgyvendinti net ir ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse. Pasitaiko tymų protrūkių ir tarp vakcinuotų asmenų (67–70 proc. visų protrūkių), iš kurių dauguma yra mokyklinio amžiaus vaikai, paaugliai, studentai, kareiviai ir kt. Tai paaiškinama imuniteto nusilpimu praėjus 10–15 m. nuo imunizacijos (per tiek laiko tik 36 proc. vakcinuotųjų išlieka apsauginiai antikūnų titrai). Persirgus tymais, lieka nuolatinis imunitetas.
Labai didelis sergamumas tymais registruojamas Afrikoje, vyrauja labai sunkios tymų formos.
Neturint imuniteto imlumas tymams yra apie 95 proc. Persirgus susidaro ilgalaikis visą gyvenimą trunkantis imunitetas.
Patogenezė ir patologija. Užkrato patekimo vartai – viršutinių kvėpavimo takų gleivinė. Tymų virusai dauginasi kvėpavimo takų epitelinėse ląstelėse, iš kur hematogeniniu keliu išnešiojami po visą organizmą, fiksuojasiretikuloendotelinės sistemos organuose, ten dauginasi ir kaupiasi. Keletą dienų iki bėrimo ir per pirmas dvi dienas nuo išbėrimo virusų galima išskirti iš kraujo, limfoidinio audinio ir kvėpavimo takų sekreto, taip pat iš akių junginės. Praėjus 4 dienoms nuo išbėrimo virusų galima aptikti šlapime.
Tymų virusų ryškus epiteliotropinis poveikis: pažeidžia odą, akių junginės, kvėpavimo takų ir burnos (Filatovo ir Kopliko enantema) gleivines. T limfocitams veikiant kapiliarų sienelės ląsteles, atsiranda odos ir gleivinės bėrimų. Veikiant virusams susilieja ląstelių membranos ir susidaro gigantinės ląstelės (gigantiniai retikuloendoteliocitai – Warthin‘o ir Finkeldey ląstelės), kurių prodrominėje ir ūminėje ligos stadijose randama skruostų, ryklės, trachėjos ir bronchų gleivinėse, taip pat hiperplaziniame limfoidiniame audinyje (limfmazgiuose, tonzilėse, blužnyje, užkrūčio liaukoje), kartais – ir šlapime.
Daugelyje leukocitų atsiranda suirusių chromosomų. Kvėpavimo takų epitelis gali nekrozuoti ir dėl to prisidėti antrinė bakterinė infekcija, be to, plaučiuose gali išsivystyti intersticinė pneumonija su gigantinių ląstelių infiltracija.
Kartais virusai, hematogeniniu keliu patekę į smegenis, gali sukelti specifinį tyminį encefalitą. Smegenų pokyčiai esti panašūs į kitų po virusinių ligų išsivystančių encefalitų: smegenyse smulkūs hemoraginiai židinėliai su demielinizacijos požymiais aplink venas. Tymų virusų smegenyse gali ir išlikti. Esama duomenų, kad tymų virusas gali sukelti lėtinę smegenų ligą ir degeneracinius centrinės nervų sistemos pokyčius – lėtinį encefalitą ar poūmį sklerozuojamąjį panencefalitą (praėjus daugeliui metų po ūminės tymų infekcijos).
Persirgus tymais, keletą mėnesių būdinga organizmo imunodepresija, anergija: neigiamos alerginės reakcijos į įvairius alergenus (tuberkuliną, toksoplazminą ir kt.), taip pat lėtinių ligų (tuberkuliozės, šigeliozės ir kt.) paūmėjimai. Aktuali tampa tymų problema ŽIV infekuotiems asmenims.
Klinika. Inkubacijos periodas – 9–11 dienų. Jei profilaktiniaistikslais(bendravusiemssu ligoniu asmenims) buvo suleista imunoglobulino, šis laikotarpis gali pailgėti iki 19–21 dienos, rečiau – ilgiau. Jau antroje inkubacijos periodo pusėje gali pasireikšti kai kurie pavieniai tymų simptomai (vaikams – svorio kritimas, vakarais subfebrilitetas, kosulys, nedidelė sloga, konjunktyvų paraudimas).
Pradinis (prodrominis, katarinis) periodas prasideda ūmiai, kūno temperatūra padidėja iki 38–39 ºC, atsiranda bendras silpnumas, mažėja apetitas. Stiprėja sloga, atsiranda šiurkštus, lojimą primenantis kosulys, būdinga tipiška ligonio išvaizda (paraudusios akys, patinę apatiniai vokai, ašarojimas), matyti enantema (smulkios raudonos dėmelės) ant minkštojo ir kietojo gomurio gleivinės. Antrą ligos dieną atsiranda skruostų gleivinėje tymams patognomoninių Filatovo ir Kopliko dėmelių (panašių į baltas manų kruopeles, apsuptas rausva juostele), kurios, atsiradus odos bėrimų (egzantemai), išnyksta.
Katarinis laikotarpis trunka 3–5 dienas, jam baigiantis (3–4 dieną) išnyksta karščiavimas.
Bėrimo (egzantemos) periodu vėl didėja kūno temperatūra (3–4 dienas – aukšta, normalėja 8–9 dienomis), stiprėja bendra intoksikacija ir kvėpavimo takų pažeidimo reiškiniai. Prasideda etapinis makulopapulinis odos bėrimas: pirmą dieną išberia už ausų, visą veidą, kaklą, antrą dieną – liemenį, rankas ir šlaunis, trečią dieną – blauzdas ir pėdas (veido bėrimai tuo metu jau nyksta). Gausiausiai išberiamas veidas, kaklas ir viršutinė liemens dalis. Bėrimas – nedidelės papulės (apie 2 mm), apsuptos netaisyklingos formos dėme (apie 10 mm skersmens). Bėrimo elementai dažnai tarpusavyje susilieja, bet tarp jų visuomet matyti sveikos odos plotelių. Kartais tymų egzantemos fone galima pastebėti mažų kraujosruvų (petechijų). Po 3–4 dienų bėrimo elementai blanksta, jų vietoje lieka rusvų dėmių – pigmentacija, oda pleiskanoja (veido ir liemens).
Šiam laikotarpiui būdingas ir konjunktyvitas, kartais pūlingas (rytais vokai sulipę). Gali padidėti periferiniai limfmazgiai (pakaušio, kaklo užpakaliniai, pažastų), kartais skausmingi palpuojant. Prisidėjus pneumonijai, atsiranda dusulys, auskultacinių pokyčių plaučiuose. Kartais ligoniai vemia, viduriuoja (dažniausiai prisidėjus kitiems patogeniniams agentams – kampilobakterijoms, lamblijoms, rotavirusams ir kt.).
Vidutiniškai bėrimo periodas trunka 6 dienas. Inkubacijos periodu galima kraujo leukocitozė, o nuo pradinio periodo – leukopenija, reliatyvi limfocitozė.
Mitiguoti tymai – tai lengvos formos tymai. Jais gali susirgti užsikrėtę asmenys, kuriems inkubaciniu ligos periodu buvo suleista imunoglobulino arba perpilta kraujo ar plazmos. Būdingas ilgesnis inkubacijos periodas (apie 21 d.), dažniausiai esti subfebrilus karščiavimas, nestiprūs kvėpavimo takų katariniai reiškiniai, nebūna Filatovo ir Kopliko dėmelių, odos bėrimų etapiškumo ir komplikacijų.
Tymai, esant imuninės sistemos nepakankamumui. ŽIV infekuoti ir onkologiniai ligoniai dažniausiai (80 proc. atvejų) serga labai sunkiomis tymų formomis. Onkologinių ligonių mirštamumas nuo tymų siekia 70 proc., ŽIV infekuotųjų – 40 proc. Iki užsikrėtimo ŽIV nuo tymų paskiepyti asmenys miršta rečiau. Nors tymų eiga buvo labai sunki, 30 proc. atvejų nebuvo egzantemos, 60 proc. – bėrimai buvo atipiniai. Dažnos sunkios komplikacijos (encefalitai, pneumonijos ir kt.).
Komplikacijos. Dažniausia tymų komplikacija – pneumonija, kuri gali būti virusinė-bakterinė. Tačiau imunosupresyvios būklės asmenims (50–60 proc. atvejų onkologiniams ligoniams, 60–80 proc. atvejų ŽIV infekuotiesiems) neretai išsivysto intersticinė tymų virusinė pneumonija, kuriai būdinga sunki eiga, dusulys, infiltraciniaiplaučių pokyčiai, skrepliuose randama daugiabranduolinių gigantinių ląstelių.
Konjunktyvitas – tymų požymis, bet kartais liga gali komplikuotis keratokonjunktyvitu, nuo kurio ligoniai gali apakti.
Sunkios tymų komplikacijos – encefalitas, meningoencefalitas – išsivysto 1 iš 1 000 tymų ligonių (imunosupresyvios būklės asmenims – 20 proc. atvejų). Encefalito požymiai dažniausiai išryškėja praėjus savaitei po egzantemos atsiradimo, kartais – ir vėliau (po 2–3 savaičių). Vėl atsiranda karščiavimas, stiprėja bendra intoksikacija, juntamas mieguistumas, gali sutrikti sąmonė, išnyksta pilvo refleksai,nustatomaanemija,nistagmas, veido nervo parezė, galūnių paralyžiai. Gali būti klausos ir regos nervų, nugaros smegenų pažeidimų.
Reta vėlyva tymų komplikacija – poūmis sklerozuojantis panencefalitas. Kitos retos komplikacijos – miokarditas, hepatitas, glomerulonefritas. Antrinė bakterinė pneumonija gali komplikuotis plaučių abscesu.
Tymai gali komplikuotis virusiniu bronchitu, bronchiolitu, laringitu (pseudokrupu), stomatitu, bakteriniu sinusitu, trombocitopenija (gali pasireikšti purpura ar kraujavimu iš virškinamojo trakto ar šlapimo takų).
Prognozė. Nekomplikuotų tymų prognozė gera. Nepalanki esant imuniteto nepakankamumui, išsivysčius sunkių komplikacijų.
Diagnostika. Ligos įkarščio periodu tymus diagnozuoti nesudėtinga įvertinus epidemiologinę anamnezę ir klinikinius pradinio (patognomoninė enantema) ir bėrimo periodų požymius. Sunkiausia diagnozuoti atipinius skiepytųjų (mitiguotus) tymus.
Laboratoriniai tyrimai atliekami retai, ypač ligonius gydant namuose, pasikliaujama tipiškais ligos požymiais. Tačiau neepideminiu periodu ligos etiologiją būtina verifikuoti.
Pradiniu periodu ir per pirmas 2 bėrimo periodo dienas skreplių, nosies gleivių ar šlapimo dažytuose tepinėliuose galima rasti gigantinių ląstelių, branduolio intarpų. Iš tos pačios tiriamosios medžiagos ląstelių kultūroje galima išauginti tymų virusų.
Tymų diagnostikai naudojami serologiniai tyrimai. Tymų viruso antigenus kvėpavimo takų epitelyje galima nustatyti IFR ir ELISA reakcijomis.
Antikūnų titro didėjimas nustatomas atliekant KSR, HASR ir kt. poriniuose serumuose. PGR metodu galima nustatyti virusų RNR (smegenų ląstelėse).
Dažniausiai klinikinėje praktikoje atliekamas serologinis tyrimas – specifinių IgM klasės antikūnų nustatymas ELISA metodu.
Tymai skirtini nuo raudonukės, enterovirusinės egzantemos, skarlatinos, infekcinės mononukleozės, infekcinės eritemos, alerginio bėrimo.
Gydymas. Tymais sergantys ligoniai gydomi namuose. Į ligoninę guldoma, jei ligos forma sunki, esama komplikacijų, epidemiologinių indikacijų (iš uždarų kolektyvų). Visą karščiavimo periodą ligoniai turi gulėti. Ligonis guldomas taip, kad šviesa nekristų į akis ir jų nevargintų. Patariama daug gerti šiltų skysčių. Maistas turi būti pilnavertis, karščiavimo metu – skystas ar pusiau skystas.
Etiotropinio gydymo nėra. Prisidėjus bakterinių komplikacijų, skiriama antibiotikų (iš pradžių empirinė terapija II–III kartos cefalosporinais su aminoglikozidais, nustačius sukėlėją – pagal jo jautrumą antibiotikams).
Patogenezinis gydymas. Karščiavimo laikotarpiu detoksikuojama skyrus gerti gausiai ir dažnai šiltų gėrimų (arbatų, sulčių, pieno ir kt.). Sunkiais atvejais ar išsivysčius komplikacijoms detoksikuojama lašinėmis kristaloidų infuzijomis. Atsiradus encefalito požymių, koreguojama smegenų hipertenzija (dehidracinė terapija).
Traiškanojančios akys plaunamos 2 proc. boro rūgšties tirpalu, burna skalaujama ramunėlių arbata, lūpos tepamos riebalais.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Įtarus (diagnozavus) tymus, būtina skubiai informuoti teritorijos visuomenės sveikatos priežiūros instituciją skubiu pranešimu. Tymų diagnozę būtina patvirtinti specifiniais metodais. SkuSkubiai informuoti (per 24 val.) svarbu, kad būtų anksti nustatyti tymų protrūkiai.Ligonis izoliuojamas keturioms dienoms nuo išbėrimo pradžios. Židinyje būtina išsiaiškinti, kurie asmenys kontaktavo, taip pat ar jie buvo skiepyti. Skiepytų ir bendravusių su tymais sergančiu ligoniu asmenų būklė 18 dienų stebima ir iš kolektyvo jie nepašalinami. Neskiepyti ir nesirgę tymais vaikai stebimi 18 dienų nuo kontakto ir neleidžiami į vaikų kolektyvą (nuo 7 iki 18 dienos nuo kontakto), o profilaktiškai gavę imunoglobulino vaikai – 21 dieną. Vaikų per pirmas 7 dienas nuo kontakto su ligoniu izoliuoti nereikia. Bendravę su tymais sergančiu ligoniu ir neskiepyti nuo tymų asmenys skubiai vakcinuojami. Gyva atenuota vakcina skiepijama ne vėliau kaip per 72 val. nuo kontakto pradžios. Jeigu vakcinos skirti negalima, rekomenduojama suleisti 0,25 ml/kg imunoglobulino. Siekiant visiškai apsaugoti nuo ligos, skiriama didesnė imunoglobulino dozė – 0,5 ml/kg, maksimaliai iki 15 ml per 72 val. nuo kontakto pradžios. Imunoglobulinas efektyvus, jeigu suleidžiamas per pirmąsias 6 dienas nuo kontakto pradžios imliems asmenims, asmenims, kurių tymų komplikacijų rizika didelė (vaikai iki 1 m., nėščiosios, nusilpusios imuninės sistemos asmenys), taip pat asmenims, kuriems vakcina kontraindikuotina. Protrūkių kontrolei imunoglobulinas nerekomenduotinas.
Pagrindinė tymų infekcijos valdymo ir profilaktikospriemonė – vakcina. Skiepijama gyva atenuota tymų vakcina. Monovalentinė vakcina vartojama retai. Dažniausiai vartojama kombinuota tymų, parotito ir raudonukės vakcina (MMR). Nuo tymų skiepijama antraisiais gyvenimo metais, nes paskiepijus anksčiau vakcina gali būti paveikta motinos per placentą perduotų antikūnų. Pagal Lietuvos vaikų planinių skiepijimų kalendorių (2008) nuo tymų vaikai skiepijami 15–16,5 mėn. ir 6–7 metų. Vakcina sukuria dirbtinį aktyvų imunitetą apie 95–98 proc. paskiepytų imlių asmenų. Apie 2–5 proc. paskiepytų vaikų imuniteto neįgyja. Kita vakcinos dozė sukelia apsauginį imunitetą 99 proc. Tymams valdyti būtina sukurti labai aukšto lygio kolektyvinį imunitetą (apie 98 proc.). Tai reiškia, kad imunizacijos apimtys turi būti labai didelės, praktiškai beveik 100 proc. Gyva vakcina negalima skiepyti nėščiųjų, esant imunosupresijai arba imunodeficitui,asmenų, alergiškų vakcinos komponentams, taip pat jei paskiepijus tymų vakcina anksčiau išsivystė sunki alerginė reakcija. Tymai yra pavojinga infekcija ŽIV infekuotiems asmenims. Todėl MMR vakcina rekomenduotina visiems asmenims, esant simptomų nesukeliančiai ŽIV infekcijai.