Vidurių šiltinė

M. V. Bareišienė

Infekcinių ligų vadovas


Vidurių šiltinė (Typhus abdominalis, Typhoid fever, Enteric fever) yra ūminė sisteminė infekcinė liga, pasireiškianti karščiavimu, bendra intoksikacija, bakteriemija, blužnies padidėjimu, trumpalaikiu rozeoliniu bėrimu, savitais morfologiniais plonųjų žarnų limfinės sistemos pokyčiais.
Vidurių šiltinės sukėlėją atrado patologoanatomas K. Eberth 1880 m. Vėliau R. Koch mokinys G. Gaffky išskyrė gryną kultūrą ir ištyrė jos savybes.
Etiologija. Sukėlėjas – Salmonella typhi, aerobas, judri, sporų nesudaranti gramneigiama lazdelė, priklausanti Enterobacteriaceae šeimai, Salmonella genčiai, Salmonella enterica rūšiai.
Morfologiškai nesiskiria nuo kitų salmonelių. Gerai auga paprastose maitinamosiose terpėse ir biocheminėmis savybėmis – gliukozės skaidymu iki rūgščių bei dujų susidarymo – skiriasi nuo kitų salmonelių. Antigeninę S. typhi struktūrą sudaro 3 pagrindiniai antigenai: somatinis O (termostabilus, ląstelės sienelės liposacharidų dalis), K antigenas (Vi antigenas), esantis mikrokapsulėje, ir H antigenas, esantis žiuželiuose. Prieš šiuos antigenus ligonių kraujyje susidaro savitųjų antikūnų. S. typhi lazdelės sudėtyje yra polisacharidinės lipoidinės kilmės endotoksino, kuris, išsiskyręs iš lazdelės, jai žuvus, sukelia karščiavimą, intoksikaciją, leukopeniją, hipotenziją, vietinę plonųjų žarnų uždegiminę reakciją. S. typhi atspari fiziniamsircheminiamsaplinkosveiksniams: vandenyje ir dirvožemyje gali išsilaikyti iki 1–5 mėn., fekalijose iki 25 d., maisto produktuose – nuo kelių dienų iki kelių savaičių, o piene, daržovių mišrainėse, esant daugiau nei 18 °C, jos gali net daugintis. Neatspari aukštai temperatūrai, verdant – žūsta iš karto. Jautri šviesai ir išdžiūvimui, neatspari dezinfekuojančioms medžiagoms.
Epidemiologija. Vidurių šiltinės epidemiologiją vienas iš pirmųjų aprašė W. Budd 1873 m. Jis pagrindė šios ligos infekcinį pobūdį ir jos perdavimą su užterštu vandeniu dar iki ligos sukėlėjo atradimo.
Paplitimas. Vidurių šiltinės paplitimo arealas yra globalinis. Pasaulyje, PSO duomenimis, kasmet užregistruojama apie 16–17 milijonų ligos, iš jų – apie 600 000 mirties atvejų. Didžiausi rodikliai registruojami ekonomiškai neišsivysčiusiose šalyse (Afrikos, Azijos, Centrinės ir Pietų Amerikos šalyse). Kai kuriose neišsivysčiusiose Azijos ir Afrikos šalyse metinis sergamumas gali siekti 1 proc. Apie 70 proc. mirties atvejų nuo vidurių šiltinės tenka Azijos šalims. Netolygaus teritorinio pasiskirstymo priežastys yra socialinio-ekonominio pobūdžio. Labai svarbios sanitarinės-higieninės sąlygos, ypač aprūpinimas saugiu geriamuoju vandeniu.
Lietuvoje, kaip ir kitose Europos šalyse, didžiausias sergamumas vidurių šiltine buvo per Antrąjį pasaulinį karą. Šiuo laikotarpiu Europos šalyse sergamumas buvo išaugęs 2–4 kartus. Vėliau gerėjant socialinėms-ekonominėms sąlygoms sergamumas ėmė mažėti ir pastaruoju metu Lietuvoje užregistruojami tik pavieniai atvejai.
Vidurių šiltine dažniau ir sunkesnėmis formomis serga vaikai, paaugliai ir jauni suaugusieji. Didelio sergamumo šalyse mažiausias sergamumas yra vaikų iki 2 metų, didžiausias – mokyklinio amžiaus vaikų (5–19 m.), o mažas sergamumas esti suaugusiųjų asmenų, vyresnių kaip 35 metai. Vidutinio klimato šalyse dažniausiai sergamumas padidėja vasaros–rudens mėnesiais. Lietuvoje sezoninis sergamumo padidėjimas būna balandžio–liepos mėnesiais. Kai yra mažas sporadinis sergamumas, sezoniškumas yra neryškus.
Infekcijos šaltinis. Vidurių šiltinės infekcijos šaltinis yra žmogus: ligonis, sveikstantys žmonės ir kliniškai sveiki bakterijų nešiotojai. Užsikrėtęs žmogus tampa užkrečiamas nuo antros ligos savaitės ir šis pavojus, vystantis klinikai, vis didėja. Šiuo laikotarpiu beveik visiems ligoniams fekalijose nustatoma vidurių šiltinės bakterijų, 30–50 proc. – šlapime. Pasveikimas ne visuomet sutampa su organizmo apsivalymu nuo užkrato. Vidutiniškai 10–20 proc. rekonvalescentų po klinikinio pasveikimo išskiria užkrato su fekalijomis ir šlapimu, o 2–5 proc. tampa lėtiniais bakterijų nešiotojais.
Perdavimo būdai. Vidurių šiltinė, kaip žarnyno infekcija, perduodama fekaliniu-oraliniu būdu. Sukėlėjo iš infekuoto žmogaus organizmo išsiskiria su išmatomis ir šlapimu. Į kitą organizmą patenka su vandeniu, maistu ir per nešvarias rankas. Užkratas iš ligonio ar bakterijų nešiotojo organizmo išsiskiria dideliais kiekiais (1 g išmatų gali būti 45 x 106–100 000 x 106 bakterijų). Svarbiausi užkrato perdavimo veiksniai yra vanduo ir maistas, ypač pienas ir jo produktai. Aprašytos didelės vidurių šiltinės epidemijos, vykusios 1914 m. Barselonoje, 1926 m. Hanoveryje, 1941 m. Vilniuje ir kt.
Užkratas gali būti perduotas valgant žalių daržovių ir vaisių. Kai kuriose šalyse svarbūs užkrato perdavimo veiksniai yra vėžiagyviai. Vidurių šiltine galima užsikrėsti buitiniu kontaktiniu būdu per ligonio ar nešiotojo užkrėstus daiktus ir nešvarias rankas.
Imlumas vidurių šiltinei yra visuotinas. Jis yra didesnis asmenų, kurių skrandžio rūgštingumas yra sumažėjęs, taip pat ir ŽIV užsikrėtusių asmenų. Persirgus kliniškai pasireiškusia ar subklinikine infekcijos forma išsivysto specifinisimunitetas.Reinfekcijosatvejų reta.
Patogenezė. S. typhi patogeniška tik žmogui. Su maistu ir vandeniu vidurių šiltinės lazdelių patenka į skrandį – pirmąjį barjerą, galintį jas sunaikinti (jei nedidelė užkrato dozė ir pakankamas skrandžio rūgštingumas). Jei mikrobų patenka daug ar kartotinai, dalis jų skrandyje nežūsta ir, patekę į plonąją žarną, ten dauginasi. Padedant adhezinams vidurių šiltinės lazdelės prisitvirtina prie žarnų mikrogaurelių, prasiskverbia į plonosios žarnos gleivinės limfagysles ir per Pejerio plokšteles patenka į kraują. Ši pirminė bakteriemija išsivysto per 24–72 val. nuo užsikrėtimo ir retai diagnozuojama, nes šioje ankstyvoje ligos stadijoje dar nebūna klinikinių simptomų. Bakteriemija būna tranzitorinė ir greitai pasibaigia dėl sukėlėjų fagocitozės retikuloendotelinės sistemos ląstelėse. Tačiau dalis bakterijų nežūsta, krauju išnešiojamos po įvairius organus ir fiksuojasi retikuloendotelinėse ląstelėse. Ten pasidauginusios, bakterijos inkubacinio laikotarpio pabaigoje (po 7–23 d.) vėl patenka į kraują ir sukelia pakartotinę, išliekančią bakteriemiją, trunkančią nuo kelių dienų iki kelių savaičių ir sutampančią su pirmais vidurių šiltinės klinikiniais simptomais (kyla kūno temperatūra, atsiranda galvos ir raumenų skausmai, bradikardija). Išliekančios bakteriemijos metu vidurių šiltinės lazdelių kartotinai patenka į įvairius organus, tačiau abscesų juose nesusidaro.
Nuo 3-ios ligos savaitės iš kepenų, inkstų bei kitų liaukų išsiskyrusios bakterijos šalinamos iš organizmo su išmatomis, šlapimu, seilėmis, skrepliais, prakaitu, laktacijos periodu – su motinos pienu. Klinikiniai simptomai blėsta, ligoniai pradeda sveikti.
Persirgus vidurių šiltine, sukėlėjų gali išlikti (mėnesiais, metais) tulžies takuose, blužnyje, kaulų čiulpuose, makrofaguose. Dėl to liga gali paūmėti, pasveikus – recidyvuoti ar asmenys tampa bakterijų nešiotojais.
Sunkiai sergant vidurių šiltine, sutrinka periferinių kraujagyslių (arteriolių ir postkapiliarinių venulių sfinkterių) tonusas. Kraujas deponuojamas periferiniame apytakos rate, jo skystoji dalis pereina į tarpląstelinius tarpus. Iš pradžių vystosi santykinė, vėliau – absoliuti hipovolemija su sumažėjusiu veninio kraujo pritekėjimu į širdį. Didėja hipoksija, metabolinė acidozė, sutrinka vandens ir elektrolitų balansas. Endotoksemijai užsitęsus, aktyvinasi kalikreino sistema, dėl to galimas infekcinis-toksinis šokas, hemodinamikos sutrikimai, funkciniai ir morfologiniai vidaus organų pokyčiai, homeostazės sutrikimai.
Nuo pat infekcinio proceso pradžios vystosi organizmo imuninis atsakas. Jau 4–5 ligos dieną kraujyje galima aptikti savitųjų IgM klasės antikūnų, kurių didžiausi titrai būna 2–3 ligos savaitę (vyrauja IgM klasės O antikūnai). Tuo pat metu susidaro IgG klasės antikūnų, kurių titras toliau didėja, o IgM klasės antikūnų – mažėja.
Patologija. Ciklinė vidurių šiltinės eiga pasireiškia 5-iais patologinių pokyčių plonojoje (kartais ir storojoje) žarnoje periodais. Pirmuoju periodu (1-ą ligos savaitę) sustiprėja plonosios žarnos limfiniųfolikulųhiperplazija,padidėjamezenteriniaiirretroperitoniniai limfmazgiai ir blužnis. Antruoju periodu (2-ą savaitę) įvyksta Pejerio plokštelių ir solitarinių folikulų nekrozė. Trečiuoju periodu (3-ią savaitę) nekrozinės masės atsiskiria ir formuojasi opos (išilginės, skirtingai nuo tuberkuliozinių, kurios yra skersinės-cirkuliarinės). Ketvirtuoju periodu (3–4-ą savaitę) opos išsivalo, pradeda gyti, epitelizuojasi. Penktuoju periodu (5–6-ą savaitę) opos užgyja.
Klinika. Ligos inkubacijos laikotarpis trunka 7–23 dienas (vidutiniškai apie 2 savaites), tai priklauso nuo patekusių sukėlėjų kiekio, virulentiškumo, skrandžio barjero, organizmo reaktyvumo ir kt. Kai į organizmą patenka daug mikrobų (maisto kilmės epidemijų metu), inkubacijos laikotarpis būna trumpas (apie savaitę), o ligos forma sunkesnė negu vandens kilmės epidemijų metu.
Būdingi šie ligos periodai: a) pradinis; b) įkarščio; c) pagrindinių klinikinių požymių mažėjimo; d) sveikimo.
Paprastai liga prasideda lėtai, kartais pradžią sunku tiksliai nurodyti. Pirmieji ligos požymiai – bendras silpnumas, greitas nuovargis, pablogėjęs apetitas, galvos skausmas, kartais – nestiprus šaltkrėtis. Šie reiškiniai kasdien stiprėja, kūno temperatūra pamažu didėja, po 4–5 dienų ji pasiekia maksimumą (39–40 °C). Didėja ir bendra intoksikacija, stiprėja galvos skausmas ir adinamija, sumažėja ar visai išnyksta apetitas, sutrinka miegas (mieguistumas dieną, nemiga naktį). Atsiranda meteorizmas, užkietėja viduriai, rečiau viduriuojama 1–3 kartus per parą.
Tiriant ligonius objektyviai pradiniu vidurių šiltinės periodu vyrauja bendros intoksikacijos reiškiniai be akivaizdžių organinių pokyčių. Ligoniai abejingi, nejudrūs, dažniausiai guli užsimerkę, į klausimus atsakinėja nenoriai, pavieniais žodžiais. Oda sausa, karšta, veidas pablyškęs, kiek paraudę skruostai, liežuvis su baltu apnašu, raudonais kraštais ir galu, jo šonuose – dantų atspaudai, kartais matyti paraudę žiočių lankai. Pilvas nedaug išsipūtęs, neskausmingas, perkutuojant aklosios žarnos projekcijoje girdimas sutrumpėjęs perkusinis garsas (Padalko simptomas), palpuojant – stiprus aklosios žarnos gurguliavimas ir padidėjęs jautrumas. Nuo 3–5 dienos užčiuopiama padidėjusi blužnis, o savaitės pabaigoje – padidėjusios kepenys. Periferiniai limfmazgiai nepadidėję. Būdinga santykinė bradikardija, kai kuriems ligoniams būna pulso dikrotija. Širdies tonai paduslėja, sumažėja kraujospūdis.
Neretai plaučiuose galima išklausyti sausų karkalų, kurie esti išsivysčius specifiniamvidurių šiltinės bronchitui. Pneumonija šiuo periodu labai reta.
Nuo antros ligos savaitės (7–8-os dienos) prasideda vidurių šiltinės įkarščio periodas. Antrą ligos savaitę dar labiau išryškėja ankstesni ligos simptomai ir atsiranda naujų. Ligonius vargina galvos skausmas ir nemiga, sutrinka sąmonė (infekcinė-toksinė encefalopatija), kartais, ypač naktimis, ligoniai kliedi (delyras). Vystosi tifinė būklė (status typhosus), išryškėja būdinga vidurių šiltinei klinika: kūno temperatūra visą laiką didelė (stadium acme, s. fastigii), veidas išblyškęs, bruožai paaštrėję, lūpos sausos, suskilusios, liežuvis raudonas, sausas, suskirdęs arba su storu pilku ar pilkšvai rusvu apnašu, šonuose dantų atspaudai (lingua fulliginosa). Pilvas dar labiau išsipūtęs, palpuojamos dar labiau padidėjusios kepenys ir blužnis, aklosios žarnos srityje palpuojant jaučiamas gurguliavimas. Vidurių užkietėjimas kartais pasikeičia į enteritinį viduriavimą iki 2–4 kartų per parą (išmatos primena žirnių sriubą). Sumažėja ligonio svoris.
Ligonių odoje dažniausiai 8–10-ą dieną susidaro rozeolių (1 spalv. pav). Rozeolės – odos limfagyslių uždegiminiai alerginiai židiniai, kuriuose esti susikaupę vidurių šiltinės bakterijų. Tai labai svarbus vidurių šiltinės klinikinės diagnozės požymis. Bėrimo elementų būna nedaug: kelios ar keliolika segtuko galvutės dydžio (2–4 mm), rausvų, truputėlį iškilusių virš odos paviršiaus rozeolių (roseola abdominalis elevata). Dažniausiai jos esti ant pilvo, krūtinės šonų ir nugaros odos. Patempus odą ar paspaudus objektiniu stikleliu, rozeolės išnyksta, liečiant pirštu jaučiamas jų iškilimas virš odos. Rozeolės būna nuo kelių valandų iki 3–4 dienų, jų vietoje pasilieka vos matoma pigmentacija. Per visą karščiavimo periodą vienoms rozeolėms išnykus, gali susidaryti kitų, kartais pavienių rozeolių pasirodo ir sunormalėjus temperatūrai. Labai sunkiais ligos atvejais galimi hemoraginio pobūdžio bėrimo elementai (blogas prognozinis požymis).
Tęsiasi santykinė bradikardija ir pulso dikrotija, dar labiau sumažėja kraujospūdis, širdies tonai duslėja. Maždaug 1/3 ligonių vystosi miokardo distrofija,kartais–specifinisinfekcinis-toksinismiokarditas.Šiuoperioduesantbronchituigaliišsivystytipneumonija, kurią gali sukelti vidurių šiltinės bakterijos ar suaktyvėjusi antrinė, dažniausiai kokinė, mikroflora.
Trečiąją ligos savaitę vis dar karščiuojama, ligonio būklė dar labiau pasunkėja. Neretai viduriuojama žirnių sriubą primenančiomis išmatomis. Nuo karščiavimo, intoksikacijos ir badavimo ligonis išsenka, dar labiau paaštrėja veido bruožai (facies abdominalis), blyškumas, susikaupus karotino, pagelsta delnų ir pėdų oda (Filipovičiaus simptomas). Pilvo, nugaros ir krūtinės srityje gali atsirasti naujų rozeolių. Pilvas išsipūtęs, atsiradus skausmui ir pilvaplėvės dirginimo reiškinių, galima įtarti žarnos perforaciją. Galimas gausus kraujavimas iš žarnos.
Ketvirtąją ligos savaitę prasideda vidurių šiltinės klinikinių požymių mažėjimo periodas: kūno temperatūra svyruodama (rytais sumažėdama, vakarais vėl padidėdama) kasdien remituojančiai (amfiboliškai)mažėja(s. decrementi) ir savaitės pabaigoje sunormalėja, silpnėja ir visai išnyksta intoksikacija, praeina tifinėbūklė.Praskaidrėjasąmonė, atsiranda apetitas, nusivalo liežuvis, sunormalėja viduriai. Dėl didelio prakaitavimo po pilvo odos epidermiu atsiranda smulkių prakaito lašelių (miliaria crystallina). Sumažėja kepenų ir blužnies apimtys.
Sumažėjus karščiavimui penktąją ligos savaitę, prasideda vidurių šiltinės sveikimo periodas, besitęsiantis 2–3 savaites (priklauso nuo ligos sunkumo). Šiuo periodu ligoniai pradeda atsigauti, stiprėja, mažėja silpnumas, didėja kūno svoris, atsistato sutrikusios organizmo funkcijos. Tačiau šiuo periodu kartais liga recidyvuoja ar išsivysto vėlyvųjų komplikacijų.
Vidurių šiltinės eiga ir sunkumas priklauso nuo ligonio amžiaus, individualių savybių, imunologinės būklės ir gydymo pobūdžio. Pradėjus plačiai vartoti antibiotikų, padažnėjo lengvų formų, ūminės ligos pradžios atvejų, kraujyje maždaug pusei segančiųjų nustatoma normocitozė, yra eozinifilų,neigiamosserologinėsreakcijos.
Retais atvejais išsivysto atipinės vidurių šiltinės formos: abortinė ir subklinikinė.

Komplikacijos. Iki antibiotikų eros ilgalaikis karščiavimas, sergant vidurių šiltine, sukeldavo sunkią asteniją, išsekimą ir mitybos sutrikimus. Nuo kraujavimo iš žarnyno ir žarnų prakiurimo (perforacijos) – grėsmingiausių komplikacijų – mirdavo 12–32 proc. ligonių. Efektyvi antibiotikų terapija sumažino vidurių šiltinės komplikacijų (pneumonijos, miokardito, meningoencefalito ir kt.) skaičių iki 2 proc. Pavojingiausių komplikacijų (kraujavimas iš žarnų, žarnų prakiurimas) dažnis, nepaisant vartojamų antibiotikų, mažai pakito.
Į žarnyno spindį gali kraujuoti, kai, išopėjus Pejerio plokštelėms ir solitariniams folikulams, pažeidžiamos kraujagyslių sienelės. Maždaug 20 proc. ligonių būna slaptas kapiliarinis mikrokraujavimas. Pirmas svarbus kraujavimo požymis – staigus kraujospūdžio arba kūno temperatūros sumažėjimas. Būdingas kūno temperatūros ir pulso kreivės susikirtimas (temperatūra mažėja, pulsas padažnėja, sunkiai apčiuopiamas). Išmatos būna juodos (melena), gausiai kraujuojant – su vyšnių spalvos krešuliais (apvirškintas kraujas).
Patologiniam žarnyno limfoidinio audinio procesui išplitus į žarnos sienelės raumeninį ir serozinį sluoksnius, žarna gali prakiurti (perforacija), dažniausiai 3–ią ligos savaitę, retai – anksčiau (11–13 ligos dieną). Žarnų prakiurimą sukelia stiprus meteorizmas, ypač kartu su kosuliu, nesilaikymas lovos režimo, taip pat ir didelis kūno masės deficitas.Pirmiejibūdingiausiklinikiniaiperforacijossimptomai–stipruspilvo,ypačdešinės apatinės dalies, skausmas (durklo simptomas), vėmimas, baimės jausmas. Greitai vystosi šokas, išryškėja klinikiniai vietinio ar išplitusio peritonito požymiai. Kraujyje nustatoma neutrofilinėleukocitozė,padidėjęsENG.Būtinasskubuschirurginis gydymas, efektyviausias, jei operuojama per pirmas 6 val. po perforacijos.
Jei žarnos perforacija įvyksta karščiuojant ir esant intoksikacijai, subjektyvūs jos simptomai gali būti silpni, todėl gydytojui būtina atkreipti dėmesį net ir į nežymų pilvo skausmą.
Infekcinis-toksinis šokas – reta ir labai sunki vidurių šiltinės komplikacija, išsivystanti ligos įkarščio periodu (2–3-ią savaitę). Infekcinis-toksinis šokas paskatina didelės baktericidinių antibiotikų dozės, nesant pakankamos detoksikuojančios terapijos. Ligonio būklė staiga blogėja, stiprėja vangumas iki prostracijos. Kūno temperatūra staiga sumažėja iki normalios ar subfebrilios. Oda dar labiau pablykšta, įgyja pilką atspalvį, būdinga akrocianozė, „įkritusios“ akys, stipri tachikardija, silpnas, siūlinis pulsas. Sumažėja arterinis kraujospūdis (iš pradžių labiau diastolinis). Sumažėja diurezė, net iki anurijos. Kadangi sergant sunkios formos vidurių šiltine ir taip esti arterinė hipotenzija ir tachikardija, diagnozuoti Infekcinį-toksinį šoką pagal širdies pokyčius sunku. Šiuos pokyčius būtina vertinti dinamiškai ir kompleksiškai kartu su kitais požymiais.
Kitos komplikacijos. Vidurių šiltinės bakterijų gali būti bet kuriame organe ir ten sukelti uždegiminius pokyčius: serozinį ir net pūlininį meningitą ar meningoencefalitą (meningotyphus), pneumoniją (pneumotyphus), pielonefritą, pielitą, periostitą, chondritą, artritą. Tifinėsbūklėsmetugaliišsivystytisunkusgilusistromboflebitas.Retai išsivysto vėlyvosios komplikacijos: periferinis neuritas, kurtumas ar klausos susilpnėjimas, alopecija. Esant gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės deficitui,gali išsivystyti hemolizinė anemija. Sveikstant gali pasireikšti laikina poinfekcinė psichozė.
Reta vidurių šiltinės komplikacija – gelta.
Blogai slaugomiems ligoniams vėlesnėse ligos stadijose formuojasi pragulos, furunkuliozė, abscesai injekcijų vietose, flegmonos, pūlingas parotitas, osteomielitas ir kt.
Recidyvai (ligos atkryčiai). Kartais sveikimo periodu, praėjus kelioms dienoms ar savaitėms (dažniausiai 2 savaitėms) nuo kūno temperatūros sunormalėjimo, vėl išryškėja ligos pradinei stadijai būdingi simptomai. Tai ligos recidyvas (atkrytis), pasireiškiantis neužsikrėtus kartotinai. Recidyvai būna lengvesni ir trumpesni negu pagrindinė liga, retai išsivysto tifinė būklė, ne visada būna rozeolių, nors kartais ligos eiga gali būti sunki, su komplikacijomis (kraujavimu iš žarnų).
Ligos recidyvai išsivysto maždaug 10 proc. ligonių, dažniausiai – vienas, rečiau – du ir daugiau. Jų metu kraujo pasėliai būna teigiami.
Lėtinis bakterijų nešiojimas. Kad ir kokio sunkumo būtų persirgta vidurių šiltinė, maždaug 3–5 proc. persirgusių asmenų tampa simptomų nejuntančiais lėtiniais bakterijų nešiotojais (bakterijų išskiriama ilgiau kaip 3 mėnesius) daugeliui metų ar net visam gyvenimui.
Diagnostika. Ligos pradžioje vidurių šiltinę sunku diagnozuoti. Svarbu kuo anksčiau (iki 5-os ligos dienos) ją įtarti, kad galima būtų laiku pradėti gydyti ir imtis priemonių nuo epidemijos. Būtina įvertinti epidemiologinę anamnezę, atkreipti dėmesį į be aiškios priežasties lėtai prasidėjusį karščiavimą, vis stiprėjantį galvos skausmą, intoksikaciją, miego sutrikimą, žarnų reiškinius, būdingus liežuvio pokyčius, santykinę bradikardiją ir leukopeniją su santykine limfocitoze, aneozinofilija.
Laboratoriniai tyrimai. Vidurių šiltinės karščiavimo periodu būdingas požymis – pokyčiai kraujo tyrime: leukopenija (3,0–4,0 109/l), nors per pirmas 2–3 dienas gali būti ir saikinga leukocitozė. Jei staiga leukocitų skaičius padidėja iki 10 109/l ar daugiau, galima įtarti žarnų perforaciją, kraujavimą iš žarnų ar pūlingas komplikacijas, nors šių komplikacijų gali būti ir nepadaugėjus leukocitų.
Svarbiausias ir patikimiausias vidurių šiltinės diagnostikos metodas – bakteriologinis kraujo tyrimas (kraujo pasėlis) arba hemokultūra. Tai ankstyvos diagnostikos metodas, nes teigiami rezultatai 70–90 proc. ligonių gaunami jau per pirmąsias ligos dienas. Bakteriemija sergant vidurių šiltine tęsiasi ilgai – visą karščiavimo laiką, tad kraujo pasėliai teigiami dar gali būti ir trečią ligos savaitę (30–40 proc. ligonių), taip pat ir ligai recidyvavus. Pastarųjų metų tyrimais įrodyta, kad kaulų čiulpų pasėliuose galima aptikti vidurių šiltinės bakterijų esant neigiamiems kraujo bakteriologiniams tyrimams, ypač juos atlikus jau po pradėtos antibiotikų terapijos.
Kadangi per ligos laikotarpį bakteriemijos intensyvumas kinta, rekomenduojama kraujo pasėliui pirmą ligos savaitę imti 10 ml, antrą – 15 ml, trečią ir vėliau – 20 ml kraujo. Kraujas sėjamas į skystas maitinamąsias terpes, turinčias tulžies (kraujo ir terpės santykis turėtų būti 1 : 10). Vėlesniu ligos periodu (nuo 10–14 d.) ligos sukėlėjus galima išauginti iš išmatų, šlapimo, pūlių, motinos pieno.
Karščiavimo ir sveikimo periodu, įtarus bakterijų nešiojimą, ieškoma sukėlėjų tulžies pasėliuose.
Serologinei diagnostikai atliekama Vidalio reakcija su O ir H antigenais (antrą ligos savaitę, po 5–6 d., tyrimas kartojamas). Didelis ir didėjantis O agliutininų titras (> 1 : 160) rodo ūminę ligą, didelis H agliutininų titras (> 1 : 160) rodo vėlyvą ligos fazę ir būklę po skiepijimo, didelis Vi agliutininų titras būdingas salmonelių nešiotojams.
Pastaruoju metu pradėti taikyti nauji, jautrūs, tinkantys ankstyvai diagnostikai imunologiniai tyrimo metodai, nustatantys specifinius IgM klasės antikūnus O ir H antigenams (ELISA); radioimuninė analizė, koagliutinacijos, O agregathemagliutinacijos reakcijos.
Diferencinė diagnostika. Daugelio infekcinių ligų klinika panaši į vidurių šiltinės. Pirmąją ligos savaitę vidurių šiltinę reikia skirti nuo ūminių kvėpavimo takų infekcijų ir pneumonijų. Šioms ligoms būdinga ryški kvėpavimo takų hiperemija ir katariniai reiškiniai (rinitas, faringitas, laringitas), nėra meteorizmo ir mezadenito požymių, trumpiau tęsiasi ir silpnesni karščiavimo ir intoksikacijos simptomai.
Vidurių šiltinė skirtina nuo leptospirozės, sepsio, trichineliozės, pseudotuberkuliozės, bruceliozės, dėmėtosios šiltinės, tuberkuliozės.
Gydymas. Asmenys, sergantys vidurių šiltine, guldomi į atskiras infekcinio stacionaro palatas.
Režimas. Per visą ligos įkarščio periodą ir iki 10-os normalios kūno temperatūros dienos būtina ramybė ir lovos režimas, burnos ir odos higiena, stomatito ir pragulų profilaktika.Ligoniaiturivengtistaigių judesių, nesistanginti tuštindamiesi, nekelti didelio svorio.
Dieta. Skiriama tausojanti dieta (Ptm, Sk↓), ribojant mechaninius ir cheminius virškinimo trakto dirgiklius, maistą, sukeliantį puvimo ir rūgimo procesus žarnyne. Svarbu, kad ligoniai per parą išgertų ne mažiau 2,0–2,5 l skysčių. Karščiuojantys ligoniai maitinami pertrintu maistu. Rekomenduojama skysta košė, sultinys su pertrinta mėsa, mėsos maltinukai, omletas, bulvių tyrė ir kt. Paros norma – 2 500–3 000 kcal. Nustojus karščiuoti, nuo 5–7 d. iki išrašymo iš stacionaro pereinama prie įprastos dietos (P1). Pasveikus 2–3 mėn. negalima persivalgyti ir vartoti alkoholinių gėrimų.
Etiotropinis gydymas skiriamas visiems ligoniams. Geriausia būtų iš karto parinkti tokį antibiotiką, kuriam būtų jautrūs toje vietovėje cirkuliuojantys S. typhi štamai.
Šiuo metu sergant vidurių šiltine dažniausiai skiriama fluorchinolonų grupės vaistų: duodama gerti ciprofloksacinopo500–750 mg 2 kartus per parą arba ofloksacinopo300 mg 2 kartus, arba norfloksacinopo400mg2kartusperparą. Galima švirkšti į veną ciprinolio po 200–400 mg kas 12 valandų.
Vietoje fluorchinolonų galima vartoti vieną iš šių preparatų: trečiosios kartos cefalosporinų–ceftriaksono(švirkščiama į veną po 1,0 g kas 12 val.); trimetoprimo / sulfametoksazolio (biseptolio) gerti po 160 mg TMP / 800 mg SMX 2 kartus per parą arba švirkšti į veną 5 mg TMP ir 25 mg SMX/kg kūno masės kas 6 val.; amoksicilino gerti po 500 mg–1,0 g 3–4 kartus per parą arba švirkšti į veną ar į raumenis po 1,0–2,0 g kas 8 val. per parą; ampicilino gerti po 500 mg–1,0 g 4 kartus per parą. Jei ligonis alergiškas šiems antibiotikams ar jais gydant per 4–5 dienas ligonio būklė nepagerėja, galima skirti, jei nėra kontraindikacijų, chloramfenikolio (levomicetino) po 2,0–3,0 g per parą gerti ar į veną (kurso dozė ne daugiau kaip 30,0–40,0 g), tačiau dėl hematotoksinio poveikio šio vaisto skiriama retai.
Etiotropinės terapijos kurso trukmė – visas karščiavimo periodas ir dar ne mažiau kaip 3 dienas (iki 10-ies) sunormalėjus kūno temperatūrai, tačiau iš viso ne mažiau kaip 14 dienų.
Be etiotropinio, skiriamas ir patogenezinis gydymas: organizmo intoksikaciją mažinantys, homeostazę koreguojantys, organizmo atsparumą keliantys ir reparacinius procesus stimuliuojantys vaistai. Svarbu mažinti hipoksinius procesus, koreguoti vandens ir elektrolitų balansą. Lengvais ligos atvejais detoksikacijai skiriama gerti 2,5–3,0 l skysčių per parą, vidutinio sunkumo – lašinės gliukozės ir druskų tirpalų infuzijos iki 1,5–2,0 l per parą; sunkiais atvejais infuzinio skysčio kiekis apskaičiuojamas pagal paros skysčių balansą, įvertinus ir perspiracijos būdu netektų skysčių kiekį.
Jeigu ligos forma sunki, nors ir skiriamas gydymas, intoksikacija intensyvėja, pirmą ligos savaitę prieš suleidžiant antibiotikų iš pradžių švirkščiama deksametazono 3 mg/kg, vėliau – 1 mg/kg kas 6 val. Taip pat galima skirti gerti prednizolono 30–60 mg per parą (5–7 d.). Taikoma ir hiperbarinė oksigenacija (5–8 seansai).
Kai kraujuoja iš nosies ar žarnos, būtina ramybė, šaltis (ant nosies ar pilvo) ir kraujavimą stabdančios priemonės. Per pirmas 12 valandų ligoniui neduodama valgyti (tik gerti skysčių – iki 600 ml), paskui – želė, kisieliaus, minkštą kiaušinį, sviesto. Palaipsniui dieta plečiama ir po 4–5 d. pereinama prie dietos (Ptm, Sk↓), skiriamos ligoniams, sergantiems vidurių šiltine be komplikacijų. Jei kraujavimas didelis ir kartojasi, nedideliais kiekiais (100–150 ml) perpilama kraujo, plazmos, trombocitų masės. Jei konservatyvus gydymas neefektyvus, ligonis operuojamas.
Perforavus žarnai, ligonį būtina skubiai operuoti.
Išsivysčius pūlingoms komplikacijoms (pūlinys, flegmona,osteomielitasirkt.),ligoniai gydomi chirurgiškai ir antibiotikais, pneumonija – antibiotikais, veikiančiais ne tik salmoneles, bet ir kitus sukėlėjus (pneumokokus, stafilokokusirkt.).
Pagrindiniai infekcinio-toksinio šoko gydymo principai – hemodinamikos stabilizacija, mikrocirkuliacijos normalizacija, metabolizmo sutrikimų korekcija, inkstų nepakankamumo ir elektrolitų balanso atstatymas.
Lėtinių vidurių šiltinės bakterijų nešiotojų gydymas – iki šiol neišspręsta problema. Skiriamas ampicilinas (gerti ar į raumenis po 2,0 g 3 kartus per dieną) su probenicidu 3 savaites. Kartu gydomos, jeigu yra, tulžies pūslės ligos. Jei yra konkrementų, atliekama cholecistektomija. Gydymo efektas dažniausiai būna laikinas, praėjus kuriam laikui, asmuo vėl gali tapti bakterijų nešiotoju.
Prognozė. Letalumas nuo vidurių šiltinės siekia 0,1–0,3 proc. Nepalanki prognozė priklauso nuo ligos sunkumo ir komplikacijų (ypač žarnų perforacijos).
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Lietuvoje vidurių šiltinės išaiškintų atvejų registracija yra privaloma. Todėl įtarus vidurių šiltinę ar patvirtinus jos diagnozę turi būti perduotas skubus pranešimas į teritorijos visuomenės sveikatos centrą. Išaiškintus ligonius būtina guldyti į ligoninę. Išrašomi kliniškai pasveikę ligoniai, kuriems rekomenduojama atlikti bakteriologinius fekalijų tyrimus. Bakteriologiniai fekalijų tyrimai atliekami ne anksčiau kaip po 48 val. pabaigus antibakterinį gydymą ir ne anksčiau kaip po 1 mėn. nuo ligos pradžios. Iš viso atliekama ne mažiau kaip 3 bakteriologiniai tyrimai, darant ne mažiau kaip 24 val. intervalą. Jeigu gaunamas bent vienas teigiamas rezultatas, tyrimus rekomenduotina kartoti kas 1 mėn. 12 mėnesių nuo ligos pradžios, kol iš eilės gaunami trys neigiami tyrimų rezultatai. Šiuo laikotarpiu asmenims, dirbantiems su maistu ir kurių darbas susijęs su vaikų ir ligonių slauga ir priežiūra, neleisti dirbti. Jei po 1 metų stebėjimo klinikinėje medžiagoje nustatoma, kad auga S. typhi, asmens sveikatos priežiūros specialistas pasirašytinai supažindina tokį asmenį apie ilgalaikį sukėlėjo nešiojimą. Teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje šis asmuo įrašomas į lėtinių bakterijų nešiotojų sąrašą ir jam taikomi darbų ir veiklos sričių ribojimai. Lėtiniai bakterijų nešiotojai negali dirbti maisto produktų gamybos, realizacijos, visuomeninio maitinimo, vaikų mokymo, auklėjimo įstaigose, teikti asmens sveikatos priežiūros paslaugų. Lėtiniams bakterijų nešiotojams profesiniai apribojimai atšaukiami, jeigu iš eilės gaunami 3–6 neigiami bakteriologiniai fekalijų ir šlapimo rezultatai, atliekant tyrimus kas mėnesį.
Išsiaiškinus, kad ligonis serga jau antrą savaitę, t. y. kai jis yra užkrečiamas, ir jį paguldžius į ligoninę, jo bute rekomenduojama atlikti dezinfekciją.
Išaiškinami su ligoniu bendravę asmenys. Jiems atliekami serologiniai (Vi antikūnams nustatyti) ir bakteriologiniai (fekalijų) tyrimai. Asmenys, kontaktavę su ligoniu ir dirbantys maisto gamyboje, vaikų įstaigose ir pan., turi būti nušalinti nuo darbo, kol nebus gauti du fekalijų ir šlapimo mėginių, paimtų kas 24 val., neigiami tyrimų rezultatai. Kontaktavę asmenys 21 dieną turi būti stebimi, du kartus per dieną rekomenduojama matuoti kūno temperatūrą.
Svarbiausios profilaktikospriemonės yra geriamojo vandens apsauga ir gyventojų aprūpinimas saugiu geriamuoju vandeniu, vandentiekio vandens profilaktinė dezinfekcija, nutekamųjų vandenų valymas, kanalizacijos avarijų išvengimas, maisto gamybos, realizacijos ir visuomeninio maitinimo higienos-sanitarijos reikalavimų užtikrinimas, kokybės kontrolės procedūrų vykdymas, pieno pasterizacija, virinimas, bendros sanitarinės ir higieninės priemonės, rankų higiena, visuomenės mokymas. Ypač svarbu ligonių, rekonvalescentų ir bakterijų nešiotojų mokymas asmeninės higienos reikalavimų, pabrėžiant rankų plovimo svarbą po defekacijos ir prieš maisto gamybą.
Specifinė profilaktikarekomenduojamarizikosgrupėms. Vakcinacija skirtina asmenims, dirbantiems klinikinės mikrobiologijos laboratorijose, keliaujantiems į didelio endemiškumo šalis, mokyklinio amžiaus vaikams ir jauniems suaugusiems, kontaktuojantiems buityje su vidurių šiltinės nešiotojais ir kt. Šiuo metu skiepyti naudojamos 3 rūšių vakcinos: inaktyvinta korpuskulinė vidurių šiltinės vakcina, išvalyta Vi polisacharidinė vakcina ir atenuota gyva Ty21a vakcina. Pirminės vakcinacijos kursą inaktyvinta korpuskuline vidurių šiltinės vakcina sudaro 2 vakcinos dozės (po 0,5 ml), suleistos į poodį, darant 1 mėnesio intervalą. Vėliau kas 3 metai rekomenduojama revakcinacija. Vakcinacijos efektyvumas esti apie 51–67 proc. Tačiau ši vakcina palyginti dažnai sukelia karščiavimą ir kitas sistemines reakcijas (9–34 proc.), be to, ją gaminant, sunku užtikrinti tarptautinius kokybės ir saugumo standartus. PSO rekomenduoja šią vakciną pakeisti mažiau reaktogeniškomis ir efektyvesnėmis vakcinomis (Vi ir Ty21a). Vi polisacharidinę vakciną (Typhim Vi ®, Typherix ®) sudaro išvalytas Vi polisacharidas. Vakcina suleidžiama asmenims, vyresniems kaip 2 metai, vieną kartą į poodį arba raumenis. Apsauginis imunitetas išsivysto po 14–20 dienų. Kas treji metai rekomenduojama revakcinacija. Per os skiriama gyva atenuota vakcina (Vivotif ®) gaminama iš štamo Ty21a. Vakcinacijos kursą sudaro 3 vakcinos dozės (po 1 kapsulę kas 1 dieną). Vakcina skiriama vyresniems kaip 5 metų asmenims. Kas 3 metai rekomenduojama revakcinacija. Vi polisacharidinės ir Ty21a vakcinų efektyvumas sudaro daugiau kaip 55 proc., imunitetas trunka kelerius metus. Jos sukelia mažiau nepageidaujamų reakcijų. Nė viena iš šių vakcinų nesukelia imuniteto nuo paratifų. Vakcinos nuo vidurių šiltinės neužtikrina visiškos apsaugos nuo infekcijos, todėl ji nepakeičia higieninių apsaugos priemonių.