Urogenitalinė Chlamydia trachomatis infekcija

A. Vagoras
Urogenitalinė C. trachomatis infekcija (C. trachomatis genital infection) – tai išsivysčiusiose pasaulio šalyse labiausiai paplitusi bakterinė lytiškai plintanti infekcija, kuria sergant simptomų arba nepasireiškia, arba jų būna nedaug, be to, būdingos reprodukcinę sveikatą žalojančios komplikacijos, ypač moterims.
Istoriniai faktai. Tik po to, kai buvo identifikuotaN. gonorrhoeae infekcija ir buvo įvesta naujagimių konjunktyvito profilaktikasidabronitratu,tapoaišku,kadtieknaujagimių konjunktyvitas, tiek vyrų uretritas gali būti sukeltas ir ne gonokokų. Ląstelių intarpai pirmą kartą buvo pastebėti 1907 m. tepinėliuose iš orangutango junginės, kuris prieš tai buvo užkrėstas žmogaus trachomos klinikine medžiaga. Ląstelių intarpų taip pat buvo rasta naujagimio konjunktyvos mėginyje, jo motinos lyties takų tepinėlyje ir tėvo uretros tepinėlyje. Kadangi šio mikroorganizmo biologija labai specifiška,jo ryšys su kasdiene klinikine praktika tapo įmanomas tik aštuntame XX amžiaus dešimtmetyje, o tiksli ir prieinama diagnostika – devintame.
Etiologija. Chlamydia trachomatis – svarbus žmogaus patogenas, priklausantis genčiai Chlamydia. Šiai šeimai taip pat priklauso ir kita mediciniškai reikšminga Chlamydia pneumoniae (dažnas žmonių kvėpavimo takų patogenas, kuris gali būti susijęs su žmogaus vainikinių arterijų liga, pažeidžia tik žmogaus organizmą). Chlamydia trachomatis rūšis skirstoma į keturis biologinius variantus („biovarus“). Kiekvienam biovarui priklauso keletas skirtingų serologinių variantų: A, B, Ba, C serovarai, sukeliantys trachomą; D–K serovarai, sukeliantys uretritą, cervicitą, salpingitą, proktitą, epididimitą, konjunktyvitą ir naujagimių pneumoniją; L1, L2 ir L3 serovarai, taip pat pažeidžiantys lyties takus, tačiau sukeliantys kliniškai skirtingą ir nozologiškai atskirą lytiškai plintančią ligą lymphogranuloma venereum.
Epidemiologija. Infekciją perduoda užsikrėtęs žmogus sveikam lytinių santykių metu. Vertikaliai infekcija gali būti perduodama gimdymo metu iš užsikrėtusios motinos lyties takų naujagimiui. Buitinio infekcijos plitimo galimybė (per namų apyvokos daiktus) panaši į gonorėjos. Panašiai kaip sergant gonorėja, naujagimio organizme infekcija gali sukelti konjunktyvitą, pneumoniją. Inkubacijos periodas vyrams (iki uretrito išsivystymo) 3–30 dienų, dažniausiai apie 10–21. Kadangi apie 90 proc. infekcijos atvejų moters organizme simptomais nepasireiškia, inkubacinjos periodo trukmė nežinoma, tačiau nėra pagrindo manyti, kad ji galėtų būti kitokia. Kaip urogenitalinė C. trachomatis infekcija plinta iš moters organizmo į vyro, nėra išsamiai ištirta. Tyrimas, kurio tikslas buvo infekcijos perdavimo efektyvumo išaiškinimas, parodė, kad C.trachomatis buvo išauginta 42 proc. tiriamų vyrų, kurių partnerės sirgo chlamidiniu cervicitu. Beveik visose šalyse C. trachomatis infekcija labiausiai paplitusi tarp 20–24 metų vyrų ir 16–19 metų moterų, serga apie 5 proc. visų šios amžiaus grupės individų. C. trachomatis atvejų vis mažiau nustatoma, kuo asmenys vyresni. C. trachomatis Lietuvoje registruoti pradėta 1994 m., tačiau iki šiol reali situacija nežinoma, nes per mažai atliekama tyrimų (2008 m. užregistruoti 403 atvejai, o 2009 m. -326 atvejai). Atskirais tyrimais nustatyta, kad šios infekcijos paplitimas atskirose visuomenės grupėse iš esmės nesiskiria nuo kaimyninių šalių ir svyruoja nuo 5 iki 30 proc. Kaip ir kitų lytiškai plintančių infekcijų, sergamumas C. trachomatis yra susijęs su jaunu amžiumi, nebarjerinės kontracepcijos metodo pasirinkimu, jokio kontracepcijos metodo nenaudojimu, dažnu lytinių partnerių keitimu, keleto lytinių partnerių turėjimu vienu metu ir žemesne socialine-ekonomine padėtimi.
Patogenezė. Nėra tiksliai žinoma. Chlamidijos skiriasi nuo visų kitų bakterijų savo unikaliu viduląsteliniu vystymosi ciklu. Tai kaitaliojimasis dviejų specializuotų morfologinių formų, iš kurių viena prisitaikiusi gyventi ląstelės išorėje, o kita – ląstelės viduje. C. trachomatis – beveik išimtinai cilindrinio epitelio ląstelių parazitai. Kaip viduląsteliniai parazitai, jos pažeidžia šeimininko ląsteles savo augimo ciklo pabaigoje ir taip sukelia ląstelių nekrozę toje vietoje, kur jų būna. C. trachomatis sukelti sindromai ir klinikinės apraiškos atspindi kombinuotą ląstelių pažeidimo ir imuninio atsako poveikį nekrozei bei pačioms chlamidijoms. Humoralinis ir ląstelinis atsakas į chlamidijas labai stiprus ir kai kurie autoriai daro pagrįstą prielaidą, kad chlamidijų sukeltos komplikacijos savo esme yra padidėjusio jautrumo arba imunopatologinis procesas. Dėl jo vystosi kiaušintakių, pilvaplėvės ertmės, sąnarių ir kt. organų lėtiniai uždegimai, pasireiškiantys skausminiu sindromu ir kai kurių organų funkcijos praradimu.
Klinika. Esant vietinei (arba nekomplikuotai) C. trachomatis infekcijai, klinikinių apraiškų dažniausiai nebūna. Ši infekcija simptomų nesukelia atitinkamai 50 proc. ir 80 proc. užsikrėtusių vyrų ir moterų. Tais atvejais, kai klinika pasireiškia, ji labai panaši į N. gonorrhoeae infekcijos kliniką. Neatsitiktinai klinikinis bet kurio C. trachomatis sukelto uždegimo apibūdinimas yra lydimas žodžio „negonokokinis“ (negonokokinis uretritas, negonokokinis cervicitas ir panašiai). Taip nurodoma, kad pats uždegimas panašus į gonorėją, tačiau tiriant mėginius gonokokų neaptinkama. Abu šie mikroorganizmai pasirinktinai pažeidžia cilindrinį arba pereinamąjį šlapimkanalio epitelį ir išplinta į sėklidės prielipą; gimdos kaklelio kanalo ląsteles ir išplinta į endometriumą, kiaušintakius ir pilvaplėvę; tiesiosios žarnos epitelį; ryklės epitelį. Kaip ir N. gonorrhoeae, C. trachomatis sukelia subepitelinio sluoksnio uždegimą, epitelio išopėjimą ir randėjimą. Abu šie mikroorganizmai retai sukelia sisteminius pažeidimus. Lyginant šiuos mikroorganizmus tarpusavyje, galima pasakyti, kad C. trachomatis sukelti šviežios infekcijos pojūčiai esti menkesni, neprasideda taip staiga ir dažniau apibūdinami kaip švelnesni ar vos juntami, priešingai nei esant N. gonorrhoeae infekcijai. Rektalinė ir faringinė infekcija simptomais nepasireiškia. Infekcijai ilgai (mėnesiais ar metais) išliekant nepastebėtai ir vietiškai išplitus, o vėliau, ir esant specifiškam organizmo atsakui į ją, vystosi komplikacijos (dubens uždegiminė liga, nevaisingumas, negimdinis nėštumas, lėtinis dubens skausmas, sukeltas sąaugų, naujagimių konjunktyvitas ir pneumonija, epididimoorchitas, lytiškai įgytas reaktyvusis artritas), kurių klinika dažniausiai esti aiškesnė.
Vyrų uretritas. C. trachomatis yra negonokokinio heteroseksualių vyrų uretrito priežastis apie 35–50 proc. atvejų. Negonokokinio uretrito klinika nesiskiria pagal tai, ar C. trachomatis nustatoma, ar ne. Ji pasireiškia po 7–21 dienos inkubacijos periodo skausmu, atsirandančiu šlapinantis, ir vidutiniu kiekiu balsvų ar skaidrių išskyrų. Apžiūrint pacientą, matyti tik išskyrų. Jei C. trachomatis infekcija esti šlapimkanalyje, dažniau nei užsikrėtus N. gonorrhoeae infekcija, pacientas neturi jokių nusiskundimų, o sukelti uretrito simptomai yra švelnesni. Vis dėlto daugeliui vyrų, sergančių nesimptomine C. trachomatis šlapimkanalio infekcija, tepinėlyje pavyksta aptikti uretrito požymius (≥ 5 segmentuotų leukocitų regėjimo lauke, mikroskopu didinant 1 000 k.).
Vyrų C. trachomatis epididimoorchitas. C. trachomatis infekcija yra dažniausia jaunų, lytiškai aktyvių vyrų epididimito priežastis. Kliniškai epididimitas pasireiškia vienpusiu sėklidžių skausmingumu, patinimu ir karščiavimu. Neretai tokie vyrai nemini uretritui būdingų nusiskundimų, nors mikroskopiškai jiems aptinkamas uretritas.
Moterų endocervicitas. Nors absoliuti dauguma moterų, užsikrėtusių C. trachomatis infekcija, nejaučia jokių klinikinių simptomų, apžiūrint jas dėl kitų priežasčių (pvz., profilaktiniainėščiųjųpatikrinimai)maždaugtrečdaliuigalimaaptiktiuždegimopožymius. Dažniausiai tai mukopurulentinės išskyros iš gimdos kaklelio kanalo (maždaug trečdaliui užsikrėtusių moterų) ir cilindrinio epitelio paburkimas (21 spalv. pav.), trapumas (kraujavimas, vos tik palietus instrumentu, pvz., vatos tamponėliu), būdingas maždaug kas penktai užsikrėtusiai moteriai. Mikroskopuojant dažytą tepinėlį iš gimdos kaklelio kanalo (prieš imant medžiagą, reikia labai kruopščiai nuvalyti makšties išskyras), gleivėse dažniausiai aptinkama daug segmentuotų leukocitų (per 20 ar net per 30 segmentuotų leukocitų daugelyje regėjimo laukų, mikroskopu padidinus 1 000 k.). Gimdos kaklelio kanalo priekinėje dalyje esanti cilindrinių ląstelių ektopija (kaip fiziologinėbūdingajaunesnėmsmoterimsirišnykstantisulaukustrečiosarketvirtos dešimties) sudaro sąlygas dažniau užsikrėsti šia infekcija.
Moterų uretritas. Dažniausiai simptomų nebūna, aptinkamas dažytame tepinėlyje nustačius per 20 segmentuotų leukocitų daugelyje regėjimo laukų, mikroskopu didinat 1 000 k.). Tepinėlis iš uretros dažniausiai imamas moterims, kurioms apžiūros metu aptinkamas endocervicitas arba pastebima išskyrų iš šlaplės.
Moterų endometritas ir salpingitas, arba dubens uždegiminė liga (DUL). Žinoma, kad C. trachomatis infekcija (kaip ir kitos lytiškai plintančios ar makšties infekcijos), išplitusi į aukščiau esančius moters lyties takus, sukelia pastarųjų uždegimus (endometritą, salpingitą). Pacienčių nusiskundimai ir ligos požymiai retai kada aiškiai nurodo tik vieną kurį nors uždegimą ar abu kartu, todėl klinikinę šių organų uždegimų išraišką siūloma vadinti DUL. Daugelio šalių autoritetingų institucijų paruoštų rekomendacijų apie DUL diagnostiką galėtų būti apibūdinama kaip būdingų nusiskundimų, klinikinių požymių ir susijusių rizikos faktorių išaiškinimas. Be to, gydytojams patariama būti budriems ir dažnai įtarti DUL. Tiksli DUL diagnostika ir gydymas labiausiai priklauso nuo konkrečios ginekologinės situacijos, todėl, esant tokiems nusiskundimams kaip kraujavimas tarp menstruacijų arba po lytinių santykių, skausmas pilvo apačioje ir žinomiems rizikos veiksniams (jaunas amžius (iki 25 metų), naujas arba keli lytiniai partneriai per pastaruosius metus), pacientei privalu pasiūlyti pasitikrinti dėl LPI (C. trachomatis ir N. gonorrhoeae) ir kreiptis į ginekologą konsultacijos dėl galimos DUL. DUL gali praeiti savaime per kelias dienas, gali kartotis. Nediagnozavus DUL ir tinkamai jos negydžius rizikuojama sulaukti nepalankių sveikatai komplikacijų

Reiterio sindromas. Tiek Reiterio sindromas (uretritas, konjunktyvitas, artritas ir (ar) būdingi odos bei gleivinių bėrimai), tiek reaktyvusis tenosinovitas, be kitų Reiterio sindromo komponentų, yra dažnai susijęs su C. trachomatis infekcija. Kaip ir po enteritų (salmonelių, šigelių ar jersinijų) išsivystantys artritai ar artralgijos, sakroileitai ir spondilitai, Reiterio sindromu dažniau (iki 10 kartų) serga individai, turintys HLA-B27 haplotipą.
Diagnostika. Klinikinė šios infekcijos raiška niekuo nespecifiška,todėlesantnorsmenkiausiam įtarimui (bet kokie lyties takų uždegimo požymiai ar subjektyvūs paciento nusiskundimai) rekomenduojama tikrintis dėl šios infekcijos. Tačiau taip aptinkama tik mažoji užsikrėtusių asmenų dalis. Dauguma nejaučia jokių infekcijos buvimo organizme požymių ir todėl šios infekcijos diagnostika – labai įvairi. Ji priklauso nuo tiriamiems asmenims taikytinų epidemiologinių ir kitų charakteristikų (simptomų yra ar ne; moteris ar vyras, didelė ar maža infekcijos buvimo rizika, daug mėginių per dieną ar ne). Diagnostikai gali būti naudojami įvairūs mėginiai: 1) moterų – gydytojo tamponėliu imtas mėginys iš gimdos kaklelio kanalo arba iš uretros; gydytojo arba pacientės tamponėliu imtas mėginys iš makšties arba makšties prieangio; šlapimas; 2) vyrų – gydytojo tamponėliu imtas mėginys iš uretros; šlapimas. Mėginiams tirti gali būti naudojami įvairūs laboratoriniai metodai, turintys savų pranašumų ir trūkumų .

Gydymas. Nustačius C. trachomatis skiriamas gydymas. Jis sustabdo tolesnį infekcijos plitimą nuo užsikrėtusių asmenų sveikiems partneriams, nuo užsikrėtusios motinos jos vaisiui gimdymo metu, be to, partnerių gydymas apsaugo ir patį pacientą nuo pakartotinė infekcijos. Kadangi abi infekcijos dažnai būna vienu metu, toks gydymas rekomenduojamas ir tiems asmenims, kuriems nustatyta N. gonorrhoeae infekcija, o C. trachomatis infekcijos buvimas nepaneigtas. 7.3.3 lentelėje pateikti gydymo būdai efektyviai naikina infekciją ir dažniausiai susilpnina simptomus.
Azitromicino ir doksiciklino efektyvumas yra vienodas, tačiau azitromicino dozavimo paprastumas (vartojamas vieną kartą) gerokai sumažina gydymo schemos nesilaikymo tikimybę ir itin tinka jaunų individų nesimptominiams atvejams gydyti.
Ofloksacinoefektyvumaspanašusįdoksiciklino,onepageidaujamųpoveikiųbūnamažiau, tačiau jo kaina gerokai didesnė, todėl ofloksacinasestialternatyvusvaistas.
Eritromicino efektyvumas yra mažesnis nei azitromicino ar doksiciklino, be to, apie 20–25 proc. pacientų nebaigia viso kurso dėl dažnų nepageidaujamų poveikių (dažniausias – pykinimas).
Amoksicilino efektyvumas labai panašus į eritromicino, o nepageidaujami poveikiai sukeliami šiek tiek rečiau.
Partnerių gydymas ir profilaktika. Net ir esant neigiamiems tyrimų rezultatams dėl C. trachomatis, visiems sergančio individo lytiniams partneriams, turėjusiems santykių su užsikrėtusiu asmeniu per du pastaruosius mėnesius, skiriamas „apsauginis“ gydymas. Užsikrėtusius asmenis rekomenduojama ištirti ir dėl kitų lytiškai plintančių ligų. Pacientams rekomenduojama susilaikyti nuo lytinių santykių 7 dienas (kol gydoma). Pakartotinis tyrimas dėl infekcijos po gydymo įprastai nerekomenduojamas. Jis gali būti atliekamas, jei išlieka simptomai, taip pat dėl kitų priežasčių (paciento noru, po gydymo eritromicinu ir kt.). Pakartotinis tyrimas po 3–4 mėnesių rekomenduojamas jauniems pacientams, nes C. trachomatis dažnis jauno amžiaus pacientų grupėse po pirmiau minėto laikotarpio ypač didelis (dažniausiai dėl pakartotinės infekcijos).
Išaiškinti ligonio lytinius partnerius, tikrinti jų sveikatą ir apie infekcijos atvejį pranešti oficialiomssveikatosinstitucijomsyraprivalomasdaugelyješalių,tarpjųirLietuvoje.
Asmeninė profilaktika. Asmenims, užsikrėtusiems LPI, rekomenduojama saugesnė lytinė elgsena (vengti atsitiktinių lytinių santykių, lytinių santykių už pinigus, nuolat naudoti prezervatyvų, nesant galimybės keisti lytinę elgseną).
Bendroji profilaktika. Daugelyje Europos šalių atliekami kasmetiniai profilaktiniaipatikrinimai dėl C. trachomatis infekcijos kiekvienos jaunesnės nei 25 merginos, patekusios į bet kurią sveikatos priežiūros įstaigą. Lietuvoje tokių tikrinimų neatliekama.